6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Vulvodinia_i_fizioterapia
.pdfФизиотерапия тазового дна для лечения вульводинии: руководство клинициста
8 февраля 2017
By Stephanie Prendergast
Источник: https://www.pelvicpainrehab.com/female-pelvic-pain/43..
Перевод с английского группы https://vk.com/vulvodynia
Недавно меня попросили написать статью о физиотерапии тазового дна для лечения вульводинии, которую затем опубликуют как инструмент в работе для гинекологов. Поскольку читатели нашего блога - комбинация клиницистов и людей с тазовой болью, я подумала, что выложу статью и здесь тоже. Предупреждаю: здесь 15 страниц и это превышает длину нормального поста! Приятного прочтения!
Введение новой терминологии
В 2003, Международное общество изучения вульвовагинальных заболеваний (ISSVD) определило вульводинию как “вульварный дискомфорт, наиболее часто описываемый как жгучая боль, возникающая при отсутствии имеющих к этому отношение видимых обнаружений или специфических, клинически идентифицируемых, неврологических расстройств”. Эта терминология служила тому, чтобы признать вульварную боль как реальное расстройство, но не смогла классифицировать симптом как ничто большее кроме идиопатической боли. В то время было мало известно о патофизиологических механизмах, которые вызывают вульводинию, и варианты лечения были ограничены. В течение последних десяти лет исследователи определили ряд причин вульводинии, как и связанные с этим заболеванием факторы/нарушения. Это привело к потребности в разработке новой системы классификации, чтобы направить врачей к лучшей диагностике и лечению. В прошлом году ISSVD, Международное общество изучения женского сексуального здоровья (ISSWSH) и Международное общество тазовой боли (IPPS) собрались вместе, чтобы пересмотреть доказательства и опубликовать Консенсусную терминологию и классификацию персистирующей вульварной боли и вульводинии 2015. Также принимали участие представители Американского колледжа акушерства и гинекологии, Американского общества кольпоскопии и цервикальной патологии и Международного общества вульводинии1.
Три сообщества пересмотрели доказательства и определили, что персистирующую вульварную боль, вызванную специфическим расстройством, можно категоризировать на семь разных групп, с вульводинией как четко отдельным подразделением вульварной боли, не вызванной специфическим расстройством. В дополнение к этому, было обнаружено восемь факторов/нарушений, которые связаны с вульводинией, хотя исследования пока не могут сказать наверняка, являются ли эти факторы причиной или следствием. Последний консенсус и заключение состояло в том, что “вульводиния - это не болезнь, а группа симптомов нескольких (иногда частично совпадающих) процессов болезней, которые наиболее эффективно можно лечить спектром вариантов лечения, подобранным индивидуально”. В то время как каждый случай вульводинии индивидуален, есть один общий компонент, который может приводить к значительной боли и ограничениям функционирования у этих женщин: мышцы тазового дна, на которых и фокусируется данная статья.
Картинка: Хроническая вульварная боль затрагивает приблизительно 8% женского населения США в возрасте до 40 лет.
