3 курс / Фармакология / Патогенетическое_обоснование_принципов_диагностики,_прогнозирования
.pdfМинистерство здравоохранения РФ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Саратовский государственный медицинский университет
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ
ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И
КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением По медицинскому и фармацевтическому образованию Вузов России
В качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
Издательство Саратовского медицинского университета
2005
УДК 618.3-008.6-06:616.1
Учебно-методическое пособие включает в себя материалы лекций, в которых отражены современные представления о проблеме гестоза в акушерской практике, его классификации, этиологических факторах и факторах риска развития Детально освещены патогенетические механизмы формирования основных клинических проявлений гестоза как полиорганной недостаточности, развивающейся во время беременности. В пособии представлены клинико-лабораторные критерии диагностики гестоза и алгоритм прогнозирования гестоза, принципы терапии гестоза.
Предназначено для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей постдипломного обучения медицинского университета, врачей акушеровгинекологов.
Составители:
Ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ, канд. мед. наук Т.Н. Глухова, заслуженный врач России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ профессор И.А. Салов; заведующая кафедрой патологической физиологии СГМУ профессор Н.П. Чеснокова
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзинский; доктор медицинских наук, профессор С.В. Вдовин.
Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным координационным методическим Советом Саратовского государственного медицинского университета
ISBN 5-7213-0082-5
Т.Н. Глухова, И.А. Салов, Н.П. Чеснокова, 2005. Саратовский медицинский университет, 2005
ВВЕДЕНИЕ
Проблема гестоза - одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Как известно, гестоз обусловлен невозможностью адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности плода, и характеризуется возникновением или обострением в связи с беременностью синдрома полиорганной функциональной недостаточности (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997).
Частота гестоза не имеет тенденции к снижению и составляет от 15,7 % до 30,5 % (Пестрикова Т.Ю. и др., 2001). Высокий уровень развития патологии обусловлен неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, а также воздействием стрессорных раздражителей, обеспечивающих не только развитие компенсаторно-приспособительных реакций, но и усиливающих механизмы дезадаптации в процессе развитиябеременности.
Согласно данным литературы, в последние 5 лет отмечен рост смертности от тяжелых форм гестоза на 7,5 %. Среди причин материнской смертности гестоз занимает третье место и составляет 12,9 % после смерти от абортов (24,2%) и акушерских кровотечений (18,2 %) (Серов В.Н. и др., 2001).
Актуальность изучения проблем этиологии, патогенеза, разработки эффективных принципов терапии гестоза обусловлена также тяжелыми последствиями патологии не только в период беременности и родов, но и в отдаленный период наблюдения. У большинства женщин, перенесших это осложнение беременности, формируются хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998).
Впоследние годы отмечается тенденция к преобладанию моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической симптоматикой, что приводит к недооценке тяжести течения патологии, недостаточному объему лечебных мероприятий и развитию осложнений (Сидорова И.С., 1996; Стрижаков А.Н.,
Мусаев З.М., 1998).
Отечественной медициной достигнуты определенные успехи в разработке методов комплексной терапии гестоза. Так, современные принципы терапии реологических и коагуляционных свойств крови, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови. К обязательным лечебным мероприятиям относят коррекцию водно-солевого обмена и маточно-плацентарного кровообращения, быстрое и бережное родоразрешение (Серов В.Н. и др.,1997; Краснопольский В.И. и др., 1997; Кулаков В.И. Мурашко Л.Е., 1998). Существующая в настоящее время комплексная терапия гестоза носит зачастую симптоматический характер и далеко не всегда характеризуется высокой эффективностью.
Вышеизложенное убедительно свидетельствует о недостаточной информативности современных методов диагностики и прогнозирования исхода заболевания, а также о необходимости дальнейшего совершенствования принципов комплексной патогенетической терапии .
Внастоящее время в литературе имеются указания на следующие
этиопатогенегические факторы развития гестоза:
-возникновение аутосенсибилизации матери в ответ на трансплацентарное проникновение антигенов плода (Тареева И.Е., 1995; Сидорова И.С., 1996; Городничева Ж.А. и др., 1998);
-недостаточность плацентации и соответственно нарушение продукции плацентой гормонов и цитокинов с полифункциональными свойствами, в частности, определяющих реактивность сосудов маточно-плацентарного комплекса к вазоконстрикторным и дилатирующим нервным и гуморальным воздействиям (Сидорова И.С., 1996; Радзинский В.Е. и др., 2001);
-развитие эндотоксикоза, являющегося инициирующим или вторичным фактором развития патологии (Добронецкая Д.В., 1994; Ветров В.В., 1995).
