3 курс / Фармакология / Маккормик_Б_ред_Основы_интенсивной_терапии

Поддержка биохимического гемостаза

Важным аспектом лечения ОПП является оптимальное питание. При олигурической почечной недостаточности необходимо ис­ ключить соль и жидкость, так как почки не способны адекватно экскретировать воду и электролиты. При ОПП также плохо выво­ дятся калий и фосфаты; по возможности их уровень в крови следует измерять не реже одного раза в сутки с соответствующей те­ рапией при симптомах задержки или зна­ чительно повышенном уровне. Пациенты ОИТ должны получать по меньшей мере 1 г/кг белка ежедневно. Вместе с тем, следует избегать гипералиментации, которая может вызвать повышение концентрации продук­ тов азотистого обмена, усугубить метабо­ лический ацидоз, привести к потере воды и гипернатриемии.

Защита от дальнейшего повреждения

Какой бы ни была изначальная причина ОПП, почки продолжают оставаться уязви­ мыми к токсическим эффектам различных химических веществ. Следует исключить либо применять с крайней осторожностью любые нефротоксические агенты (например, рентгенконтрастные вещества, антибиотики с нефротоксическим действием, вещества, содержащие тяжелые металлы, препараты для химиотерапии онкологических заболе­ ваний и НСПВС).

Нередко возникают сомнения, следует ли назначать пациенту с ОПП рентгенконтраст­ ное вещество для проведения РКТ брюшной полости в целях диагностики абдоминаль­ ных нарушений. Необходимость установле­ ния верного диагноза и адекватной терапии обычно перевешивает потенциальный риск нефротоксического воздействия рентген­ контрастного вещества, но в этом случае разумно сначала провести исследование без контрастирования, которое может оказаться достаточно информативным.

Дозировки всех медикаментов, выделяе­ мых за счет почечной экскреции (обычно в ОИТ это антибактериальные препараты),

должны быть должным образом скорректи­ рованы (см. “The Renal Drug Handbook” в спи­ ске дополнительной литературы).

Терапия угрожающих жизни состояний

Тяжелый метаболический ацидоз

Устранение тяжелого ацидоза (pH < 7,20) путем внутривенного введения бикарбоната натрия может быть важным «сдерживаю­ щим» мероприятием в ожидании срочного гемодиализа или эффекта от лечения (ре­ гидратации, назначения антибиотиков или вазопрессорных препаратов). Не существу­ ет специфической фармакотерапии ОПП. Такие препараты как допамин, несиритид, фенолдопам и маннитол могут причинить пациенту вред.

Гиперкалиемия

Концентрация калия в сыворотке выше 6,5 ммоль/л требует немедленной коррек­ ции. Введение солей кальция (10 мл кальция глюконата или 10 % кальция хлорида в/в за 10 минут) может устранить кардиотропные эффекты гиперкалиемии и ее влияние на сердечную проводимость. Терапию следует повторять при усугублении изменений на ЭКГ.

Снижение концентрации калия может быть достигнуто осторожным назначением инсулина внутривенно, что ведет к смеще­ нию ионов калия из плазмы внутрь клеток. Следует развести 15 единиц инсулина корот­ кого действия, например, актрапида, в 50 мл 50 % глюкозы и вводить в течение 30 минут.

Ингаляция сальбутамола (5 мг) также стимулирует перемещение калия в клетки. Эти мероприятия также являются «сдер­ живающими», пока развертывается терапия основного заболевания, или начинается диа­ лиз. Калий будет снова переходить в плазму, поэтому мероприятия следует повторять. Для выведения избытка калия через ЖКТ можно применять резонат кальция (ионо­ обменная смола, по 15 г каждые восемь ча­ сов перорально или через назогастральный зонд).

Уремический перикардит, тампонада перикарда и отек легких

Наилучшей терапией этих серьезных осложнений является гемодиализ, хотя в ожидании диализа полезна симптоматиче­ ская терапия — кислородотерапия, перифе­ рические вазодилататоры, при необходимо­ сти перикардиоцентез (удаление жидкости из полости перикарда).

достаточное количество жидкости, чтобы поддерживать регулярный пассаж мочи, из­ бегать обезвоживания и приема нефроток­ сичных веществ и препаратов (например, НСПВС). Также следует предупредить боль­ ного о необходимости незамедлительного обращения к врачу при уменьшении объема диуреза, появлении трудностей с мочеиспу­ сканием, гематурии и отеков.