Ruby H.N. Nguyen и др. 2014
Таблица 1. 2015 Консенсусная терминология и классификация персистирующей вульварной боли и вульводинии
______________________________________________________________________________
А. Вульварная боль, вызванная специфическим расстройством*
-Инфекционное (например, рецидивирующий кандидоз, герпес)
-Воспалительное (например, склерозирующий лихен, красный плоский лишай,
пузырчатые дерматозы (immunobullous disorders)
-Неопластическое (например, болезнь Пэджета, плоскоклеточная карцинома)
-Неврологическое (например, постгерпетическая невралгия, компрессия нерва или повреждение нерва, неврома)
-Травма (например, женское обрезание, акушерская)
-Ятрогенное (например, химиотерапия, радиация)
-Гормональная недостаточность (например, генитоуринарный менопаузальный синдром (вульвовагинальная атрофия), лактационная аменорея)
В. Вульводиния - вульварная боль как минимум трехмесячной продолжительности без четко определяемой причины, которая может иметь потенциально связанные с ней факторы. Ниже следуют описания:
-Локализированная (например, вестибулодиния, клитородиния) или генерализированная или смешанная (локализированная и генерализированная)
-Провоцируемая (например, при введении, контакте) или спонтанная или смешанная (провоцируемая и спонтанная)
-Начало симптомов (первичная или вторичная)
-Временной паттерн (прерывистая, стойкая, постоянная, немедленная, с задержкой)
______________________________________________________________________________
*У женщины может быть одновременно и специфическое расстройство (например, склерозирующий лихен), и вульводиния
Таблица 2. 2015 Консенсусная терминология и классификация персистирующей вульварной боли и вульводинии
______________________________________________________________________________
Приложение: потенциальные факторы, связанные с вульводинией*
-Коморбидности и другие болевые синдромы (например, болевой синдром мочевого пузыря, фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, темпоромандибулярный синдром)
-Генетика
-Гормональные факторы (например, индуцированная фармокология)
-Воспаление
-Опорно-двигательная система (гиперактивность тазовых мышц, миофасциальные, биомеханические)
-Неврологические механизмы - центральные и периферические (нейропролиферация)
-Психологические факторы (например, настроение, межличностное, копинг, роль, сексуальная функция)
-Структурные дефекты (например, опущение промежности)
______________________________________________________________________________
*Факторы даны в алфавитном порядке
Распространенность опорно-двигательных нарушений у женщин с вульводинией
Когда клиницисты думают о расстройствах тазового дна, часто им приходят на ум расстройства, связанные с низким тонусом: недержание мочи, проллапс органов таза, послеродовой период и менопауза. Решение часто предлагается такое: “делайте Кегеля”. За последние два десятилетия многочисленные, повторяющиеся исследования пришли к заключению, что мышцы в высоком тонусе или гипертонусе связаны с расстройствами тазовой боли и диспареунией, в том числе вульводинией2-5. В то время как думать в сторону гиперактивных мышц менее популярно, эти расстройства затрагивают близко 16% женщин. На данный момент 10 миллионов женщин живут с хронической тазовой болью. Reissing и др. сообщают, что 90% женщин с диагнозом провоцируемая вестибулодиния имеют дисфункцию тазового дна6. В 2015 Witzeman и др. провели proof of concept исследование, чтобы определить слизистую vs. мышечную чувствительность у женщин с провоцируемой вестибулодинией. Они пришли к выводу, что оценка только слизистой может не полностью отображать спектр клинической боли у женщин с провоцируемой вульводинией, что согласуется с успехом физиотерапии у данной группы пациенток7. Хотя для гинекологического осмотра включение скрининга мышц тазового дна, тканей и нервов не является рутинным, простой скрининг может быть полезным инструментом и будет описан в этой статье. Определение опорно-двигательной дисфункции позволит гинекологу определить, нуждается ли пациентка в физиотерапии тазового дна. Кроме того, в этой статье будут описаны составляющие физиотерапевтической оценки и рассмотрены доказательства для физиотерапевтического лечения.
Анатомия и физиология тазового дна
Мышцы тазового дна сгруппированы поверхностно или глубоко. Поверхностные мышцы, также известные как урогенитальная диафрагма, включают в себя луковично-губчатую мышцу (bulbospongiosus), седалищно-пещеристую мышцу (ischiocavernosus), поверхностную поперечную мышцу промежности (superficial transverse perineum), сфинктер мочеиспускательного канала и внешний сфинктер ануса.
Эти мышцы, показанные на рисунке 1: Поверхностные мышцы урогенитальной диафрагмы9, наиболее часто связаны с синдромами вульварной боли6. Глубокий слой состоит из группы мышц, поднимающей задниц проход и копчиковой мышцы. В функционировании мышц тазового дна также играют роль внутренняя запирательная мышца и грушевидная мышца. Иннервация тазового дна уникальна и никогда не находится полностью в расслабленном положении, что помогает нам поддерживать удержание мочи и кала, но также имеет определенные последствия в свете дисфункции и лечения.
Рисунок 1. Поверхностные мышцы урогенитальной диафрагмы из книги “Объяснение тазовой боли” by Prendergast and Rummer.
