3 курс / Фармакология / Руководство_по_программному_ведению_лекарственно_устойчивого_туберкулеза

Содержание

iii

РУКОВОДСТВО ПО ПРОГРАММНОМУ ВЕДЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Ответственные редакторы:

Майкл Рич Питер Цигельски

Эрнесто Джарамилло Китти Ламбрегтс.

Редакционный комитет:

Комитет экспертов–рецензентов:

Маркос Эспиналь Пол Фармер Марио Равильоне Ван Се Суй

Выражение признательности

Отдел Всемирной организации здравоохранения по ТБ/ВИЧ и ле карственной устойчивости и Редакционный комитет приносят глу бокую и искреннюю благодарность за полезные комментарии и предложения и следующим коллегам: Филиппе Гласину, Йареду Ке беде, Маргарет Макинтейр, Нани Нэйр, Марку Розенбергу, Фрезеру Уоресу и Ричарду Залескису.

Большая благодарность г же Каоим Смит за ее помощь в секре тарской работе, которая облегчила работу Редакционного комитета.

iv

Аббревиатуры и акронимы

v

РУКОВОДСТВО ПО ПРОГРАММНОМУ ВЕДЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Аббревиатуры противотуберкулезных препаратов

vi

Предисловие

В начале 1990 х гг., когда Всемирная организация здравоохране ния (ВОЗ) возобновила управление программами борьбы с тубер кулезом (ТБ) в мире, основное внимание было сфокусировано на поддержке государств членов в создании надлежащих националь ных программ. Такое руководство имело решающее значение в тот период, когда методы борьбы с ТБ в мире были неясны, особенно перед лицом угрожающей эпидемии. Основой этой борьбы стало установление ключевых и обязательных элементов противотубер кулезного контроля в соответствии с имеющимися на тот период знаниями, а также их настойчивое осуществление. Таким образом в 1994–1995 гг. была внедрена стратегия DOTS, поддержанная государствами членами. Именно эта стратегия была и остается наиболее эффективным и экономичным подходом при выявле нии и лечении больных ТБ, она же предотвращает возникновение и распространение лекарственной устойчивости. Соответственно профилактика была основным из способов, содействующих борь бе с лекарственно устойчивым ТБ.

Ведение уже выявленных случаев заболевания, особенно наибо лее тяжелых его форм, в том числе и ТБ с множественной лекарст венной устойчивостью (МЛУ ТБ), было предоставлено националь ным программам. Лучшее практическое руководство, детализирую щее выбор схем терапии, опубликованное в 1996 г., ориентировало клиницистов в ведении больных ТБ, но не содержало программных рекомендаций ВОЗ. Основное внимание по прежнему было сфоку сировано на осуществлении стратегии DOTS, поскольку очень не многие страны имели достаточный базис для борьбы с ТБ. В сущно сти, весьма незначительные ресурсы были выделены для создания, распространения и усиления основных противотуберкулезных программ, направленных на диагностику и лечение большей части больных ТБ и позволяющих предотвратить возникновение лекар ственной устойчивости. В тот период международное сообщество только лишь начинало выражать обеспокоенность по поводу угро зы, которую представлял собой ТБ для развивающихся стран. Еще

vii

РУКОВОДСТВО ПО ПРОГРАММНОМУ ВЕДЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

не осознавалось, что уже перегруженным национальным програм мам предстоит предпринимать сложные, продолжительные и край не затратные (часто неподъемные) меры по ведению больных с ле карственно устойчивым, часто хроническим, ТБ. Кроме того, зна ния о распространенности лекарственно устойчивого ТБ были весьма скудными, отсутствовали также стандартные методы полу чения надежной информации.

В1997 г. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом

иболезнями легких (IUATLD) впервые опубликовали стандартизи рованную информацию о лекарственной устойчивости по данным обзоров и систем эпидемиологического надзора в 35 странах мира, проводимого с 1994 г. Эта информация подтвердила многие опасе ния, а именно, что лекарственная устойчивость широко распрост ранена и МЛУ ТБ достигла критического уровня в ряде регионов мира, особенно в некоторых странах бывшего Советского Союза.