Не исключена возможность сочетанного действия указанных факторов.
Гестоз увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности не только для матери, но и для плода. Данный вид патологии представляет собой основную причину перинатальной заболеваемости и смертности, а также инвалидизации новорожденных. Перинатальная заболеваемость при гестозе составляет 18-30 %, заболеваемость – 64,0-78,0 % (Стрижаков А.Н. и др., 2000; Пестрикова Т.Ю.
и др., 2001).
Как известно, ведущим синдромом гестоза, определяющим в значительной мере тяжесть и исход патологии, является гипертензивный синдром. Определенный интерес представляет углубление существующих представлений о характере и механизмах нарушения центральной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе на молекулярно-клеточном, органном и системном уровнях. В то же время целесообразно уточнение представлений об инициирующих механизмах нарушения нейрогенного и базального компонентов сосудистого тонуса при этой форме патологии, а также факторов последующего потенцирования расстройств системной гемодинамики и регионарного кровотока за счет неспецифических метаболических сдвигов. Последнее позволит сформулировать принципы патогенетически обоснованной фармакологической коррекции функциональных и метаболических сдвигов при различных формах гестоза, адаптированной к характеру и тяжести течения патологии.
Клинические формы и принципы классификации гестоза. Оценка эпидемиологической ситуации и факторов риска развития гестоза
В настоящее время нет единого определения гестоза, как нет и единой классификации этой формы системной патологии при беременности. В.Н. Серов, А.П. Стрижаков, С.А. Маркин (1997) определяют гестоз как синдром полиорганной недостаточности, который развивается в результате беременности или обостряется в связи с беременностью.
По определению А.Н. Стрижакова, З.М. Мусаева, Т.М. Васечко (2000), «гестоз - это осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии жизненно важных органов, что приводит к расстройству их функции и возникновению полиорганной недостаточности».
В 1996 году на Всероссийском пленуме акушеров-гинекологов были приняты термины «гестоз» и классификация, включающая в себя следующие клинические формы:
1.Водянка беременных (Hydrops gravidarum).
2.Нефропатия беременных (Nephropathia gravidarum) (1, 2, 3 степени).
3.Преэклампси (Preeclampsia gravidarum).
4.Эклампсия (Eclampia gravidarum).
При этом классификационными признаками являются выраженность задержки жидкости в организме беременной и распространения отеков, присоединение артериальной гипертензии и протеинурии, наличие судорог и комы.
Однако такая терминология и классификация не могут считаться удачными. Водянка беременных и нефропатия не являются отдельными формами гестоза, а лишь клиническими проявлениями, основанными на индивидуадьных особенностях, преморбидной патологии. Под преэклампсией подразумевают такое состояние, при котором после 20 недель беременности развиваются гипертензия вместе с протеинурией и/или генерализованными отеками. Под эклампсией понимают появление одного или более приступа судорог, не имеющих отношения к другим поражениям ЦНС у больных с преэклампсией во время беременности, родов или в течение первых 7 суток послеродового периода.
Международная классификация болезней (10-я редакция, 1996 г.) предусматривает следующую классификацию отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств во время беременности, родов и в послеродовом периоде (класс 15, 010-016):
010Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
011Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией. 012Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.
013 - Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.
014 - Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.
015 - Эклампсия.
016 - Гипертензия у матери неуточненная.
В 1985 году на Всесоюзном пленуме акушеров-гинекологов было принято определение: «ОПГ-гестоз», распространенное в европейских странах (ЕРНгестоз»).
Как известно, тяжесть гестоза во многом определяется, помимо выраженности отеков, степени артериальной гипертензии и протеинурии, его длительностью, наличием экстрагенитальной патологии, степенью нарушения маточно-плацентарного кровотока и повреждения паренхиматозных органов. В связи с этим для оценки тяжести гестоза используются различные оценочные шкалы, например, шкала, рекомендованная МЗ РФ в 1999 году.
