6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Vulvodinia_i_fizioterapia

Мышцы считаются поврежденными, если пальпация болезненна, если они не могут сокращаться, или если мышцы не расслабляются после концентрического сокращения.

Физиотерапевтический внутренний осмотр также включает в себя осмотр вульварной и периуретральной соединительной ткани, пальпацию всех ветвей полового нерва, копчика,

иболее детальное исследование двигательного контроля пациента, а также длины, силы

ивыносливости мышц. Поврежденный двигательный контроль, гипертонус и напряженные/ короткие мышцы часто являются причиной тазовой боли и дисфункции, цель физиотерапии - нормализовать специфические повреждения пациентки с помощью разнообразных техник лечения, описанных ниже в этой главе.

Физиотерапевтическая оценка и план лечения

После истории и физического осмотра формулируется физиотерапевтическая оценка и план лечения. В этом сегменте оценки физиотерапевт свяжет объективные обнаруженные данные со специфическими симптомами и разработает план лечения для нормализации повреждений и избавления пациентки от симптомов. Физиотерапевт также обсудит с пациенткой близкие и далекоидущие цели, и составит приблизительный график, чего ожидать. График лечения будет отличаться в зависимости от того, на сколько состояние пациентки тяжелое, хроническое, а также от сопутствующих заболеваний, присутствующих у пациентки. В идеальном мире, сеансы физиотерапии проходят 1-2 раза в неделю длительностью в 1 час, сначала в течение 8-12 недель. Регулированное медицинское обслуживание (managed care) накладывает ограничения и часто во многих клиниках заставляет делать количество и длительность лечения меньше, чем требует синдром, многие пациенты решают идти к несетевому провайдеру ради большего количества курсов лечений и большей их длительности.

Очень часто у женщин с вульводинией имеются множественные патофизиологические факторы, которые ведут к развитию их симптомов. Исключительно важно, чтобы их доктора и физиотерапевты сформулировали другие дифференцированные диагнозы и способствовали междисциплинарному плану лечения. Данное утверждение лучше всего иллюстрируется кейс-примерами и мультимодальным алгоритмом лечения.

Кейс-примеры

Лее 30 лет. Когда она сошлась с новым сексуальным партнером в прошлом году, у нее развились многочисленные инфекции мочевых путей, которые уместно лечили антибиотиками, но к сожалению, привели к нескольким грибковым инфекциям. По оценке у нее присутствовала гипертонусная дисфункция тазового дна и ее план лечения включал мануальную терапию и домашние упражнения, направленные на расслабление напряженных мышц. Леа также консультировалась с натуропатическим доктором для установления причин, лежащих в основе ее повторяющихся инфекций. У нее развилась кандида в кишечнике как результат от длительного и повторяющегося использования антибиотиков и привела к вагинальным кандидозным инфекциям. Эти инфекции вызывали раздражение кожи и приводили к постоянному гипертонусу мышц, что привело к еще большей боли. Опорно-двигательная дисфункция, воспаление и системные инфекции были первопричинами вульварной боли у Леи. Ее симптомы были успешно вылечены мануальной физиотерапией и программой домашних упражнений направленной на расслабление тазового дна (pelvic floor down-training), низкосахарной и антикандидозной диетой, и низкими дозами трициклических антидепрессантов.

Мишель 30 лет, Ее вульвовагинальная боль развилась после того, как она попала в автопроисшествие. В ходе автопроисшествия ее колени ударились о приборную панель, вызвав дисфункцию кресцово-повздошного сустава. Из-за того, что связки кресцовоповздошного сустава тесно связаны с половым нервом, у нее впоследствии развилось раздражение полового нерва, что в свою очередь вызвало гипертонус тазового дна и

постоянное вульварное жжение. Из-за раздражения полового нерва Мишель вначале не могла переносить физиотерапию. Она проконсультировалась с врачем по лечению боли, который прописал ей лекарство Симбалта (Cymbalta) и сделал блокаду полового нерва (периферическое нейропатическое лечение - peripheral neuropathic treatment), после чего она возобновила физиотерапию. План ее физиотерапевтического лечения включал в себя мануальную терапию, а также ортопедические стратегии лечения мобилизации суставов и нейромускулярное переобучение кресцово-повздошного сустава, который в случае Мишель был провоцирующим фактором.

