3 курс / Фармакология / Фармакология_в_рисунках_и_схемах_Том_2_Годован_В_В
.pdfБЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
♦Неселективные (β 1+β 2): пропранолол (анаприлин), надолол, тимолол
♦Селективные (β 1): атенолол, метопролол, бисопролол, ацебутолол, целипролол
♦С внутренней симпатомиметической активностью:
окспренолол, пиндолол
I. Антиангинальное действие — ↓ потребности миокарда в кислороде
• ↓ симпатических влияний ↓ ЧСС, силы сокращения и АКД
•↑ длительности диастолической перфузии
•вУлучшениецелом перфузии субэндокардиального слоя и миокарда
•Перераспределение кровотока к ишемизированным участкам миокарда, коллатеральное кровообращение
•Ограничение микрососудистых поражений миокарда
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
II.Кардиопротективное действие
♦↓ липолиза с ограничением времени окисления СЖК
стабилизация клеточных и лизосомальных мембран
♦Антиоксидантные свойства
♦Облегчает диссоциацию оксигемоглобина
♦Освобождает простациклин из эндотелия сосудов
антиагрегантное действие
III.Стресс-протективное действие
Показания к применению
•ИБС при преобладании нервно-метаболического фактора в патогенезе
39
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
УЛУЧШАЮЩИЕ ДОСТАВКУ О2
КМИОКАРДУ (коронаролитики)
♦Миотропного действия (вазодилататоры):
•ингибиторы ФДЭ — производные изохинолина:
дротаверин (но-шпа), папаверин; разных химических групп: карбокромен (интенкордин)
•аденозинергические и ингибиторы ФДЭ —
дипиридамол (курантил), лидофлазин и др.
•антагонисты аденозиновых (пуриновых) рецепторов
иингибиторы ФДЭ — производные пурина (метил-
ксантина): теофиллин, аминофиллин (эуфиллин) и др.*
♦Рефлекторного действия — валидол (25–30 % раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты)
*К метилксантинам относятся также теобромин, кофеин, пентоксифиллин (трентал) и др. (см. тему 20)
КОРОНАРОЛИТИКИ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ
♦Аденозинергические (дипиридамол)
•Ингибиторы аденозиндезаминазы и обратного захвата аденозина ↑ уровень аденозина:
вмиокарде коронаролитическое действие (аденозин
выделяется при гипоксии и расширяет коронарные сосуды)
вэритроцитах и эндотелиальных клетках антиагрегантное (+ ↑ цАМФ за счет ингибирования ФДЭ и потенцирование действия простациклина)
♦Антагонисты аденозиновых рецепторов и ингибиторы ФДЭ
(см. тему 20)
•↑ уровень внутриклеточной цАМФ вазодилататорное действие на коронарные сосуды и другие многочисленные
эффекты, в т. ч. и нежелательные
40
КОРОНАРОЛИТИКИ
Показания к применению
♦ Ограничены:
склеротическими изменениями коронарных артерий
«феноменом обкрадывания»: расширение мелких артерий,
прекапилляров и улучшение кровотока в здоровых тканях, а не в ишеминизированных, где резерв их расширения уже исчерпан (дипиридамол, карбокромен, др.)
кардиостимуляцией с ↑ потребности миокарда в О2
(ингибиторы ФДЭ)
♦Индивидуальны, в частности:
•стабильная стенокардия легкой степени (дипиридамол)
•ИБС, сопряженная со ↓ сократительной активностью миокарда и др. (ингибиторы ФДЭ)
•для диагностики зон с пониженной перфузией при коронарографии (дипиридамол)
ПОВЫШАЮЩИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ МИОКАРДА К ГИПОКСИИ
♦Антигипоксанты — триметазидин (предуктал), милдронат, АТФ-лонг, фосфаден, неотон, кокарбоксилаза, рибофлавин, аскорбиновая, никотиновая кислота и др.
♦Антиоксиданты — токоферол, дибунол, эссенциале и др.
♦Анаболические — стероидные (ретаболил,
неробол), нестероидные (рибоксин (инозин), калия оротат)
♦Нормализующие обмен электролитов —
панангин (аспаркам)
41
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА
•Устранение болевого синдрома — наркотические аналгетики
•Предупреждение и лечение тромбообразования —
антикоагулянты, фибринолитики, антиагреганты
•Устранение страха, эмоционального возбуждения —
нейролептики, транквилизаторы
•Устранение нарушений ритма — антиаритмические
•Ограничение некроза — нитраты
•Устранение нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (КЩР) —
гидрокарбонат натрия, панангин и др.