7.Go AS, Parikh CR, Ikizler TA et al. The assessment, serial evaluation, and subsequent sequelae of acute kidney injury (ASSESS-ОПП) study: design and methods. BMC Nephrology 2010; 11: 22.

8.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012; 2(1): 1–126

Для  дальнейшего  чтения

•Workeneh BT, Batuman V. Acute Renal Failure.

Medscape Reference: Drugs, diseases and procedures. Available at: http://emedicine. medscape. com/article/243492 — overview

•Liano F, Pascual J. Acute Renal Failure: Causes and Prognosis. Available at: http://kidneyatlas. org/book1/adk1_08.pdf

•Wallace K. Renal Physiology. Update in Anaesthesia 2008; 24,2: 60–65. Available at: http://update.anaesthesiologists.org/2008/12/01/renalphysiology/

•Mathew AJ, George J. Acute kidney injury in the tropics. Ann Saudi Med 2011; 31: 451–456.

•Ashley C, Currie A, eds. The Renal Drug Handbook (third edition) Oxford, New York: Radcliffe Publishing.

Заместительная почечная терапия

Эндрю Бэйкер*, Ричард Грин e-mail: andrewkellasbaker@doctors.org.uk

Содержание

Острое повреждение почек является нередким нарушением у больных ОИТ, при этом ключевую роль в терапии данного состояния играет заместительная почечная терапия. Этот метод органной поддержки также может быть показан при некоторых отравлениях и лечении тяжелого сепсиса. Заместительная почечная терапия доступна не повсеместно — в следующей главе описаны преимущества перитонеального диализа, как более дешевого и безопасного метода замещения функции почек, там, где возможности здравоохранения ограничены.

Повреждение почек 2

кожный зуд.

• Олигурия / анурия.

Общепринятых критериев, ориенти­ рованных на концентрацию мочевины, креатинина, калия или значение pH, при ко­ торых следует начинать ЗПT, не существует!

Значения, приведенные выше, даются в качестве ориентировочных. Решение о нача­ ле ЗПТ должно в большей степени зависеть от скорости изменения почечной функции и от общего состояния пациента, нежели от абсолютных значений лабораторных показа­ телей.

Есть предположение, что раннее начало ЗПТ (мочевина < 27 ммоль/л в исследова­ нии PICARD) может увеличить выживае­ мость, хотя рекомендаций, касающихся точ­ ного времени начала ЗПТ, по-прежнему не существует.5

гемофильтрация с высоким объемом за­ мещения (40–85 мл/кг/час) может снижать потребность в вазопрессорах и, возможно, увеличивает выживаемость пациентов с септическим шоком вне зависимости от на­ личия ОПП.6–9

Вместе с тем, предложить обоснованные рекомендации в отношении роли ЗПТ при сепсисе невозможно, пока не будут прове­ дены масштабные, хорошо организованные исследования.

ТИПЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ В ОИТ

Заместительная почечная терапия вклю­ чает также перитонеальный диализ и транс­ плантацию почки, но в рамках этого раздела мы будем рассматривать типы ЗПТ, наибо­ лее широко используемые в условиях ОИТ. К ним относятся следующие варианты:

Передозировка фильтруемых препаратов или токсинов

К сожалению, не все препараты можно удалить при помощи ЗПТ. Как правило, пре­ параты выводятся путем диализа, если они водорастворимы и не прочно связаны с бел­ ками (таблица 1).

Тяжелый сепсис

Ряд недавних исследований касался роли гемофильтрации в выведении медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым сеп­ сисом и септическим шоком. Небольшие

1.Интермиттирующий (периодический, прерывистый) гемодиализ (ИЗПТ).

2.Постоянная (продленная) заместительная почечная терапия (ПЗПТ):

––Постоянная веновенозная гемофиль­­ трация (CVVH).

––Постоянный веновенозный гемодиа­ лиз (CVVHD).

––Постоянная веновенозная гемодиа­ фильтрация (CVVHDF).

––Медленная продленная ультрафиль­ трация (SCUF).

––Постоянная артериовенозная гемо­ фильтрация (CAVHD).