Гвен 49 и она триатлет. Ее вульварная боль началась спустя две недели после того, как она начала заниматься Crossfit. Она заметила боль при попытке секса с проникновением. Осмотр не показал дисфункции тазового дна или болезненность мышц, которые могут быть связаны с изменениями в режиме упражнений и травмами. Вместо этого, у нее были нерегулярные менструации и она находилась в состоянии перименопаузы. Осмотр показал, что ее вульварная ткань была тонкой и атрофической. Ее опорно-двигательные структуры были в полном порядке. Вульварная боль при проникновении совпала с изменениями в ее обычном наборе упражнений, но она также совпала с возобновлением секса после периода неактивности, и с перименопаузой. Ее лечение состояло из нанесения гормальнального крема локально и ей не понадобилась физиотерапия.

У Мишель, которой 24, всегда были болезненные месячные и ей прописали оральные контрацептивы в возрасте 16 лет для облегчения менструальных болей. С 19 до 21 года она встречалась с парнем и могла наслаждаться сексом с проникновением. В возрасте 21 года она начала использовать Аккутан для кожи. Она по прежнему принимала оральные контрацептивы. Последовательно, она начала испытывать симптомы вульварной боли при использовании тампона и в течение двух лет испытывала боль во время секса, который становился все более проблематичным. Затем у нее развилась Бартолиновая киста, которую хирургически удалили. После этой процедуры она чувствовала ежедневную непровоцированную боль в месте разреза. Осмотр показал рубцовую ткань от хирургического разреза, а также другие опорно-двигательные проблемы, которые с большой вероятностью участвовали в ее провоцируемой боли. Вполне вероятно, что андрогеновая недостаточность, вызванная использованием оральных контрацептивов и Аккутана, сделала вклад в развитие провоцированной вульводинии, которая возникла изза разреза, и что нейрома, вторичная по отношению к операции, вносила вклад в ежедневную непровоцированную боль. Она скорее всего была неподходящим кандидатом для операции, потому что гормонально чувствительная ткань вестибулы была подвержена риску из-за использования оральных контрацептивов и Аккутана. Ее лечение включало в себя прекращение приема оральных контрацептивов, использование локальной и системной гормональной терапии, хирургическое удаление нейромы, и физиотерапию. В ее случае причина была гормональная, генетическая, периферально-нейропатическая и опорно-двигательная.

Барб 53 и она мама двух детей: 25 и 27 лет, рожденных вагинально. Она прошла полную гистерэктомию и восстановление передней стенки влагалища из-за пролапса матки и мочевого пузыря. Для восстановления стенки были использованы mesh-протезы. После операции, у Барб развилась очень сильная и истощающая вульварная боль. Ее боль была вызвана раздражением периферического нерва mesh-имплантом, и в итоге его удалили. После удаления mesh-импланта она прошла фармакологическую терапию гиперчувствительности центральной нервной системы, блокады полового нерва и физиотерапию, что привело к избавлению от ее симптомов.

Оценка и лечение

Как показано в кейс-примерах, часто пациентам со схожими симптомами требуются разные планы лечения. Чтобы эффективно разработать начальное лечение нужны д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е д и а г н о з ы и о ц е н к и . Л у ч ш е в с е г о э т и п р и н ц и п ы

продемонстрированы в междисциплинарном алгоритме лечения, см. Рисунок 4: Вульварная боль и вестибулодиния: алгоритм лечения и диагностики13.

Рисунок 4. Алгоритм диагностика и лечения вульварной боли by Andrew Goldstein.

Физиотерапевты находятся в хорошем положении, чтобы выступать в роли “кейсменеджера” для пациенток ввиду длительности и частоты визитов - времени, которые они проводят с пациентками. Важно, чтобы план лечения был хорошо скоординирован со всеми лечащими врачами и провайдерами, поскольку пациентки часто бросают или не могут переносить нужное лечение. Успех лежит в способности устранять проблемы, возникающие в ходе лечения и вырабатывать план эффективный и в то же время такой, которому пациентке получится следовать.