Clitoris - Клитор
Urethral Orfice - Уретральное отверстие Ischiocavernosus - Cедалищно-пещеристая мышца Vagina - Влагалище
Bulbospongiosus - Луковично-губчатая мышца Transverse perineum - Поперечная мышца промежности External Anal Sphincter - Внешний анальный сфинктер
Anus - Анус
Levator Ani Muscle - Мышца, поднимающая задний проход
-Lliococcygeus - повздошно-копчиковая мышца
-Pubococcygeus - Лобково-копчиковая мышца
-Puborectalis - Лобково-прямокишечная мышца
Gluteus Maximus - Большая ягодичная мышца Tip of Coccyx - Кончик копчика
Мышцы тазового дна иннервируются крестцовыми нервными корешками, половым нервом и нервом мышцы, поднимающей задний проход. Существуют разногласия в вопросе конкретной иннервации мышц тазового дна, существуют и естественные анатомические вариации. В интересах этой статьи, мы обсудим анатомию таким образом, чтобы это было клинически значимо. Половой нерв восходит из нервных корешков S2-4 и ответственен за ощущения в части вульвы и вестибулы, периферической части уретры и ректума, анальном сфинктере, промежности, вагинальной слизистой и мышц тазового дна. Это единственный в своем роде, смешанный нерв с автоматическими волокнами в дополнение к его сенсорным и моторным компонентам. Пудендальная невралгия может быть причиной
и/или следствием дисфункции тазового дна и вульводинии и должна быть рассмотрена для установки точного дифференцированного диагноза. Помимо этого, источниками половой боли могут быть ветви бедренного-полового (genitofemoral), повздошно-пахового (ilioinguinal), повздошно-подчервного (iliohypogastric) нервов и заднего кожного нерва бедра
(posterior femoral cutaneous). (Рисунок 2)
Рисунок 2. Распределение сенсоров периферических тазовых нервов by Diane Jacobs in Dermoneuromodulation.
Кожная иннервация тазового дна
Iliohypogastric L1 - Подвздошно-подчревный нерв L1
Ilioinguinal L1- Подвздошно-паховый нерв L1, Genitofemoral L2 - Бедренно-половой нерв L2 Pudendal S2,3,4 - Половой нерв S2,3,4
Perineal S1,2,3 (Br. of Posterior femoral cutaneous) - Промежностная S1,2,3 (Ветвь заднего кожного нерва бедра)
Coccygeal plexus S5Co1 - Копчиковое сплетение S5Co1 Medial cluneal S1,2,3 - Средний нерв ягодиц S1,2,3 Inferior cluneal S1,2,3 - Нижний ягодичный нерв S1,2,3 Superior cluneal L1,2,3 - Верхний ягодичный нерв L1,2,3
Мышцы тазового дна и их фасция отвечают за мочеиспускательную, дефекативную и сексуальную функции, а также за поддерживание тазовых внутренностей. Когда эти мышцы в гипертонике, симптомы получаются настолько же многочисленными, насколько их нормальные функции, и проявляются в разнообразии комбинаций. (Таблица 3)
Таблица 3. Распространенные симптомы гипертонуса мышц тазового дна
______________________________________________________________________________
•Резкие позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание, задержка перед началом мочеиспускания, боль во время мочеиспускания
•Запор, затрудненная и/или болезненная дефекация
•Диспареуния
•Боль при сидении
•Зуд, боль или жжение в области вульвы, промежности, ануса и/или клитора
•Аноргазмия или боль во время оргазма
•Непереносимость одежды и физических упражнений
______________________________________________________________________________
Мышцы тазового дна и нервы могут повредиться разными способами, первый шаг к пониманию того, как у пациентки развилась тазовая боль, это начать с его истории. В то время как мы знаем, что дисфункция тазового дна связана с вульводинией, патофизиологические процессы не полностью поняты. Подозревают, что в основе опорнодвигательной дисфункции может лежать несколько разных механизмов (Таблица 4).
Таблица 4. Возможные причины опорно-двигательной дисфункции тазового дна
______________________________________________________________________________
1.Повышенное мышечное напряжение как рефлекторный защитный ответ на боль разного происхождения (нейропатическая, инфекционная и т.д.)
