3 курс / Фармакология / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология

90

Таблица 2.4

Основные заболевания и патологические состояния

унедоношенных детей и детей с экстремально низкой

иочень низкой массой тела при рождении

[по Антонову А.Г. с колл., 2007, с дополнениями]

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

92

– скорректированный возраст — разница между хроно-

логическим возрастом и числом недель от преждевременного рождения ребенка до ожидаемого срока родов (40 недель); например, у 12-месячного ребенка, родившегося на 28-й недели беременности, скорректированный возраст составляет 9 месяцев.

Для оценки физического развития недоношенных детей используют таблицы Intergrowth-21.

Масса тела при рождении, задержка внутриутробного роста плода

и ее последствия

Масса тела при рождении – результат первого взвешивания новорожденного, зарегистрированный в течение первого часа жизни, служит одним из основных критериев определения срока гестации. Вместе с тем необходимо помнить, что причиной малой массы тела при рождении может быть не только недоношенность, но и задержка внутриутробного ростаплода.Нормальнаямассателаребенкаприрождениисоставляет 2500–4000 грамм. Распределение новорожденных в зависимости от массы тела при рождении и ее соответствия гестационному возрасту представлено в табл. 2.5.

Задержка внутриутробного роста (ЗВУР) плода встре-

чаетсявразныхстранахсчастотой3,5–17 %,унедоношенных ЗВУР встречается в 3 раза чаще (18–24 %) по сравнению с доношенными и переношенными детьми, у которых ее частота составляет 5–12 %, что связано с наличием общих этиологических факторов и патогенетических механизмов ЗВУР плода и невынашивания беременности. Перинатальная смертность в группе детей с ЗВУР плода в 3–5 раз превышает среднюю по региону.

93

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 2.5

Распределение новорожденных в зависимости от массы тела при рождении и ее соответствия гестационному возрасту

ЗВУР одна из универсальных реакций плода на неблагополучие в период внутриутробного развития. Причинами ее могут быть материнские факторы, патология плаценты и плода (табл. 2.6).

При патологии со стороны матери и плаценты к ЗВУР плода приводит хроническая плацентарная недостаточность, проявляющаяся нарушением маточно-плацентарного и фетального кровотока, в результате чего нарушается диффузия кислорода, углекислого газа, мочевины, питательных веществ. ЗВУР сопровождается алкогольной эмбриофетопатией, а также табачным синдромом плода, возможным

94

не только у активных, но и пассивных курильщиков. Одна выкуренная сигарета уменьшает кровоток в плаценте на 30 минут. Уменьшение массы тела ребенка при рождении зависит от числа выкуриваемых беременной сигарет и может составлять от 150 грамм (1–9 сигарет в день) до 250 грамм (20 сигарет в день).

В основе ЗВУР плода лежит универсальный типовой общий патологический процесс (хронический стресс), который часто сопровождается хронической внутриутробной гипоксией плода и следующими метаболическими и патофизиологическими изменениями:

–повышенной секрецией гормонов стресса, в том числе плацентой (АКТГ, глюкокортикостероиды, катехоламины);

–снижением секреции инсулина, инсулиноподобного фактора роста;

–активацией гликогенолиза и глюконеогенеза, в том числе из липидов (используется нейтральный жир подкожножировой клетчатки);

–гипогликемией, гипокальциемией, гипомагниемией, гиперлипидемией, метаболическим ацидозом;

–централизацией кровообращения, полицитемией, гиперкоагуляцией.