В дополнение к роли кейс-менеджера, план физиотерапевтического лечения состоит из разных комбинаций стратегий лечения, перечисленных в Таблице 6.

Таблица 6. Варианты физиотерапевтического лечения.

1.Техники мануальной терапии

-Манипуляции с соединительной тканью

-Миофасциальный релиз (myofascial release) и миофасциальный релиз триггерных точек.

-Невральная мобилизация (neural mobilizations)

-Мобилизация суставов

2.Нейромышечное переобучение тазого дна и костей таза (?) (Pelvic Floor and Girdle Neuromuscular Re-education)

3.Просвещение в области физиологии боли

4.Изменения в поведении и образе жизни, направленные на уменьшение страха/избегания и катастрофизации

5.Стратегии десенситизации периферической и центральной нервной системы

6.Разработка программы домашних упражнений как дополнения к лечению в кабинете

-Катание массажного валика (Foam rolling)

-Упражнения на релаксацию тазового дна (опускание тазового дна - pelvic floor drop)

-Растяжка мышц, если это нужно, укрепление, если мышцы слабые.

Доказательства физиотерапевтического лечения

Физиотерапевтическое лечение вульводинии рекомендовано Американским колледжем акушерства и гинекологии14. Ввиду гетерогенности синдрома и множества вариантов физиотерапевтического лечения, литература часто обращается к комбинации подходов, а не к индивидуальным техникам. Эта статья укажет на несколько основных исследований.

В2009 году FitzGerald и др. опубликовали рандомизированное исследование-обоснование двух методов мануальной терапии у пациенток с хронической болью. 48 испытуемых были рекрутированы и распределены по группам, чтобы получить либо квалифицированную физиотерапию, либо общий шведский массаж. Каждая группа получила 10 еженедельных 1-часовых сеансов. Следование терапевтом протоколу лечения было безупречным. Общий рейтинг эффективности был 57% в группе миофасциальной физиотерапии и был значительно выше рейтинга в 21% в группе лечения общим терапевтическим массажем

(P=.03)15.

Вдругом исследовании Gentilcore-Saulnier и др. определили, что у женщин с провоцируемой вестибулодинией обнаруживалась более высокая тоническая ЭМГ активность поверхностных мышц по сравнению с контрольной группой, и повышенный о т в е т н а б о л е в о й с т и м у л, к о г д а м ы ш ц ы б ы л и п о д в е р ж е н ы д а в л е н и ю.

Физиотерапевтическое лечение привело к меньшей ответной реакции мышц тазового дна на боль, меньшему тонусу мышц тазового дна, улучшенной вагинальной гибкости и улучшенных возможностей мышц тазового дна16.

Вмультимодальном исследовании, Goldfinger и др. сравнили влияние когнитивноповеденческой терапии и физиотерапии на боль и психосоциальные результаты у женщин с провоцируемой вестибулодинией. 20 женщин были в случайном порядке разделены на две группы, одна из которых получала когнитивно-поведенческую терапию, а другая физиотеорапию. Обе группы продемонстрировали значительное снижение вульварной боли во время полового акта, при этом 70% и 80% женщин демонстрировали умеренное клинически важное снижение боли (>30%) после лечения17.

Вывод

Вульварная боль затрагивает до 20% женщин в какой-то момент жизни, и у большинства женщин с вульварной болью присутствуют связанные з этим повреждения тазового дна. Предполагается, что эти повреждения являются причиной вульводинии в одних случаях, в то время как в других случаях они могут быть следствием. Простой скрининг мышц тазового дна может быть осуществлен в кабинете гинеколога и должен быть использован, если пациент сообщает о симптомах тазовой боли. Из-за гетерогенности синдрома успешный план лечения должен быть мультимодальным и включать физиотерапию.

