3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Под

Указатель описаний ЛС

Агонисты I2 имидазолиновых рецепторов

Моксонидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .710 Рилменидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770

Антагонисты кальция

Амлодипин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .593

Нормодипин . . . . . . . . . . . . . . . . . .739 Омелар Кардио . . . . . . . . . . . . . . .744 Верапамил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .619

Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .645

Диазем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .638 Лацидипин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .693

Нифедипин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .734

Нифекард ХЛ . . . . . . . . . . . . . . . . .737 ОСМО Адалат . . . . . . . . . . . . . . . .744 Фелодипин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799

β блокаторы

Бисопролол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612 Метопролол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .706

Бисогамма . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612 Конкор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .686 Небиволол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .720

Небилет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .722

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Валсартан Ирбесартан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .667

Лозартан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .698 Телмисартан . . . . . . . . . . . . . . . . . . .783 Эпросартан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .842

Гиполипидемические препараты

Аторвастатин . . . . . . . . . . . . . . . . . . .603 Безафибрат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609 Ловастатин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .696

Кардиостатин Медостатин . . . . . . . . . . . . . . . . . .701

Правастатин . . . . . . . . . . . . . . . . . . .750 Симвастатин . . . . . . . . . . . . . . . . . . .774

Симвор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776 Флувастатин . . . . . . . . . . . . . . . . . . .808

Диуретики

Индапамид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .660

Акрипамид . . . . . . . . . . . . . . . . . . .586 Индапамид . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662 Ионик . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .666

Ингибиторы АПФ

Беназеприл Хинаприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814

Моэксиприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .713 Периндоприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747

Престариум . . . . . . . . . . . . . . . . . .756 Фозиноприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .812

Эналаприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .828

Инворил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659 Рениприл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .768 Эднит ЭналаприлГЕКСАЛ . . . . . . . . . . . .832

Энам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .836 Энаренал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .837

Эналаприл/гидрохлоротиазид

Рениприл ГТ . . . . . . . . . . . . . . . . . .769

Ингибиторы кишечной липазы

Орлистат

ЛС, воздействующие на ИР и углеводный обмен

Акарбоза

Глюкобай . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633 Метформин

Глюкофаж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .634

Метаболический синдром (МС) — симптомокомп лекс, включающий абдоминально висцеральное ожирение1, инсулинорезистентность (ИР), гиперин сулинемию (ГИ), нарушение толерантности к глю козе (НТГ) или сахарный диабет 2 го типа (СД 2), артериальную гипертонию, дислипидемию, нару шения гемостаза, гиперурикемию, микроальбуми нурию.

Эпидемиология

Нет данных.

Классификация

Нет данных.

Этиология и патогенез

Основными факторами, способствующими развитию МС, являются генетическая предрасположенность, избыточное потребление жиров с пищей и снижение двигательной активности (гиподинамия).

Ведущая роль в патогенезе МС принадлежит ИР и вызванной ею компенсаторной ГИ.

В результате:

nснижается чувствительность инсулиновых рецепто+ ров, вследствие чего глюкоза и жиры, поступающие с пищей, депонируются жировой тканью;

nподавляется распад жиров, что способствует про+ грессированию висцерального ожирения;

nистощается секреторный аппарат β+клеток подже+ лудочной железы, что приводит к НТГ, а в последст+ вии и к СД+2;

nразвивается висцеральное ожирение; при этом ади+ поциты секретируют свободные жирные кислоты (СЖК) непосредственно в воротную вену печени, что приводит к увеличению синтеза триглицеридов, апобелка В, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеидов низкой плотности; при

1Жировую ткань в абдоминальной области можно разделить на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную. По+ этому, характеризуя увеличение жировой ткани и того и дру+ гого типа, говорят об абдоминально+висцеральном ожирении.

