3 курс / Фармакология / Способы_доставки_лекарственных_средств_в_офтальмологии_Азнабаев

СОДЕРЖАНИЕ

Введение……………………………………………………………………….. 4

Инстилляция глазных капель………………………………………………… 9

Закладывание глазных мазей и гели…………………………………………. 14

Глазные лекарственные пленки……………………………………………… 16

Мягкие лечебные контактные линзы………………………………………… 19

Субконъюнктивальные инъекции…………………………………………… 21

Субтеноновые инъекции……………………………………………………… 22

Парабульбарные инъекции…………………………………………………… 23

Ретробульбарные инъекции…………………………………………………… 26

Внутрикамерные инъекции…………………………………………………… 27

Интравитреальные инъекции………………………………………………… 29

Внутриглазные импланты……………………………………………………. 35

Лекарственный электрофорез………………………………………………… 38

Фонофорез……………………………………………………………………… 42

Магнитофорез…………………………………………………………………. 44

Тестовые задания……………………………………………………………… 45

Ситуационные задачи………………………………………………………… 51

Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам……………………………………………………… 55

Список литературы…………………………………………………………… 61

3

ВВЕДЕНИЕ

Данное учебное пособие составлено в соответствии с Федеральным госу-

дарственным образовательным стандартом высшего профессионального обра-

зования и рабочей программой по дисциплине «Офтальмология» по специаль-

ности 31.05.02 Педиатрия.

Дисциплина «Офтальмология» относится к клиническому циклу дисци-

плин высшего профессионального медицинского образования.

Целью освоения дисциплины является формирование у студентов теоре-

тических знаний, практических навыков по диагностике глазных заболеваний и тактике лечения офтальмологических больных. Основное внимание уделяет-

ся изучению клинической картины и ранней диагностики врожденных и приоб-

ретенных заболеваниях органа зрения, тактике врача общего профиля при не-

отложных состояниях в офтальмологии.

В результате освоения дисциплины студент должен:

знать:

•основные закономерности строения и функционирования органа зрения;

•методы их исследования; понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, пато-

морфоза болезни, нозологии, принципы классификации заболеваний органа зрения, критерии диагноза заболеваний глаз;

•основные характеристики лекарственных средств, побочные эффекты;

•показания и противопоказания к применению лекарственных средств;

•методы введения лекарственных средств.

уметь:

•пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью Ин-

тернет для профессиональной деятельности; пользоваться диагностическим оборудованием; собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его род-

ственников, провести осмотр и исследование органа зрения;

4

•оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказа-

ния ему медицинской помощи;

•интерпретировать результаты наиболее распространенных методов функцио-

нальной диагностики;

•наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

•сформулировать клинический диагноз;

•обозначить показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного боль-

ного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях,

определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить

эффективность и безопасность проводимого лечения.

владеть:

•медико-функциональным понятийным аппаратом;

•навыками постановки предварительного диагноза на основе результатов кли-

нического и лабораторного исследования.

Процесс изучения дисциплины «Офтальмология» направлен на фор-

мирование общепрофессиональных и профессиональных компетенций, в

том числе:

•способен назначить лечение и осуществлять контроль его эффективности и безопасности (ОПК–7)

•способность назначать лечение детям и контролировать его эффективность и безопасность (ПК–2).

Вучебном пособии «Способы доставки лекарственного препарата» в

краткой и доступной форме рассмотрены основные пути локальной доставки лекарственного вещества, используемые в офтальмологии. Учебное пособие содержит современные рекомендации по методам введения лекарственных средств.

5

В данном учебном пособии показаны современные методы доставки ле-

карственных средств в структуры глазного яблока и придатков глаза. Учебное пособие предназначено для студентов педиатрического факультетов.

Особенности анатомического строения глаза дают большие возможности для местного применения лекарственных веществ. Местное введение препарата практически не влияет на общий метаболизм, что делает этот способ лечения безопасным. При этом создаются условия для непосредственного воздействия лекарственных веществ на патологический очаг.