2.Повышенное мышечное напряжение в целом (генетическая предрасположенность)
3.Волевое и/или подсознательное охранение тазового дна в ответ на стресс и/или боль
4.Биомеханическое происхождение (разрыв вертлужной губы (labral tear), дисфункция кресцово-повздошного сустава (sacroiliac joint), двигательная дискоординация, слишком интенсивное использование, травма повторяющегося напряжения, травма повторяющегося растяжения (RSI), хронический запор/напряжение/роды или травмы компрессии)
5.Висцерально-соматический рефлекс (гинекологическое заболевание, синдром раздраженного кишечника, вагинальные и урологические инфекции)
6.Воспаление периферических нервов
7.Гиперчувствительность/гиперактивность центральной нервной системы
История пациентки
Как упоминалось ранее, идентифицированы различные триггеры вульводинии. История пациентки - хороший способ определить факторы, которые способствуют развитию вульводинии. В таблице 4 перечислены основные категории вопросов, которые обычно используются во время физиотерапевтической оценки. Помимо простого опроса, физиотерапевтический осмотр также включает проверку нервной системы на гиперчувствительность или центральную сенсибилизацию. Все патопсихологические факторы, вне зависимости от того, являются ли они триггерами или последствиями вульводинии, должны быть приняты во внимание для того, чтобы разработать индивидуальную оценку состояния и составить успешный план лечения.
Таблица 4. Вопросы для обследования: общее
______________________________________________________________________________
1.Стиль жизни и момент появления симптомов: когда они начались и что, по вашему мнению, явилось их причиной? Что влияет на остроту их проявления? Была ли у вас боль с самого первого вагинального проникновений или же она возникла со временем? Где сосредоточена боль и есть ли боль в других частях тела?
2.Урология: Были ли у вас выявлены инфекции мочевых путей? Как часто вы опорожняетесь днем и ночью? Тяжело ли вам начать мочеиспускание? Бывает ли у вас боль до, во время или после мочеиспускания? Как долго вы имеете подобные симптомы? Случалось ли недержание мочи?
3.Гинекология: Были ли у вас выявлены вагинальные инфекции? Сколько бакпосевов вы сдали за прошедший год? Были ли у вас ЗППП или другие гинекологические заболевания? Беременности и роды? Хирургические вмешательства? Какая история и частота цикла? Как история приема оральных контрацептивов?
4.Желудочно-кишечный тракт: Испытываете ли вы боль в животе, вздутие живота, запор, геморрой, анальную боль или зуд?
5.Сексуальная жизнь: Вы испытываете боль во время полового акта или возбуждения? Поверхностно или глубоко? Бывает ли клиторальная боль? Вы можете получать оргазм? Вы испытываете генитальный отек во время стимуляции или кровотечения или зуд?
6.Тест на центральную сенсаблилзацию
7.Предыдущие хирургические вмешательства и медицинские записи
______________________________________________________________________________
Физиотерапевтическое обследование
Информация, собранная из истории болезни помогает выбрать направление физиотерапевтического обследования. Основной фокус данной статьи - мышцы тазового дня, и этот компонент может быть воспроизведен общим гинекологом. Помимо осмотра тазового дна, физиотерапевтическое обследование также включают другие соответствующие внешние статические и динамические компоненты для выявления конкретных нарушений. В таблице 5 перечислены общие компоненты внешнего физиотерапевтического обследования, а в следующем разделе более подробно описывается внутреннее обследование.
Таблица 5. Внешнее физиотерапевтическое обследование
Структуры мягких тканей:
-Оценка соединительной ткани брюшной полости, туловища, костного таза, ног
-Поиск миофасциальных триггерных точек и оценка гипертонуса мышц тазового пояса
-Нервное раздражение (динамическое тестирование подвздошно-пахового нерва, заднего кожного нерва бедра, бедренно-полового нерва, седалищного нерва)
Костные ткани:
-Крестцово-подвздошный сустав
-Тазобедренный сустав
-Поясничный отдел позвоночника
Оценка биомеханики и двигательного контроля
Опорно-двигательная система может сильно вилять на состояние вульвы через мышцы тазового дна, ткани и нервы. Ограничения соединительной ткани могут приводить к локальной и отраженной боли, уменьшению кровотока, развитию дисфункции мышц и гиперчувствительности тканей10. Миофасциальные триггерные точки также могут вызывать локальную и отраженную боль, проприоцептивную дисфункцию и центральную сенсибилизацию11. Роль и само существование миофасциальных триггерных точек в настоящее время обсуждается в медицинском сообществе, хотя многочисленные исследования показали, что они играют значительную роль в болевых синдромах. Раздражение нерва может быть обусловлено механической компрессией, включая соединительную ткань и дисфункцию мышц, это может быть причиной дисфункции тканей
имышц, и может самостоятельно вызывать боль в любом месте ее распределения. Нервы также могут быть сенсибилизированы повторными инфекциями или другими метаболическими процессами. Исследования также показывают корреляцию между дисфункцией крестцово-подвздошных суставов, разрывом связок и болью в области таза,
ипоэтому эти области также необходимо обследовать12. Следующим компонентом физиотерапии является осмотр кожи вульвы и трансвагинальное обследование, которое будет описано более подробно ниже.