(Примеч. научного ред.)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

lАГ иной этиологии

lСД

lБолезнь Иценко—Кушинга

lАкромегалия

lФеохромоцитома

lГипотиреоз

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение ожирения

Немедикаментозные методы

lнизкокалорийная диета

lснижение содержания жиров в пище

lповышение физической активности

Фармакотерапия

lИнгибиторы кишечной липазы

lЛС, воздействующие на ИР и углеводный

обмен

lГиполипидемические препараты (фибраты,

статины)

Лечение АГ

lИнгибиторы АПФ (преп. выбора)

lβ?блокаторы

lАнтагонисты кальция

lДиуретики

lБлокаторы рецепторов ангиотензина II

lАгонисты I2?имидазолиновых рецепторов

этом снижается содержание липопро+ теидов высокой плотности;

nнарушается функция эндотелия сосу+ дов; повышается секреция сосудосу+ живающих (эндотелина+1, тромбокса+ на) и снижается секреция сосудорас+ ширяющих (оксида азота и простацик+ лина) веществ, что способствует раз+ витию АГ;

nповышается активность симпатической и снижается активность парасимпати+ ческой нервной системы, что приводит к увеличению сердечного выброса (СВ), частоты сердечных сокращений, обще+ го периферического сосудистого сопро+ тивления (ОПСС);

nнарушается функция гипоталамо+гипо+ физарно+надпочечниковой системы, повышается активность ренин+ангио+ тензин+альдостероновой системы;

nпроисходит задержка натрия почками, возникает гиперволемия;

nусиливается пролиферация гладких мышечных клеток сосудов, что еще бо+ лее повышает ОПСС;

nповышается синтез адипоцитами ряда

гуморально активных веществ (леп+ тин, СЖК, α+фактор некроза опухоли, инсулиноподобный фактор роста, ин+ гибитор активатора плазминогена, ан+ гиотензин II и др.), в результате потен+ цируется действие инсулина на гипо+ таламо+гипофизарно+надпочечнико+ вую систему, снижается активность фибринолитической системы, возни+ кает предрасположенность к тромбо+ зам и образованию атеросклеротичес+ ких бляшек.

Клинические признаки и симптомы

Больные, страдающие ожирением, могут предъявлять жалобы на:

n повышенную утомляемость, слабость, сонливость;

nапатию (иногда);

nодышку;

nповышенный аппетит;

nполидипсию;

nниктурию;

n сухость или потливость кожи, иногда гиперкератоз.

Многие жалобы связаны с заболевания+ ми, которые, как правило, сочетаются с ожирением (атеросклероз, хронический холецистит, поражение суставов и др.).

Клинические проявления, характерные для СД и АГ, описаны в соответствующих главах.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностические критерии МС:

nнарушения углеводного обмена разной степени выраженности от НТГ до СД+2;

nИР;

nгиперинсулинемия;

nдислипидемия: уровень ТГ более 1,7 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП менее 0,9 ммоль/л для мужчин и менее 1,0 ммоль/л для женщин;

nмикроальбуминурия (20 мкг/мин и бо+ лее);

nгиперурикемия;

nнарушения гемостаза;

nобщее ожирение: индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2;

nабдоминально+висцеральное ожирение: ОТ/ОБ более 0,90 для мужчин и более 0,85 для женщин;

nАГ (АД более 160/90 мм рт. ст.). Согласно рекомендациям ВОЗ (1998), при наличии НТГ или СД+2 для диагно+ стики МС достаточно наличия еще двух из перечисленных выше критериев.

Вотсутствие признаков нарушения углеводного обмена рекомендуется оце+ нивать чувствительность тканей к ин+ сулину.

Рекомендуемые исследования:

nОпределение степени ожирения путем вычисления ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м). Классификация типов массы тела приведена в таблице 25.1.

nВыявление абдоминально+висцераль+ ного ожирения по индексу ОТ/ОБ: ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,8 у женщин является косвенным призна+ ком абдоминально+висцерального ожи+ рения.

nБолее простой метод косвенного опре+ деления абдоминально+висцерального ожирения состоит в измерении ОТ. Диагноз подтверждается при ОТ более 1 м у лиц в возрасте моложе 40 лет и более 0,9 м у лиц в возрасте от 41 до 60 лет.

nОпределение массы висцерального жи+ ра методом компьютерной томографии или магнитно+резонансной томографии.

nВыявление АГ:

—измерение АД в условиях лечебного учреждения;

—суточное мониторирование АД.

nВыявление нарушений углеводного об+ мена и ИР:

—пероральный тест на толерантность к глюкозе (ТТГ) с определением кон+ центраций глюкозы и инсулина в крови;

—внутривенный ТТГ с определением концентраций глюкозы и инсулина в крови;

—определение уровня инсулина в кро+ ви натощак (базальная секреция ин+ сулина);

—вычисление отношения глюкоза на+ тощак/инсулин натощак;

—показатель HOMA—IR (модель оценки гомеостаза для инсулиноре+ зистентности), вычисляемый по фор+ муле: [инсулин натощак (мЕД/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л)] / 22,5;

—тест на наличие толерантности к инсулину (гипогликемическая про+ ба);

— методика эугликемической гиперин+ сулинемии1.

nОпределение других лабораторных по+ казателей:

—уровня общего ХС в сыворотке крови;

—уровня ТГ в сыворотке крови;

—уровня ХС ЛПВП в сыворотке крови;

—уровня мочевой кислоты в сыворотке крови;

—показателей гемостаза (ингибитор активатора плазминогена, фибри+ ноген, фактор VII, фактор фон Вил+ лебранда и др.);

—выраженности микроальбуминурии.