Однако эффективная доставка офтальмологических лекарственных средств является сложной задачей. Глазное яблоко имеет целый ряд защитных систем и физиологических барьеров, из-за чего офтальмологические лекар-

ственные формы имеют низкую биодоступность, не превышающую 5%. Низкая биодоступность лекарственного препарата при их введении обусловлена нали-

чием анатомо-физиологических и гистогематических барьеров. Различают ста-

тические и динамические барьеры. К статическим барьерам относятся ткани,

через которые необходимо проникнуть лекарственному препарату: роговица,

склера, мембрана Бруха и пигментный эпителий сетчатки. Динамические барь-

еры включают ликворотканевой, гематоофтальмический и гематоретинальный барьеры. Гематоофтальмический барьер образован стенкой сосудов радужки,

цилиарного тела и хориоидеи. Поры, расположенные в эндотелии капилляров радужки, затянуты диафрагмой, поэтому они проницаемы только для веществ малого молекулярного веса (фенестрированный тип капилляров). Капиллярный эндотелий цилиарного тела характеризуется обильной ячеистой структурой и прерывистыми переходными соединениями. Вместе с новообразованной внут-

риглазной жидкостью препараты из плазмы крови могут проникать в заднюю камеру глаза. Из задней камеры лекарственное вещество легко переходит путем диффузии в стекловидное тело или из зрачковой зоны в переднюю камеру. Эн-

дотелиальные клетки и базальная мембрана хориокапилляров имеют избыточ-

ное количество отверстий (перфорированный тип капилляров), соответственно

капилляры хориоидеи проницаемы даже для больших молекул. Гематорети-

6

нальный барьер состоит из пигментного эпителия сетчатки и эндотелиальных клеток сосудов сетчатки. Пигментный эпителий сетчатки представляет собой монослой кубических клеток, плотно присоединенных друг к другу зональны-

ми зажимами. Он является барьером с высокой сопротивляемостью диффузии веществ. Одна из основных функций ретинального пигментного эпителия со-

стоит в элиминации фрагментов деградированных сегментов фоторецепторов,

участие в регуляции ионного состава в субретинальном пространстве. По мне-

нию ряда авторов пигментный эпителий сетчатки менее проницаем для высо-

комолекулярных веществ и гидрофильных составов. Низкой проницаемостью через эпителий сетчатки обладают и вещества с низкой липофильностью. Эндо-

телий сосудов сетчатки является мощным барьером, препятствующим прохож-

дению молекул большого размера, ввиду соединения клеток зональными зажи-

мами, полностью опоясывающими клетки (соматический тип капилляров).

Наиболее важным отличием эндотелиальной выстилки капилляров сетчатки яв-

ляется отсутствие «фенестр». Именно эта особенность строения объясняет от-

сутствие распространения высокомолекулярных веществ из кровяного русла в сетчатку по межклеточным пространствам. Наличие плотных контактов между клетками пигментного эпителия сетчатки и отсутствие «фенестр» в эндотелии сосудов сетчатки обеспечивает функционирование гематоретинального барье-

ра.

Местное применение лекарственных препаратов относительно простое для использования и наиболее часто назначаемое врачами для лечения офталь-

мологических заболеваний, особенно патологий переднего сегмента глаза.

Офтальмологические лекарственные средства для местного приме-

нения могут назначаться в виде:

•инстилляции растворов глазных капель и закладывание мазей;

•введение в конъюнктивальную полость глазных лекарственных пленок, ис-

пользование мягких лечебных контактных линз;

7

•инъекции под конъюнктиву, введение лекарственных средств в теноново пространство, парабульбарно, ретробульбарно, в переднюю камеру глаза, в

стекловидное тело;

•системные лекарственные средства для лечения внутриглазных инфекций,

воспалений зрительного нерва, глазницы.

Согласно Общей фармакопейной статье (ОФС) «Глазные лекарственные

формы» к жидким лекарственным формам для применения в офтальмологии относятся: капли, представляющие собой растворы / суспензии / эмульсии, рас-

творы для промывания глаз (глазные примочки), растворы для пери- и интра-

окулярного введения; к мягким лекарственным формам относятся: глазные ма-

зи, глазные гели, глазные кремы; к твердым лекарственным формам относятся:

порошки и таблетки для приготовления глазных растворов, глазные пленки,

глазные импланты.

На сегодняшний день в России зарегистрировано более 350 лекарствен-

ных препаратов для применения в офтальмологии. 89% препаратов представле-

ны в лекарственной форме капель, 10% приходится на долю мягких лекар-

ственных форм, из которых 19% приходится на долю глазных гелей.

