3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Под

Фармакотерапия

Основные задачи:

nдостижение стойкой ремиссии воспали тельного процесса;

nснижение АД.

Применяют ГКС (иногда в сочетании с ци тостатиками). Для снижения АД исполь зуют ЛС всех основных групп под контро лем АД на руках (при возможности его определения) и на ногах.

При поражении ветвей дуги аорты и умеренном повышении АД благоприятно воздействуют на мозговой кровоток (улучшают эластические свойства арте рий) ингибиторы АПФ, блокаторы ре цепторов ангиотензина II, тиазидопо добные диуретики (индапамид в форме ретард).

β блокаторы рекомендуют при нали чии сопутствующей тахиаритмии, сер дечной недостаточности, стенокардии.

Возможно применение препаратов центрального действия — селективных

агонистов имидазолиновых рецепторов центральных β2 агонистов:

Моксонидин внутрь 0,2—0,4 мг 1 р/сут или

Рилменидин внутрь 1 мг утром, при недостаточной эффективнос; ти — еще 1 мг вечером или

Гуанфацин внутрь 2—3 мг/сут.

Благоприятное влияние на мозговой кровоток оказывают формы пролонгиро ванного действия дигидропиридиновых антагонистов кальция, но при длитель ном приеме необходимо наблюдение за внутричерепным давлением.

Необходимо с осторожностью приме нять активные вазодилататоры (в том числе антагонисты кальция короткого действия — нифедипин и др.) при кризо

вом повышении АД: это может вызвать нарушение ауторегуляции кровотока, синдром «обкрадывания» при исходно ло кальной ишемии и повышение внутриче репного давления.

При стабильно высоких уровнях АД рекомендуется комбинированная тера пия:

nББ + диуретики (гипотиазид или тиази доподобные диуретики);

nББ + антагонисты кальция (формы про лонгированного действия);

nдиуретики + ингибиторы АПФ или бло каторы рецепторов ангиотензина II;

nантагонисты кальция + ингибиторы АПФ.

Оценка эффективности лечения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Побочные эффекты лечения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Прогноз

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Указатель описаний ЛС

Антагонисты кальция

Амлодипин . . . . . . . . . . . . . .593

Нормодипин . . . . . . . . . . . .739 Омелар Кардио . . . . . . . . .744

Дилтиазем

(пролонгированные формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .645 Нифедипин (пролонгированные

формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .734

ГКС

Дексаметазон

Диуретики

Спиронолактон

Верошпирон . . . . . . . . . . . .622

Клинические признаки и симптомы

Особенности клинической картины:

nуровни АД, как правило, высокие, а течение АГ ста бильное (в некоторых случаях возможен кризовый вариант течения);

nнервно мышечные симптомы: мышечная слабость, парестезии, судороги, тетания;

nсимптомы поражения почек: полиурия, никтурия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Первый этап

Скрининговое обследование больных АГ с целью вы явления лиц с синдромом гиперальдостеронизма. Ги персекреция альдостерона ведет к увеличению реаб сорбции натрия, избыточному выведению почками ка лия и снижению его уровня в сыворотке крови: разви вается гипокалиемия. Если уровень калия в крови сни жается до 3,6—3,5 ммоль/л, появляются описанные выше нервно мышечные симптомы, признаки пора жения почек (включая гипоизостенурию, щелочную реакцию мочи, умеренную альбуминурию) и метабо лические изменения миокарда (по данным ЭКГ).

Второй этап

Исследуют функциональное состояние РААС.

Лабораторные исследования:

nопределение концентрации альдостерона в крови и активности ренина плазмы;

nфункциональные тесты (4 часовой ортостатический тест, тест с ограничением потребления натрия и применением диуретиков, тест с введением дезокси кортикостерона ацетата);

nгеномное типирование методом полимеразной цеп ной реакции (для выявления глюкокортикоидозави симого гиперальдостеронизма).

Инструментальные исследования (для выявления альдостеромы):

nУЗИ надпочечников (для выявления опухолей раз мером более 1 см);

nрадионуклидное исследование с меченым холесте рином;

nбрюшная аортография, флебография надпочечни ков с раздельным определением концентрации аль достерона в надпочечниковых венах;

n магнитно резонансная томография (МРТ).