•Восстановление сократительной активности миокарда —
сердечные гликозиды
•Борьба с гипотонией — адреномиметики, аналептики, кровозаменители
•Предупреждение рвоты — нейролептики
42
Тема 18
ДИУРЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
|
ДИУРЕТИКИ |
|
Вещества растительной, неорганической |
|
природы и синтетические, |
|
увеличивающие диурез |
путем: |
|
♦ |
усиления фильтрации |
|
(образования первичной мочи), |
♦ |
торможения процессов |
|
реабсорбции электролитов |
|
(прежде всего Na+ и Cl-) |
|
и воды в канальцах |
|
почек (образования вторичной |
|
мочи) |
|
43 |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
|
КАНАЛЬЦЕВАЯ СИСТЕМА ПОЧКИ |
|||||||
|
|
HPO3- (80 %) |
|
|
|
|||
NaНСО3 |
NaСl |
К |
+ |
4 |
NaСl Са |
2+ |
+ ПТГ |
|
|
дистальный |
|||||||
клубочек |
|
Ca2+ (70 %) |
|
|
каналец |
|||
|
Mg2+ (20 %) |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
К+ |
|
|
|
К+ |
|
|
|
|
Na+ |
|
Н+ |
||
|
|
|
Ca2+ |
|
|
|||
проксимальный |
|
|
|
Mg2+ |
К+ |
NaСl + |
||
каналец |
|
|
Na+ |
2Сl- |
|
альдостерон |
||
|
|
К+ |
|
|
|
К+ |
||
|
|
2Сl- |
восходящий |
+ |
||||
|
|
|
|
|
Н |
|||
нисходящий |
|
|
|
отделпетли |
|
|||
|
|
|
Генле |
|
||||
отдел петли |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
собира- |
||
Генле |
|
|
|
Н2О |
Н2О + АДГ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
тельная |
петля Генле |
|
|
|
|
|
|
трубочка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТИПЫ ТРАНСПОРТА ВЕЩЕСТВ В ПОЧКАХ |
||||||||
|
Пассивная диффузия: |
• фильтрация |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Н2О через |
|
|
|
|
|
|
• простая диффузия |
|
|
поры в среду |
|
Активная диффузия |
|
||
|
|
|
с более |
|
|
|
|||
|
липофильных веществ |
|
|
высоким |
|
|
через базальную |
|
|
|
по градиенту концентрации |
|
|
|
|
||||
|
|
осмотическим |
|
мембрану: |
Na+ |
|
|||
|
• диффузия ионов через |
|
|
|
|
||||
|
|
|
давлением |
• |
удаление 3Na+ |
|
|
||
|
специфические каналы |
|
|
|
|
АТФ |
|||
|
по электрохимиче- |
|
|
|
|
|
в обмен на К+ |
||
|
|
|
К+ |
|
|
|
|
||
|
скомуградиенту |
|
|
|
|
через АТФ-азу |
К+ |
|
|
|
• облегченная диффузия |
|
|
|
|
|
с затратой энергии |
|
|
|
(унипорт) с участием |
|
|
МОЧА |
• |
удаление Сa2+ и Mg2+ |
|
||
|
белков-переносчиков |
|
|
|
при участии кальций- |
|
|||
|
(пермеаз) по электрохими- |
|
|
|
|
и магний-зависимых |
|
||
КРОВЬ |
ческому градиенту |
|
|
|
|
|
АТФ-аз |
|
КРОВЬ |
• симпорт* — облегченная |
Na+ |
|
|
|
|
|
|
||
диффузия ионов в одном |
123 |
|
|
|
|
|
|||
направлениисучастием |
|
|
|
|
|
|
|||
Сl- |
123 |
|
|
|
|
|
|||
123 |
|
|
|
|
|
||||
белков-переносчиков |
|
|
|
|
|
|
|||
|
• антипорт* — облег- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ченная диффузия |
+ |
|
|
|
* Система симпорта и |
|
||
|
ионов в противополож- |
Na |
234 |
|
апикальная мембрана |
|
антипорта функцио- |
базальная мембрана |
|
|
ных направлениях |
|
234 |
|
|
||||
|
|
234 |
Н+ |
|
нирует и в апикальной, |
||||
|
|
|
|
||||||
|
с участием белков- |
|
|
|
и в базальной |
|
|||
|
переносчиков |
|
|
|
|
мембранах |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
44 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ |
♦ |
По химической структуре и механизмам |
Тормозящие транспорт натрия из просвета канальца |
|
|
в клетку (апикально): |
|
• антагонисты альдостерона — спиронолактон (верошпирон) |
♦ |
• блокаторы натриевых каналов — триамтерен |
Тормозящие транспорт натрия из клетки через базальную |
|
|
мембрану: |
|
• ингибиторы карбоангидразы — диакарб |
|
• петлевые — фуросемид, буфенокс, ксипамид, торасемид, |
|
этакриновая кислота и др. |
|
• сульфонамиды тиазидные (гидрохлортиазид) и |
♦ |
тиазидоподобные (оксодолин, клопамид и др.) |
Действующие на всем протяжении канальцев |
|
|
• осмотические — маннитол, мочевина |
♦ |
• ацидифирующие — аммония хлорид |
Изменяющие кровоснабжение почек: |
|
♦ |
ксантины — аминофиллин, теофиллин |
Растительного происхождения |
|
♦ |
Комбинированные — модуретик, триампур |
ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ |
||||
NaНСО3 NaСl |
|
NaСl Са2+ + ПТГ |