Оценка тяжести гестоза (Методические рекомендации МЗ РФ, 1999)
Баллы: |
1 |
2 |
3 |
Отеки |
На голенях |
На |
Распростране |
|
или |
голенях и |
нные отеки |
|
патологиче |
передней |
|
|
ская |
брюшной |
|
|
прибавка |
стенке |
|
|
массы тела |
|
|
Протеинурия, |
0,033- |
0,132-1,0 |
1,0 и более |
г/л |
0,132 |
|
|
АД |
130-150 |
150-170 |
Более 170 |
систоличес |
|
|
|
АД |
85-90 |
90-110 |
Более 110 |
|
|
|
|
Начало |
36-40 |
30-35 |
До 30 |
|
|
|
|
Гипотрофия |
- |
1 степени |
II-III степени |
плода |
|
|
|
Экстр |
Проявлени |
Проявлен |
Проявление |
агенитальные |
е до |
ие во |
до и во |
Заболевания |
беременно |
время |
время |
|
сти |
беременно |
беременности |
|
|
сти |
|
Согласно вышеприведенной классификации различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение гестоза. Оценка тяжести гестоза до 7 баллов соответствует легкому течению, 8-11 - среднетяжелому, 12 и выше - тяжелому течению.
В зависимости от наличия или отсутствия фонового заболевания выделяют «чистую» и сочетанную формы гестоза. «Чистая» форма гестоза развивается при отсутствии у беременной какой-либо соматической патологии в анамнезе. Сочетанная же форма развивается при наличии имевшихся до беременности экстрагенитальных заболеваний, являющихся фоном для развития гестоза. Частота сочетанных гестозов достигает 70 % (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковская Л.Д., 2000; Ветров В.В., 2001).
Фоновыми заболеваниями чаще всего являются:
1.Заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, аномалии развития почек их сосудов).
2. Гипертоническая болезнь.
3.Нейроциркуляторная дистония.
4.Эндокринопатии (чаще других - сахарный диабет и заболевания щитовидной железы).
5.Заболевания сердца.
6.Диэнцефальный нейрообменно-эндокринный синдром.
7.Заболевания ЦНС.
8.Заболевания печени.
9.Воспалительные процессы гениталий (Пестрикова Т.Ю. и др., 2001; LopezJaramilloP. et al., 2001).
Сочетанные формы гестоза протекают с более выраженной клинической картиной, они начинаются очень рано, практически с начала 2-й половины беременности, дают больший процент осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода.
Несмотря на продолжающееся снижение абсолютного числа родов в акушерских стационарах Российской Федерации, частота встречаемости гестоза увеличивается с 15,7 % в 1995 году до 20,4 % в 1999 году (по материалам отдела медстатистики Минздрава РФ). В областях с неблагоприятными климатическими и экологическими условиями отмечена еще большая частота гестоза. По данным Уральского НИИ охраны материнства и младенчества, частота гестоза в регионе составляет 68-76% (Башмакова Н.В. и др., 1998).
Всвязи с широкой вариабельностью данных относительно частоты гестоза по различным регионам, а также ухудшением экологической ситуации во всем мире и в Саратовском регионе, в частности, представляло определенный интерес проанализировать частоту встречаемости гестоза в Саратовском регионе.
Результаты проведенных наблюдений представлены в таблице 1. Эпидемиологическая ситуация по гестозу в Саратовском регионе в 1998-
2002 гг. (поматериаламМинистерства здравоохраненияСаратовскойобласти).
Годынаблюдения |
Частотагестоза |
Частота |
|
|
развития |
1998 |
24% |
0,4% |
1999 |
21% |
0,33% |
2000 |
30,5% |
0,23% |
2001 |
23,1% |
0,1% |
2002 |
23,6% |
0,1% |
|
|
|
Следует отметить, что в эти же годы наблюдения частота развития гестоза в Российской Федерации в среднем составила 18,5% — 20,4% по отношению к общему числу беременных. Таким образом, частота развития гестоза в Саратовском регионе существенно превышает аналогичный показатель в РФ, причем она не имеет тенденции к снижению.
Среди факторов риска по возникновению гестоза ведущее место принадлежит экстрагенитальной патологии. Согласно данным литературы, частота сочетанных форм гестоза растет: в 80-е годы она составляла 7,2-38,8 % всех случаев гестоза (Эсетов A.M., 1976); в последние годы - 74,5 – 100 % всех случаев (Гущин И.В., 1998; Иванов И.И.,1999).
Гестоз развивается с одинаковой частотой (85 %) при ожирении, гипертонической болезни и эндокринопатиях, реже (74 %) - при почечной патологии и всегда (100 %) - при наличии у беременных нескольких экстрагенитальных заболеваний. Следует отметить, что у 71,2% женщин, беременность которых осложнилась гестозом, была выявлена гинекологическая патология инфекционного генеза (Пестрикова Т.Ю. и др., 2001). Другими факторами риска развития гестоза являются частые инфекции верхних дыхательных путей, профессиональные вредности, неблагоприятные социальные и бытовые условия, наличие гестоза во время предыдущей беременности, многоплодие, возраст менее 17 и более 30 лет (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковская Л.Д., 2000). С 1985 г. по настоящее время заболеваемость среди беременных женщин значительно возросла: частота анемий, болезнен мочеполовой системы и органов кровообращения увеличилась соответственно в 4,5. 2.3 и 1.5 раза; одновременно в 1.9 раза увеличилась частота гестоза (Кулаков В.И., Мурашко JI.Е., 1998).