Тактика лечения определяется с учетом результатов лабораторных и инструмен тальных методов исследования, так как существуют гормонально неактивные опухоли надпочечников, которые не под лежат хирургическому лечению.

Дифференциальный диагноз

При наличии признаков гиперальдосте ронизма дифференциальную диагности ку необходимо проводить между адено мой надпочечников, двусторонней гипер плазией коркового вещества надпочечни ков, продуцирующей альдостерон карци номой надпочечников, вторичным гипер альдостеронизмом и эссенциальной АГ.

Общие принципы лечения

Хирургическое лечение

Удаление альдостеромы у 50—60% боль ных приводит к нормализации или значи тельному снижению АД.

Фармакотерапия

Спиронолактон применяют в предопера ционном периоде для коррекции гипока лиемии, а также у пациентов с гипераль достеронизмом, не связанным с наличием опухоли надпочечников:

Спиронолактон внутрь 100—400 мг 1 р/сут (при первичном и идиопа; тическом гиперальдостеронизме).

Для длительного применения требуется подбор минимальной эффективной дозы (до 50 мг/сут):

Спиронолактон 100—200 мг 1 р/сут (при вторичном гиперальдостеро; низме).

Возможно сочетание спиронолактона с тиазидными диуретиками в небольших дозах.

Во всех случаях терапию проводят под контролем ЭКГ (оценивают динамику ме

таболических изменений) и уровня калия в плазме крови.

При недостаточном гипотензивном эф фекте возможно добавление к лечению

антагонистов кальция длительного дей ствия:

Амлодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут или

Дилтиазем (пролонгированные формы) внутрь 180—360 мг 2 р/сут или

Нифедипин (пролонгированные формы) внутрь 30—60 мг 1 р/сут.

При глюкортикоидозависимом гипер альдостеронизме целесообразно лечение дексаметазоном (патогенетическое лече ние), при необходимости — в сочетании с антагонистами кальция:

Дексаметазон внутрь 0,5 мг 4 р/сут утром во время еды, 7 сут.

Затем в качестве поддерживающей дозы:

Дексаметазон внутрь 0,25—0,5 мг 1 р/сут вечером.

Оценка эффективности лечения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Побочные эффекты лечения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Прогноз

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Указатель описаний ЛС

Спиронолактон

Верошпирон . . . . . . . . . . . .622

Клинические признаки и симптомы

Особенности клинической картины:

nпостоянная АГ с тенденцией к постепенному повы шению АД;

nдиспластическое ожирение;

nтрофические изменения кожных покровов;

nсистемный стероидный остеопороз;

nстероидный диабет;

nтахикардия.

Общие принципы лечения

Этиологическое лечение АГ предусмат ривает применение хирургических, луче вых и медикаментозных методов, эффек тивность которых зависит от точности и своевременности поставленного диагноза.

Фармакотерапия

Применяют гипотензивные ЛС всех ос новных классов (см. выше). При гипока лиемии предпочтение целесообразно от давать спиронолактону.

Спиронолактон внутрь 25—100 мг 1 р/сут.

Оценка эффективности лечения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Побочные эффекты лечения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Прогноз

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Указатель описаний ЛС

α6блокаторы

Урапидил** Фентоламин . . . . . . . . . . . . .807

α16блокаторы

Доксазозин . . . . . . . . . . . . .652 Празозин . . . . . . . . . . . . . . .752 Теразозин . . . . . . . . . . . . . . .784

β6блокаторы

Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599 Метопролол . . . . . . . . . . . . .706

Метокард . . . . . . . . . . . . . .704

Антагонисты кальция

Амлодипин . . . . . . . . . . . . . .593

Нормодипин . . . . . . . . . . . .739 Омелар Кардио . . . . . . . . .744 Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619

Дилтиазем

(пролонгированные формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .645

Лацидипин . . . . . . . . . . . . . .693 Нифедипин (пролонгированные формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .734

Фелодипин . . . . . . . . . . . . . .799

Вазодилататоры прямого действия (миотропные)

Натрия нитропруссид

Клинические признаки и симптомы

Особенности клинической картины:

nкризовое (пароксизмальное) течение АГ — гиперто нические кризы на фоне нормального (в 25% случа ев) или повышенного (в 50% случаев) АД;

nпостоянная (стабильная) АГ без гипертонических кризов (в 25% случаев).