спироно- |
|
|
лактон, |
|||
диакарб |
|
|
триамтерен |
|
|
К+ |
тиазидные |
К+ |
|
|
Н+ |
|||
ксантиновые, |
Ca2+ |
Na+ |
NaСl + |
|
Mg2+ |
К+ |
|||
фуросемид |
Na+ |
2Сl- |
альдостерон |
|
|
К+ |
|
К |
+ |
|
2Сl- |
петлевые |
|
|
|
Н+ |
|||
осмотические |
|
(фуросемид, |
|
|
|
этакриновая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н2О |
кислота) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н2О + АДГ |
|
|
|
|
|
45 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ
По локализации действия в нефроне
♦↑ фильтрацию преимущественно в клубочках — ксантиновые
♦↓ реабсорбцию преимущественно:
впроксимальных извитых канальцах — ингибиторы карбоангидразы
впроксимальных канальцах, нисходящем отделе петли Генле — осмотические
ввосходящем отделе петли Генле — сильнодействующие
(ингибиторы симпорта 3Na+–К+–Сl-) фуросемид, этакриновая кислота
вдистальных канальцах (ингибиторы симпорта 3Na+–Сl-)
— тиазидные, тиазидоподобные
вдистальных извитых канальцах и собирательных трубочках — калийсберегающие
По характеру действия
♦Гидруретики (вызывающие преимущественно водный диурез):
осмотические
♦Салуретики (первично тормозящие реабсорбцию натрия и хлора) — петлевые, тиазидные и тиазидоподобные, ингибиторы карбоангидразы
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ
По силе действия (экскреции натрия, %)
♦Сильнодействующие: петлевые (15–25 %) — фуросемид
(лазикс), этакриновая кислота (урегит), буфенокс (бринальдикс), ксипамид, торасемид
♦Средней силы:
тиазидные и тиазидоподобные (5–10 %) —
гидрохлортиазид (гипотиазид), циклометиазид (навидрекс), клопамид, индапамид
осмотические (5–8 %) — маннитол
♦ Слабого действия (3–5 %):
калийсберегающие — спиронолактон, триамтерен, амилорид
ингибиторы карбоангидразы — диакарб (ацетазоламид,
диамокс)
разные — ксантиновые, растительные
46
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ
По скорости и продолжительности действия
♦Быстрый и непродолжительный эффект: петлевые,
осмотические
♦Средней силы и продолжительности: тиазидные,
калийсберегающие (триамтерен), ингибиторы карбоангидразы, ксантиновые
♦Отсроченного и продолжительного действия:
тиазидоподобные, калийсберегающие (спиронолактон)
По влиянию на кислотно-щелочное равновесие крови
•Вызывающие выраженный метаболический ацидоз:
ингибиторы карбоангидразы, аммония хлорид
•Приводящие к умеренному метаболическому ацидозу:
калийсберегающие
•Обусловливающие умеренный метаболический алкалоз:
сильнодействующие, тиазидные и тиазидоподобные
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ
По влиянию на экскрецию калия*
•Сильные калийуретики (диурез/калийурез = 1/1):
тиазидные, тиазидоподобные, ингибиторы карбоангидразы
•Средние калийуретики (диурез/калийурез = 1/0, 75):
сильнодействующие
•Малые калийуретики (диурез/калийурез = 1/0, 25):
осмотические
•Калийсберегающие
*Потеря К+ во многом обусловлена повышением его секреции по электрохимическому градиенту в конечных отделах дистальных канальцев и собирательных трубочках за счет угнетения диуретиками реабсорбции Na+ во вышерасположенных отделах нефрона
По влиянию на экскрецию кальция
•↑ экскрецию Са2+ (гипокальциемия): сильнодействующие
•↓подобныеэкскрецию Са2+ (гиперкальциемия): тиазидные, тиазидо-
47
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
КСАНТИНОВЫЕ ДИУРЕТИКИ
Аминофиллин (эуфиллин), теофиллин
Механизм диуретического действия
♦Улучшение общей и почечной гемодинамики, расширение почечных артериол
♦↑ почечного кровотока
♦Усиление клубочковой фильтрации
♦Сокращение контакта нефроцитов с мочой, усиление ее тока по системе канальцев
♦↑ количества функционирующих клубочков
♦↓ реабсорбции натрия в проксимальных канальцах и воды в нисходящем отделе петли
Обладают также кардиостимулирующим, сосудорасширяющим, спазмолитическим, бронхолитическим действием (см. тему 20)
ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ
просвет
МОЧА
Na+
НСО3- + Н+
Н2СО3
интерстиций
Na+
АТФ К+ КРОВЬ
Н+ + НСО3-
Na+
Н2СО3
+ КА |
КА |
диакарб |
|
|
|
Н2О + СО2 |
СО2 + Н2О |
|
Сl- |
|
|
апикальная |
|
базальная |
мембрана |
|
мембрана |
проксимальный каналец
48