Осмотр кожи и внутренний осмотр
1.Осмотр кожи
1.Окраска кожи вульвы, атрофические или дерматологические изменения, трещинки
1.Важно определить, нуждается ли пациентка в направлении к
вульвовагинальному дерматологу и дальнейшему клиническому обследованию или лечению как описано в других главах.
2.Мобильность капюшона клитора, размер клитора
1.Клитор должен быть размером с наконечник ватной палочки, капюшон
клитора должен легко двигаться, без боли, чтобы открывать доступ к органу. Уменьшение в размере головки клитора может означать гормональную недостаточность из-за использования оральных контрацептивов, суппрессивной гормональной терапии или менопаузы. Проблемы с мобильностью капюшона клитора могут возникать из-за дерматологических заболеваний, инфекций, проблем с соединительной тканью.
3. Движение промежности во время концентрических сокращений (сжатия) и маневра Вальсальвы (выдавливания)
1. Мышцы тазового дна нормальной длины должны укорачиваться при попытке сокращения и расслабляться или “отпускать” с одинаковой скоростью. Если мышцы не укорачиваются, это может говорить о том, что они уже находятся в укороченном положении из-за контрактуры или из-за того, что пациентке не достает двигательного контроля. Поврежденные мышцы показывают мало движения, они могут не расслабляться после сжатия или расслабляться медленно.
2. Если во время маневра Вальсальвы или движения выдавливания не происходит никакого движения, у пациентки может быть поврежден двигательный контроль тазового дна.
Редко встречается, что мышцы у первородящих женщин с болью в нормальном или “слишком длинном” положении, хотя такое может возникнуть и у женщин с хроническим запором, вагинальными родами и женщин в возрасте.
4.Осмотр вестибулы и тест ватной палочкой
1.Мы осматриваем вестибулу на предмет эритемы и целостности ткани. Тест
ватной палочкой осуществляется путем легкого касается вестибулы и документированием локализации и интенсивности уровней боли. Тест часто болезненный для пациенток и может сенсибилизировать их на остаток осмотра. Если вы заметите сильную красноту и если пациентки испытывают спонтанную, несправоцированную боль, может иметь смысл ограничить количество областей, которых касаться палочкой или вообще пропустить тест, потому что очевидно, что пациентки испытывают боль.
5.Тест на рефлексы: анальное мигание, клитор
2.Внутренний осмотр мышц тазового дна
1.Имейте в виду: Если вестибула эритемна и/или очень болезненна во время теста ватной палочкой, полезно быть осведомленным в этой области и избегать ненужного давления на эту область во время оценивания мышц и нервов тазового дна. Если уже было совершено наблюдение, что во время произвольного движения движения мало, и что вестибула эритемна и/или очень болезненна, очень вероятно, что нарушение тазового дна является составляющей боли пациентки и физиотерапевтическое оценивание оправдано. Поэтому, может быть благоразумно остановить осмотр на этом месте. Если вы верите, что пациентка способна перенести дальнейший осмотр, можно осуществить следующие шаги, чтобы собрать больше информации об опорно-двигательной системе.