Современные представления о патогенезе гестоза. Роль нарушения инвазии трофобласта в стенку матки и неполноценной плацентации в индукции развития гестоза
До настоящего времени нет единой концепции патогенеза гсстоза. Согласно одной из них, и основе развитая гестоза лежат ограничение инвазии трофобласта в стенку матки и неполноценность плацентации.
Как известно, во время нормальной беременности, извитые материнские артерии, которые питают плацентарное ложе, подвергаются выраженной перестройке для улучшения адекватной доставки кислорода к растущей матке. У здоровых женщин при физиологическом течении беременности проникновение цитотрофобласта в миометралъные сегменты спиральных артерий матки полностью ликвидирует мышечные клетки в артериальных сосудах субплацентарной зоны матки (Стрижакова М.А., Бунин А.Т., 1993), поэтому изменение артериальною давления в общей системе гемодинамики не влияет на микроциркуляцию в плаценте, У пациенток, у которых в дальнейшем развивается гестоз, возможно, в результате иммунологических и генетических особенностей в ранних стадиях гестации происходит торможение миграции трофобласта в сосуды матки (Janatpour M.J. et al., 2000). При этом извитые маточные артерии сохраняют морфологическую структуру небеременных: в них не происходит трансформации мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных артерий матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса, вызывает поражение эндотелия сосудов с нарушением его вазоактивных свойств
и выделением ряда медиаторов, играющих ключевую роль в нарушениях регуляции сосудистого тонуса и микроциркуляции и развитии структурных изменений тканей плаценты. Последние проявляются в виде ишемии, кровоизлияний, кист, преждевременного «созревания» плаценты. Плацентарная ишемия сосудов беременной и, соответственно, к нарушению образования вазоконстрикторных субстанций — тромбоксана А2 и эндотелина, повышению чувствительности сосудов к ангиотензину II и уменьшению образования вазодилататоров, таких как оксид азота и простациклин (Lam D.S.C., Chan N.M., 2001).
Современные представления о возможных механизмах срыва иммунологической толерантности матери по отношению к антигенам плода как ведущего фактора иммуноаллергического происхождения гестоза
Среди распространенных теорий механизмов развития гестоза ведущей является точка зрения о гиперреактивности организма матери на антигены плода, попадающие в ее кровоток и индуцирующие развитие аллергических реакций гуморального типа, в частности, иммунокомплексной патологии (Серов В.Н, Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997; Кулаков В.И., Мурашко Л.Е.,1998).
К аутосенсибилизации матери антигенами плода и развитию гестоза могут приводить:
1)генетически детерминировашшая недостаточность продукции иммуносупрессирующих факторов плацентой, сцепленная с различными изоантигенами гистосовместимости. Известно, что среди дочерей женщин с преэклампсией число заболеваний гестозом в 8 раз выше, чем в нормальной популяции. Создана генетическая карта исключения, согласно которой имеет место аутосомно-рецессивный путь наследования заболевания. При этом не отвергается существование «генов преэклампсии» (СавельеваГ.М.,2000);
2)приобретенная форма патологии плаценты инфекционно-воспалительной природы, сопровождающаяся изменением ее функциональной активности и соответственно недостаточностью продукции цитокинов, обладающих иммуносупрессорным действием. У погибших вследствие гестоза женщин выявлена высокая частота сопутствующих гинекологических заболеваний, причем наиболее часто имела место патология, сочетавшаяся с воспалительными процессами мочевыделительной системы (Репина М.А., 1988). По данным Т.Ю Пестриковой и др. (2001), у 71,23 % женщин, беременность которых осложнилась гестозом, была выявлена гинекологическая патологиясальпингоофорит, эндоцервицит, трихомониаз, острая гонорея, распространенный кандиламотоз наружных половых органов и влагалища и др.
Вслучае развития острых и хронических воспалительных процессов гениталий инфекционной природы (хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз, бактериальная инфекция) неизменно возникает закономерное усиление продукции в фазе альтерации медиаторов воспаления с выраженным вазоактивным действием. Последние вызывают резкое повышение проницаемости сосудов, и их расширение, явления тромбоза, эмболии,