ФенотипическиепроявленияЗВУРплодазависятотэтиологии, длительности и времени воздействия повреждающего фактора.Нормальноеразвитиеэмбрионаиплодаусловноподразделяют на три фазы: 1) в первые 16 недель беременности рост плода в основном связан с клеточной гиперплазией;

2)с 16-й по 32-ю неделю – с гиперплазией и гипертрофией;

3)с 32-й недели – главным образом с гипертрофией клеток. В связи с этим выделяют две формы ЗВУР плода – симметричную(гипопластическую)иасимметричную(гипотрофическую), различия между ними представлены в табл. 2.7. ЗВУР также подразделяют по тяжести. Например, тяжесть асимметричной формы ЗВУР у доношенных детей позволяет оценить значение массо-ростового индекса (Кетле I): при I степени он

96

составляет 55–59 единиц, при II степени – 51–54, при III сте- пени–≤ 50(унедоношенныхдетейтяжестьЗВУРопределяют по центильным шкалам). При наличии врожденных пороков развития говорят о диспластическом варианте ЗВУР плода.

Таблица 2.7

Характеристика симметричной и асимметричной ЗВУР плода

Клинические характеристики ЗВУР плода при рождении:

– большая голова, увеличение размеров большого родничка, раздражительность, возбудимость;

97

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

–отсутствие жировых комочков в области щек, тонкая, дряблая, сухая кожа, дряблые складки кожи (вид старого человека), слабая выраженность грудных желез, длинные ногти на руках, тонкая пуповина;

–руки и ноги крупные относительно туловища и тонкие, плоский ладьевидный живот, снижение количества мышечной и жировой массы.

Различные варианты ЗВУР плода встречаются у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных. Дети с ЗВУР имеют повышенный риск развития в периоде новорожденности различных патологических состояний и заболеваний, таких как нарушения терморегуляции, метаболическиенарушения(нарушенияобменаглюкозыиэлектролитов), перинатальная асфиксия и ее последствия (гипоксическиишемическая энцефлопатия, постгипоксическая кардиомиопатия, мекониальная аспирация, персистирующая легочная гипертензия, ишемия кишечника и некротизирующий энтероколит, острый тубулярный некроз и острое почечное повреждение, подробнее см. учебное пособие: Овсянников Д.Ю., Кршеминская И.В., Бойцова Е.В. Перинатальная асфиксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и их последствия. Под ред. Д.Ю. Овсянникова. М.: Изд. РУДН, 2018), бронхолегочная дисплазия, ранние и поздние неонатальные инфекции.

Однако последствия ЗВУР плода не ограничиваются периодом новорожденности или первым годом жизни. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования показывают, что нарушение внутриутробного роста, связанное с недостаточным питанием, увеличивает частоту ожирения, ишемической болезни сердца (ИБС), инсулинорезистентности и ряда других заболеваний (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, психические нарушения, остеопороз) во взрослой жизни. Первые доказательства важности внутриутробного питания на здоровье и продолжительность жизни человека были получены Дэвидом Баркером (D. Barker) в 1994 г., который

98

сопоставил массу тела при рождении более 15000 жителей графства Хертфордшир (Великобритания), родившихся в 1928–1935 гг., с летальностью от ИБС и нарушением толерантности к глюкозе, распространенностью сахарного диабета 2-го типа. Согласно данной концепции, дефицит питания плода приводит к нарушению выработки инсулина в ответ на изменение концентрации глюкозы, а также способствует формированию программы регуляции артериального давления, липидного и углеводного обмена, определяющей в среднем возрасте развитие артериальной гипертензии, коронарной недостаточности, инсульта и инсулиннезависимого сахарного диабета, метаболического синдрома. Процесс влияния неблагоприятных факторов на ранних этапах развития плода и младенца на состояние структуры ткани, органов и их функционирование получил название метаболического программирования. Таким образом, здоровье взрослого программируется в течение первых 1000 дней жизни (внутриутробный период и первые два года). Механизмы метаболического программирования включают в себя следующие:

–снижение пролиферации некоторых клеток, например, β-клеток поджелудочной железы, уменьшение числа нефронов, что в последующем и ведет к развитию диабета или артериальной гипертензии;

–изменение экспрессии генов под действием модификациибелковгистонов(эпигенетическиймеханизмметилирования ДНК);

–нарушение структуры органов (например, ремоделированиемиокарда,стенкибронхов,узостьбронхов,легочнаягипоплазия);

–нарушение гормональных соотношений.

99

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/