2.Общие соображения относительно осмотра
1.Во время цифрового внутреннего осмотра используется один палец в
перчатке с лубрикантом. Количество используемого давления - достаточное чтобы
побелело ногтевое ложе при нажатии на стол. Ради гинекологического скрининга мышц тазового дна, экзаменующий ищет тонус и эластичность, одновременно спрашивая о чувствительности или боли в данный момент. Здоровые мышцы не болят во время пальпации. Повторяющаяся пальпация многочисленных пациенток позволит специалисту различать “напряженные” и “нормальные” одним прикосновением. В целом, “напряженные” мышцы часто болезненны и субъективные сообщения от пациентки могут помочь интерпретации того, что экзаменующий чувствует. Мы также смотрим на предмет двигательного контроля. Может ли пациентка сжать мышцы? Находятся ли они уже в сокращенном состоянии и нет возможности произвольно их расслабить? Способна ли пациентка сделать Вальсаву и перевести тазовое дно в удлиненное положение, если не может произвольно расслабить мышцы? Это все факторы, которые нужно держать в уме во время того как экзаменующий пальпирует разные мышцы тазового дна, перечисленные ниже. Возможно, что легче всего будет использовать указательный палец правой руки при осмотре мышц и нервов правой стороны таза пациентки и указательный палец левой руки при осмотре левой части таза.
3.Внутренняя пальпация тазового дна
1.Внутренняя запирательная мышца и симптом Тинеля для возбудимости
полового нерва
1. Внутренняя запирательная мышца (internal obturator muscle) является внешней вращательной мышцой бедра. Поэтому ее можно легко определить, если разместить палец во влагалище на глубину примерно после второй костяшки в позиции 3 или 9 на часах правой или левой стороны пациентки соответственно, используя вентральный аспект плоского пальца. Внешнюю руку можно поместить на внешнюю сторону колена пациентки, попросив пациентку слегка надавить на вашу руку. Когда она совершит движение таким образом, внутренняя запирательная мышца сожмется под вашим пальцем, подтверждая, что ваш палец находится на этой мышце. Эта мышца часто вызывает боль в седалищных бугорках и копчике, а также способствует генерализированному гипертонусу тазового дна. Важно, что половой нерв идет через канал Алкока, который частично состоит из апоневроза внутренней запирательной мышцы. Этот нерв можно проверить на возбудимость, осуществив симптом Тинеля. Это делается путем легкой пальпации нерва в канале. В норме это должно ощущаться как пальпация “смешной кости”, и если легкая пальпация вызывает острую, стреляющую, пронзающую боль или жжение, считается, что симптом Тинеля в этом месте позитивыный. Если этот тест позитивный, половой нерв может быть фактором в вестибулодинии или тазовой боли пациентки, см. Рисунок 3: Ветви полового нерва9.
Рисунок 3. Ветви полового нерва Объяснение by Prendergast and Rummer.
Dorsal Branch of Clitoris - Дорсальная ветвь клитора
Ischial spine - Седалищная ость
Pudendal Nerve - Половой нерв
Perineal Branch - Промежностная ветвь
Inferior Rectal Branch - Задняя ректальная ветвь
Урогенитальная диафрагма
Урогенитальная диафрагма состоит из луковично-губчатой (bulbospongiosus), седалищнопещеристой (ischiocavernosus) мышц и поверхностной поперечной мышцы промежности
(superficial transverse perineum). Reissing и др. обнаружили, что у пациенток с вестибулодинией6 тонус этого поверхностного слоя значительно повышен. Эти мышцы можно пальпировать, используя пинцетный захват, используя указательный палец внутри и большой палец той же руки снаружи, легко проходя вверх и вниз по длине луковичногубчатой, седалищно-пещеристой и поверхностной поперечной мышцы промежности (Рисунок 1). Эти мышцы можно активировать, если попросить пациентку кашлянуть или сделать короткое сокращение мышцами. Эти мышцы также участвуют в оргазме и часто являются болезненными и напряженными у женщин с болезненным оргазмом или отсутствием оргазма. Эти мышцы считают поврежденными, если они болезненны и/или не могут сокращаться или расслабляться.
Группа мышц, поднимающих задний проход (levator ani muscle)
Лобково-копчиковая мышца (pubococcygeus) может быть найдена примерно на глубине 2.5 см во влагалище между точками 7 и 11 на часах правой стороны пациентки и 1 и 5 с левой стороны. Лобково-кишечную мышцу (puborectalis) можно пальпировать, идя немного глубже и прямо вниз в сторону стола, она окружает ректум, на точке 6 часов. Седалищнопещеристую мышцу (ischiococcygeus) можно пальпировать, идя немного дальше во влагалище между точками 4 и 8 на часах. Общее состояние этих мышечных групп можно протестировать, попросив пациентку сжать мышцы или сделать упражнения кегеля.