Дифференциальный диагноз

Проводят с различными состояниями, со+ провождающимися АГ, ожирением и ИР (в том числе с другими причинами разви+ тия АГ, СД, болезнью Иценко—Кушинга, акромегалией, феохромоцитомой, гипо+ тиреозом).

1Одновременно осуществляется постоянная инфузия инсулина в дозе 1 мЕД/мин/кг и глю+ козы в дозе, обеспечивающей поддержание ее концентрации в плазме крови на эугликемиче+ ском уровне. Для достижения равновесного со+ стояния, когда скорость введения глюкозы становится равной скорости ее потребления организмом, необходимо 2 ч. В этом состоянии рассчитывают общее потребление глюкозы ор+ ганизмом в мл/мин/кг на 1 мкЕД инсулина, ко+ торое и характеризует чувствительность тка+ ней к инсулину. (Примеч. научного ред.)

Для этого применяют дополнительные методы исследования:

nКТ или МРТ гипофиза и надпочечников;

nультразвуковое исследование щито+ видной железы;

nопределение уровня гормонов в крови (кортизола, альдостерона, ренина, ад+ ренокортикотропного гормона, пролак+ тина, гормона роста, тиреотропного гор+ мона, трийодтиронина, тироксина и др.).

Общие принципы лечения

Лечебные мероприятия должны быть направлены на основные патогенетичес+ кие звенья МС, влияющие на его про+ грессирование и являющиеся факторами риска развития сердечно+сосудистых осложнений.

Лечение ожирения

Один из видов патогенетической терапии МС — лечение ожирения.

Немедикаментозные методы:

n умеренная низкокалорийная диета с дефицитом 500—600 ккал/сут;

nснижение содержания жиров в пище до 20—30% от общей энергетической цен+ ности;

n снижение содержания насыщенных жиров в пище (не должно превышать 10% от общей энергетической ценнос+ ти);

nповышение физической активности. Проведение фармакотерапии показано при неэффективности немедикаментоз+ ных мероприятий:

nИМТ 30 кг/м2 и более;

nИМТ 27 кг/м2 и более в сочетании с абдоминально+висцеральным ожире+ нием, наследственной предрасполо+ женностью к СД+2 и наличием факто+ ров риска (дислипидемия, АГ, НТГ и СД+2).

Ингибиторы кишечной липазы

Орлистат внутрь во время приема пищи по 120 мг 3 р/сут.

Препарат препятствует всасыванию пищевых жиров в желудочно+кишечном тракте; он ингибирует кишечную липазу, вследствие чего около 30% ТГ и других липидов проходят через ЖКТ и выводят+ ся с калом.

ЛС, воздействующие на ИР и углеводный обмен

Эти ЛС применяют под контролем уровня глюкозы в крови:

Метформин внутрь 500 мг 1—3 р/сут или

Акарбоза внутрь 50—100 мг 3 р/сут.

Акарбоза тормозит процесс трансфор+ мации сахарозы до моносахаридов и сни+ жает постпрандиальную гипергликемию и суточные колебания глюкозы в крови.

Гиполипидемические ЛС

ЛС данной группы показаны пациентам с высокой степенью риска развития атеро+ склероза и при недостаточном эффекте немедикаментозных и медикаментозных методов лечения ожирения. При ИР у больных с повышенным содержанием ТГ и нормальным уровнем ХС ЛПНП воз+ можно применение фибратов:

Безафибрат внутрь 200 мг 3 р/сут.

При смешанной и изолированной ги+ перхолестеринемии применяют статины:

Аторвастатин внутрь 10—80 мг 1 р/сут или

Ловастатин внутрь 10—40 мг 1 р/сут или

Правастатин внутрь 10—40 мг 1 р/сут или

Симвастатин внутрь 10—80 мг 1 р/сут или

Флувастатин внутрь 20—80 мг 1 р/сут.