Новые обстоятельства стимулировали понимание того, что на стало время обратить на МЛУ ТБ более активное внимание, чем ра нее. ВОЗ, в частности, решила выяснить, что возможно предпринять совместно с несколькими главными партнерами такими как Гар вардская медицинская школа, с Центрами контроля и профилакти ки заболеваний США (CDC) и с организацией «Врачи без границ» (Medecins Sans Frontie´res). Две исторические встречи экспертов – в Кембридже (Массачусетс), в апреле 1998 г. на которой был принят термин «DOTS плюс», и в Женеве (Швейцария) в январе 1999 г. – привели к соглашению о необходимости создания программы по МЛУ ТБ вместо изолированных индивидуальных усилий отдельных партнеров. Основой подобной программы могло стать более широ кое осуществление пилотных проектов DOTS плюс в сотрудниче

стве с национальными программами борьбы с ТБ. С этой целью в марте 1999 г. была организована официальная рабочая группа ВОЗ, названная «DOTS плюс для МЛУ ТБ». Целью ее было помогать странам поддерживать усилия по оценке возможности осуществле ния стратегии DOTS плюс, а также дать обобщенные рекомендации. Эта рабочая группа позднее (в 2001 г.) была включена в Партнерство «Остановить туберкулез» (Stop TB Partnership) как первая рабочая группа по внедрению стратегии.

Новая рабочая группа столкнулась с непреодолимыми трудно стями уже при составлении проекта рекомендаций по ведению больных МЛУ ТБ. Цены большинства противотуберкулезных пре паратов второго ряда, рекомендованных для лечения МЛУ ТБ, ока зались слишком высокими для нуждающихся в них стран. Возник ла необходимость в установлении новых границ в обеспечении ле карственными средствами и в переговорах с производителями,

viii

ПРЕДИСЛОВИЕ

чтобы сделать препараты доступными для наиболее бедных стран. Наступление эры нового подхода к медицине и к общественному здравоохранению, основанному на правах человека и на принци пах доступности медицинской помощи, оказало благоприятное влияние на эти переговоры. Было принято решение о том, что со здание коалиции партнеров окажется гораздо более эффективным для лечения МЛУ ТБ, чем индивидуальные усилия любой из групп

впереговорах с фармацевтической индустрией.

Виюне 2000 г. был создан Комитет зеленого света (GLC) при ВОЗ, в состав которого входили представители пяти категорий уча стников организаций (правительств стран с ограниченными ре сурсами, академических институтов, общественных организаций, двухсторонних спонсоров и ВОЗ). Деятельность этого комитета состояла в успешных переговорах с производителями по ценам на препараты, в настойчивом создании и принятии соответствующей стратегии ведения больных с лекарственно устойчивым ТБ. Все это позволило установить четкие критерии для обновления проек та DOTS плюс, помогло странам в разработке таких обновлений

и правильном их осуществлении и, наконец, обеспечило доступ к высококачественным препаратам второго ряда по доступным це нам. Техническое и научное обоснование и выполнение проекта не сопровождалось опасностью развития дополнительной лекарст венной устойчивости. Таким образом, GLC быстро стал надежной практической моделью, способной обеспечить ранее недоступные лекарственные препараты и убеждающей в том, что их применение безопасно, рационально и позволяет предотвратить появление сверхустойчивых штаммов микобактерий туберкулеза. В 2002 г. GLC был принят под эгиду вновь образованного Глобального фон да борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (GFATM), работа ющего по принципу изыскания возможностей финансирования DOTS плюс. Это стало следующим историческим этапом. В настоя щее время GFATM является ведущим финансовым механизмом, обеспечивающим ведение больных МЛУ ТБ в странах с ограничен ными ресурсами.

Дискуссия, начавшаяся на съезде в Мадриде в сентябре 1999 г., по служила толчком для научного подразделения Рабочей группы ВОЗ по DOTS плюс при МЛУ ТБ для разработки в 2000 г. первого «Руко водства по организации пилотных проектов, направленных на лече ние туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью». Данный документ был основан на сравнительно ограниченных к то му времени данных, полученных при небольших по объему проектах, выполненных в предшествующие годы без установленных четких стандартов. Гораздо более полные сведения были получены в после

ix