Симптомы гипертонического криза:

nголовная боль, часто пульсирующего характера;

nсердцебиения (у 40% больных при этом регистриру ется желудочковая экстрасистолия);

nчрезмерная потливость, бледность кожных покро вов, реже — их гиперемия;

nчувство безотчетного страха;

nрасстройства зрения, слуха, повышение температу ры тела, учащение мочеиспускания.

Продолжительность гипертонического криза, как правило, не превышает 30—60 мин (иногда достигает 1—2 сут). Частота гипертонических кризов различна: от 1—2 раз в месяц до 10—12 раз в сутки. Кризовое течение АГ может осложняться нарушением мозго вого кровообращения, отеком легких.

Хроническая гиперсекреция катехоламинов способ ствует развитию тахикардии, сердечных аритмий, не коронарогенных некрозов миокарда.

Может наблюдаться выраженная ортостатическая гипотония: снижение АД вплоть до коллапса при пе реходе из горизонтального в вертикальное положе ние.

Частота злокачественного течения АГ достигает 20—60%.

Фармакологические пробы:

nпроба с адренолитиками (фентоламин, тропафен) — после внутривенного вве дения ЛС отмечается снижение АД;

nпровокационные фармакологические пробы (с применением гистамина, тира мина) — после введения ЛС отмечается резкое повышение АД;

nдибензаминовая проба — применение

ЛС позволяет купировать гипертониче ский криз.

Физические методы исследования:

nпальпация передней брюшной стенки с целью провокации гипертонического криза;

nпальпация феохромоцитом больших размеров.

Инструментальные методы исследова ния:

n УЗИ надпочечников, почек, парааор тальной области (позволяет выявить феохромоцитому, особенно если ее диа метр более 2 см);

nсцинтиграфия с метайодобензилгуани дином — аналогом гуанидина, сходным по структуре с норадреналином (позво ляет выявить феохромоцитомы раз личной локализации);

nбрюшная аортография (позволяет вы явить феохромоцитому надпочечников и параганглиомы, расположенные по ходу аорты и в зоне ее бифуркации);

nКТ и/или МРТ (позволяют выявить фе охромоцитому надпочечников в 80% случаев).

Дифференциальный диагноз

АГ при феохромоцитомах следует диф ференцировать от эссенциальной АГ кри зового течения, синдрома диэнцефальной гипертонии, АГ кризового течения при первичном гиперальдостеронизме.

Общие принципы лечения

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление опухоли явля ется единственным радикальным мето дом лечения феохромоцитом.

Фармакотерапия

Проводится в предоперационном периоде и при неоперабельных опухолях). При этом используют α1 блокаторы:

Доксазозин внутрь 1—16 мг 1 р/сут или

Празозин внутрь 2—5 мг 2 р/сут или

Теразозин внутрь 1—20 мг 1 р/сут.

Начальная доза доксазозина составля ет 1 мг/сут, через 1—2 нед ее увеличива ют до 2 мг/сут, еще через 1—2 нед — до 4—16 мг/сут. Начальная доза празозина составляет 0,5 мг 2—3 р/сут, через 3 дня ее постепенно повышают. Начальная доза теразозина составляет 1 мг 1 р/сут перед сном в положении лежа (из за опасности развития ортостатической гипотонии).

Применение ББ допустимо только на фоне приема α блокаторов, т.к. монотера пия ББ может привести к резкому повы шению АД:

Атенолол внутрь 25—100 мг 1—2 р/сут или

Метопролол внутрь 100 мг 1 р/сут.

Используют также антагонисты каль ция:

Амлодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут или

Верапамил внутрь 240—480 мг 1— 2 р/сут или

Дилтиазем (пролонгированные формы) внутрь 180—360 мг 2 р/сут или

Лацидипин внутрь 2—6 мг 1 р/сут или

Нифедипин (пролонгированные формы) внутрь 30—60 мг 1 р/сут или

Фелодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут.

Для лечения гипертонического криза применяют вазодилататоры прямого действия (миотропные):

Натрия нитропруссид в/в капельно 1,0—1,5 мкг/кг/мин.

Режим дозирования индивидуальный в зависимости от динамики АД и ЧСС.

Используют также α блокаторы:

Урапидил в/в 25—50 мг или Фентоламин в/в 2—5 мг.

Оценка эффективности лечения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».