Лечение АГ

При выборе гипотензивных препаратов для лечения АГ у больных с МС необхо+ димо учитывать их влияние на показате+ ли углеводного и липидного обмена.

Ингибиторы АПФ

Данные ЛС являются препаратами выбора для больных с МС. Помимо гипотензивного действия, они способны снижать ИР и улучшать показатели углеводного обмена:

Беназеприл внутрь 10—20 мг 1—2 р/сут или

Хинаприл внутрь 10—80 мг 2 р/сут или

Моэксиприл внутрь 7,5—15 мг 1 р/сут или

Периндоприл внутрь 2—8 мг 1 р/сут или

Фозиноприл внутрь 5—20 мг 2 р/сут или

Эналаприл внутрь 5—20 мг 2 р/сут.

β4блокаторы

Показаны ЛС с высокой селективностью, способные блокировать только β1+адрено+ рецепторы:

Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут или

Метопролол внутрь 50—200 мг 2 р/сут или

Метопролол (пролонгированные фор3 мы) внутрь 50—200 мг 1 р/сут или

Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут.

Антагонисты кальция

Предпочтительны верапамил и дилтиа+ зем:

Верапамил внутрь 40—80 мг 3 р/сут или

Дилтиазем внутрь 90—270 мг 1—2 р/сут.

Предпочтение отдается также ЛС диги+ дропиридинового ряда пролонгированно+ го действия:

Амлодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут или

Лацидипин внутрь 4—8 мг 1 р/сут или

Нифедипин (продленного действия) внутрь 10—80 мг 1—2 р/сут или

Нифедипин ГИТС 30360 мг 1 р/сут или

Фелодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут.

Диуретики

Также применяются для лечения АГ:

Индапамид (пролонгированные формы) внутрь 1,5 мг 1 р/сут или 2,5 мг 1 р/сут.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

К преимуществам данных ЛС относятся высокая гипотензивная активность и хо+ рошая переносимость:

Валсартан внутрь 80—160 мг 1 р/сут или

Ирбесартан внутрь 150—300 мг 1 р/сут или

Лозартан внутрь 50—100 мг 1 р/сут или

Телмисартан внутрь 40—80 мг 1 р/сут или

Эпросартан внутрь 400—800 мг 1 р/сут.

Агонисты I24имидазолиновых рецепторов

Помимо гипотензивного действия способ+ ствуют улучшению липидного обмена и снижают ИР:

Моксонидин внутрь 0,2—0,4 мг 1—2 р/сут или

Рилменидин внутрь 1—2 мг 1—2 р/сут.

Данные ЛС не вызывают синдрома от+ мены и других побочных эффектов, ха+ рактерных для α+адреномиметиков.

Оценка эффективности лечения

Целевой уровень АД для больных без СД+2 составляет менее 140/90 мм рт. ст., для пациентов с СД+2 — менее 130/80 мм рт. ст. Уровень глюкозы в крови натощак должен быть менее 6 ммоль/л, а через 2 ч после приема 75 г глюкозы — менее 7,8 ммоль/л. Целевой уровень ХС ЛПНП в крови составляет менее 2,6 ммоль/л, а ХС ЛПВП — более 1,15 ммоль/л.

Побочные эффекты

Некоторые ингибиторы АПФ способны вызвать кашель. Прием метформина может сопровождаться развитием ано+ рексии, тошноты, рвоты, метеоризма (в 5—20% случаев). Подобные явления спо+ собны вызвать и статины. Прием моксо нидина может сопровождаться появле+ нием сухости во рту, утомляемостью, слабостью, головокружением, перифе+ рическими отеками.

При быстром увеличении суточной до+ зы акарбозы и несоблюдении диеты с по+ ниженным содержанием легкоусвояемых углеводов возможен метеоризм.

Ошибки и необоснованные назначения

Анорексигенные ЛС вследствие их сис+ темного действия и способности повы+ шать системное АД (в том числе в легоч+ ной артерии), не рекомендуются, так как у пациентов данной категории высок

риск развития сердечно+сосудистых ос+ ложнений.

Применение короткодействующих форм нифедипина для лечения больных АГ, в том числе при МС, нежелательно из+за риска подъемов АД между приема+ ми ЛС.