Как найти физиотерапевта тазового дна

Физиотерапевты тазового дна могут быть найдены через раздел Американской ассоциации физиотерапевтов на Women’s Health http://www.womenshealthapta.org/pt-locator/

или через сайт Международного общества тазовой боли http://pelvicpain.org/patients/find-a- medical-provide…

Ссылки

1.Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, et al. 2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS consensus terminology and classification of persistent Vulvar pain and Vulvodynia. The Journal of Sexual Medicine. 2016;13(4):607–612. doi:10.1016/j.jsxm.2016.02.167.

2.Lev-Sagie A, Witkin SS. Recent advances in understanding provoked vestibulodynia. F1000Research. 2016;5:2581. doi:10.12688/f1000research.9603.1. (M/S and V)

3.Goldstein AT, Pukall CF, Brown C, Bergeron S, Stein A, Kellogg-Spadt S. Vulvodynia: Assessment and treatment. The Journal of Sexual Medicine. 2016;13(4):572–590. doi:10.1016/ j.jsxm.2016.01.020.

4.Thibault-Gagnon S, Morin M. Active and passive components of pelvic floor muscle tone in women with provoked Vestibulodynia: A perspective based on a review of the literature. The Journal of Sexual Medicine. 2015;12(11):2178–2189. doi:10.1111/jsm.13028.

5.Gyang A, Hartman M, Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain. Obstetrics & Gynecology. 2013;121(3):645–650. doi:10.1097/aog.0b013e318283ffea.

6.Reissing E, Brown C, Lord M, Binik Y, Khalifé S. Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 2005;26(2):107–

113.doi:10.1080/01443610400023106.

7.Witzeman K, Nguyen RHN, Eanes A, As-Sanie S, Zolnoun D. Mucosal versus muscle pain sensitivity in provoked vestibulodynia. Journal of Pain Research. August 2015:549. doi:10.2147/ jpr.s85705.

8.Jacobs, D. Dermo Neuro Modulating: Manual Treatment for Peripheral Nerves and Especially Cutaneous Nerves. Diane Jacobs; 2016.

9.Rummer EH, Prendergast SA. Pelvic Pain Explained: What everyone needs to know. Rowman & Littlefield Publishers; 2016. https://www.abebooks.com/9781442248311/Pelvic-Pain-Ex... Accessed January 25, 2017.

10.FitzGerald MP, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic floor. I: Background and patient evaluation. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 2003;14(4):261–

268.doi:10.1007/s00192-003-1049-0.

11.Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual: Volume 2: Lower extremities. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; January 1, 1992.

12.Hartmann D, Strauhal MJ, Nelson CA. Treatment of women in the United States with localized, provoked Vulvodynia. Journal of Women’s Health Physical Therapy. 2007;31(3):34–38. doi: 10.1097/01274882-200731030-00005.

13.King M, Rubin R, Goldstein AT. Current uses of surgery in the treatment of genital pain. Current Sexual Health Reports. 2014;6(4):252–258. doi:10.1007/s11930-014-0032-8.

14.Committee opinion no 673 summary. Obstetrics & Gynecology. 2016;128(3):676–677. doi: 10.1097/aog.0000000000001639.

15.FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, et al. Randomized Multicenter feasibility trial of Myofascial physical therapy for the treatment of Urological chronic pelvic pain Syndromes. The Journal of Urology. 2013;189(1):S75–S85. doi:10.1016/j.juro.2012.11.018.

16.Gentilcore-Saulnier E, McLean L, Goldfinger C, Pukall CF, Chamberlain S. Pelvic floor muscle assessment outcomes in women with and without provoked Vestibulodynia and the impact of a physical therapy program. The Journal of Sexual Medicine. 2010;7(2):1003–1022. doi:10.1111/j. 1743-6109.2009.01642.x.

17.Goldfinger C, Pukall CF, Thibault-Gagnon S, McLean L, Chamberlain S. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy and physical therapy for provoked Vestibulodynia: A Randomized pilot study. The Journal of Sexual Medicine. 2016;13(1):88–94. doi:10.1016/j.jsxm.2015.12.003.