Новые формы систем доставки включают в себя микроэмульсии, раство-

ры наночастиц, многокомпонентные системы-носители, глазные пленки, линзы,

коллагеновые экраны, микро-таблетки, спреи, гели in-situ.

8

ИНСТИЛЛЯЦИЯ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ

Инстилляции глазных капель — капельное введение в конъюнктиваль-

ный мешок истинных растворов, растворов высокомолекулярных соединений,

тончайших суспензий или эмульсий, содержащих одно или более действующих лекарственных веществ.

Обоснование. Закапывание глазных капель является одним из основных методов введения лекарственных средств при местном лечении большинства заболеваний переднего отрезка глазного яблока. При введении лекарственного препарата в конъюнктивальный мешок прямой переход его из слезы в перед-

нюю камеру глаза происходит через роговицу. Конъюнктива играет меньшую роль в проникновении лекарственных препаратов в переднюю камеру глаза.

Большая часть препарата, поступившего в слизистую оболочку, всасывается в обширную сосудистую сеть этой зоны и попадает в системный кровоток, дру-

гая же часть диффундирует в склеру.

При применении препаратов в виде глазных капель основную роль в про-

никновении лекарственного вещества во влагу передней камеры глаза играет роговица, которая является не только барьером, препятствующим распростра-

нению препарата, но и резервуаром для него. Проницаемость переднего эпите-

лия роговицы для гидрофильных веществ зависит от размера молекулы и сте-

пени ионизации раствора, при этом при повреждении эпителия роговицы про-

ницаемость их увеличивается. Липофильные вещества проходят непосред-

ственно через цитоплазматические мембраны эпителия роговицы с помощью пассивной диффузии. В свою очередь, строма роговицы плохо проницаема для липофильных соединений и молекул более 500000 дальтон. Проницаемость заднего эпителия роговицы зависит от молекулярного веса растворенного ве-

щества и не зависит от величины его заряда. Пик концентрации активного фар-

мацевтического ингредиента в передней камере глаза при инстилляции его в виде глазных капель наступает через 20–30 минут. Однако данная концентра-

ция вещества в два раза ниже, чем в конъюнктивальной полости. Следует отме-

9

тить, что при инстилляции лекарственного вещества в форме глазных капель их действие ограничивается лишь передней камерой. В более глубокие отделы глаза препарат в форме глазных капель практически не поступает. Кроме того,

при применении глазных капель возможно возникновение побочных эффектов общего характера, связанных с абсорбцией действующего вещества в систем-

ный кровоток через сосуды конъюнктивы, радужной оболочки и слизистой оболочки носа.

Всасывание лекарственного препарата зависит от его растворимости,

концентрации и рН. Способность веществ проникать через роговицу в перед-

нюю камеру в значительной степени зависит от степени их ионизации, которая определяется pH раствора. Кислотность раствора влияет не только на особен-

ности кинетики препарата, но и на его переносимость. Если pH вводимого рас-

твора значительно отличается от pH слезы, у человека возникает чувство дис-

комфорта (жжение, зуд и т.д.). Поэтому для поддержания pH лекарственной формы в пределах 6–8 применяются различные буферные системы. С этой це-

лью используются следующие вещества: борная кислота, борат, тетраборат,

цитрат, карбонат.

На глазную кинетику лекарственных веществ оказывает влияние тонич-

ность вводимой капли раствора по отношению к слезе. Лучшей абсорбцией об-

ладают гипотоничные или изотоничные препараты. Как и кислотность, тонич-

ность раствора влияет на переносимость препарата. Значительное отклонение осмотического давления в капле раствора от его уровня в слезе вызовет чувство дискомфорта (сухость или, наоборот, слезотечение и т.д.). Для обеспечения изотоничности препарата со слезной пленкой и поддержания осмотического давления в пределах 305 mOsm/л используются различные осмотические сред-

ства: декстран 40 и 70, декстроза, глицерин, пропиленгликоль.

Эффективность лечения зависит не только от активного вещества, но и от других ингредиентов, входящих в препарат и обуславливающих его индивиду-

альную переносимость. В состав глазных капель, помимо активного вещества,

оказывающего лечебное действие, входят различные вспомогательные (неак-

10