Несмотря на ряд преимуществ α блока торов (способность снижать ИР, улучшать углеводный и липидный обмен), их приме+ нение в качестве монотерапии при МС не показано в связи с повышением риска раз+ вития сердечно+сосудистых осложнений, в частности сердечной недостаточности.

Неселективные β блокаторы при СД+2 неблагоприятно влияют на углеводный и липидный обмен. Многие селективные β+блокаторы, применявшиеся ранее, в больших дозах утрачивают свою селек+ тивность. Такие β+блокаторы способны удлинять периоды гипогликемии и маски+ ровать ее симптомы. В ряде случаев их применение (блокирование β+адреноре+ цепторов поджелудочной железы, в ре+ зультате чего тормозится высвобождение инсулина) приводит к развитию гипергли+ кемии и даже гипергликемической комы. Неблаготворно влияя на липидный обмен, неселективные β+блокаторы повышают риск развития атеросклероза.

Применение больших доз тиазидных,

петлевых и калийсберегающих диурети ков нежелательно в связи с их диабето+ генным эффектом, повышением ИР на 20% и неблагоприятным влиянием на уг+ леводный и липидный обмен.

Прогноз

При МС, не осложненном СД+2 и атеро+ склерозом, когда адекватная терапия может привести к обратному развитию симптомов или уменьшить их выражен+ ность, прогноз благоприятный.

При осложненной форме МС прогноз неблагоприятный. Однако комплексная терапия, включающая борьбу с ожирени+ ем, АГ, нарушениями углеводного и ли+ пидного обмена, может предотвратить или отсрочить развитие инфарктов, ин+ сультов и преждевременной смерти.

Указатель описаний ЛС

Антагонисты кальция

Амлодипин . . . . . . . . . . . . . .593

Нормодипин . . . . . . . . . . . .739 Омелар Кардио . . . . . . . . .744 Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645

Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638 Исрадипин Лацидипин . . . . . . . . . . . . . .693 Нифедипин (формы пролонгированного

действия) . . . . . . . . . . . . . . .734

Антикоагулянты непрямого действия

Аценокумарол . . . . . . . . . . . .606 Варфарин

Варфарин Никомед . . . . . .617

Дезагреганты

Ацетилсалициловая кислота

Аспирин Кардио . . . . . . . . .598 Ацетилсалициловая кислота/магния гидроксид

Кардиомагнил . . . . . . . . . .680

Диуретики

Этакриновая кислота Фуросемид Спиронолактон

Верошпирон . . . . . . . . . . . .622

Оксид азота и препараты, способствующие его образованию

Оксид азота Силденафил

Низкомолекулярные

(нефракционированные)

гепарины

Надропарин кальций . . . . . .718 Эноксапарин натрий . . . . . .839

Клексан . . . . . . . . . . . . . . . .682

Простагландины и их аналоги

Алпростадил

Сердечные гликозиды

Дигоксин . . . . . . . . . . . . . . . .642 Ланатозид Ц . . . . . . . . . . . . .690

Общие принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352 Релаксация легочных сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353

Предотвращение эмболии легочных сосудов

и/или развития тромбоза in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353 Лечение СН при ЛГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354

Легочная гипертензия (ЛГ) — состояние, характери зующееся постепенным повышением легочного сосу дистого сопротивления и давления в легочной арте рии (ДЛА), приводящем к развитию правожелудоч ковой недостаточности.

Классификация

Классификация ЛГ основана на этиологическом прин ципе

См. ниже «Этиология и патогенез».

Различают следующие виды ЛГ (ВОЗ, 1988):

nлегочная артериальная гипертензия:

—первичная (спорадическая, семейная);

—вторичная;

nлегочная венозная гипертензия;

nЛГ вследствие патологии дыхательной системы и/или гипоксемии;

nЛГ вследствие хронических заболеваний, сопровож дающихся тромбозами и эмболиями легочных сосу дов;

nЛГ вследствие заболеваний, поражающих непосред ственно легочные сосуды.

Этиология и патогенез

Причины первичной легочной артериальной гипер тензии (ПЛГ) неизвестны.

Вторичная легочная артериальная гипертензия

развивается вследствие:

nсистемных заболеваний соединительной ткани;

nврожденных пороков сердца (системно легочные шунты);

nпортальной гипертензии;

nВИЧ инфекции;

nлекарственных и токсических воздействий (включая применение некоторых анорексигенных ЛС);

nдругих причин.

Причинами легочной венозной гипертензии явля ются:

n нарушение наполнения левого желудочка;