3 Гибридные методы, например, низкоэффективный продленный диализ (SLED).

Функциональные различия между выше­ перечисленными методиками могут быть классифицированы по следующим призна­ кам:

•Механизму удаления вещества (фильтра­

ция или диализ).

•Продолжительности терапии (продлен­

ная или интермиттирующая).

МЕХАНИЗМЫ УДАЛЕНИЯ ВЕЩЕСТВ

Фильтрация (конвекция) или диализ (диффузия)

Гемофильтрация подразумевает пере­ мещение крови через экстракорпоральную систему, содержащую полупроницаемую мембрану. Гидростатическое давление, воз­ никающее с той стороны фильтра, где на­ ходится кровь, заставляет воду плазмы перемещаться через фильтр. Этот процесс называется ультрафильтрацией.

Молекулы, размер которых достаточно мал, чтобы проходить через мембрану (менее 50 кДа) в процессе конвекции вместе с водой переходят сквозь мембрану. Отфильтрован­ ная жидкость (ультрафильтрат) удаляется и замещается новой (субституатом) в объеме, необходимом для желаемого водного балан­ са.

Гемодиализ подразумевает перемещение крови через экстракорпоральную систему, которая содержит диализатор. Кровь проте­ кает через сектор диализатора, отделенного полупроницаемой мембраной от кристалло­ идного раствора (диализата) во втором от­ секе. Вещества проходят сквозь мембрану по градиенту концентрации (от высокой к низ­ кой) из одного сектора диализатора в другой (закон диффузии Фика). Например, бикар­ бонат перемещается из диализата в кровь, а мочевина и калий переходят из крови в диализат. Чтобы поддерживать необходи­

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Конвекция — вещества переходят сквозь мембрану вместе с растворителем (обычно вода) по градиенту давления, возникающего по разным сторонам мембраны.

Дальтон (Да) — единица массы, используемая для выражения атомной и молекулярной массы; приблизительно равна массе атома водорода, протона или нейтрона.

Диффузия — перемещение вещества из сектора (области) с высокой концентрацией в область с низкой концентрацией.

Закон диффузии Фика — согласно этому закону, скорость диффузии сквозь мембрану пропорциональна градиенту концентрации по разные стороны мембраны.

Гидростатическое давление — давление, оказываемое жидкостью, находящейся в равновесном состоянии, в данной точке внутри жидкости вследствие веса жидкости, находящейся выше. При гемофильтрации это давление создается роликовой насосной системой экстракорпорального контура.

Полупроницаемая мембрана — целлюлозный или синтетический барьер, через который способны проникать вода, электролиты и другие молекулы, в то время как клеточные компоненты и более крупные молекулы остаются с одной стороны.

Ультрафильтрат — вода и компоненты плазмы, проходящие сквозь полупроницаемую мембрану.

Ультрафильтрация — транспорт воды сквозь мембрану по градиенту давления.

мые градиенты концентрации и увеличить эффективность системы, диализат течет в направлении, противоположном току кро­ ви (противоток). Когда требуется удаление избытка воды, необходимо увеличить ги­ дростатическое давление со стороны крови, чтобы направить молекулы воды в контур диализата.

Гемодиафильтрация является комби­ нацией фильтрации и диализа. Нет дан­

ных за то, что выживаемость при прод­ ленной веновенозной гемодиафильтрации (CVVHDF) выше, чем при продленной веновенозной гемофильтрации (CVVH), но этот способ эффективен в отношении увели­ чения клиренса молекул малого размера.

Медленная постоянная ультрафильтрация используется только при необходи­ мости удалить избыток воды. По сути, это продленная веновенозная гемофильтрация с низкой скоростью фильтрации. Этот вид фильтрации способен удалить до 6 литров жидкости в день, но выведение веществ при этом минимально.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Интермиттирующая и постоянная методики

Интермиттирующий гемодиализ — при этом варианте скорость тока жидкости выше, чем за равнозначный период в случае непре­ рывных методик — ПЗПТ (CRRT). Стандарт­ ный режим подразумевает повторение сеан­ сов диализа длительностью 3–5 часов три раза в неделю. Высокая скорость тока жид­ кости и быстрое снижение осмолярности плазмы позволяет проводить такие сеансы диализа лишь у пациентов со стабильной сердечно-сосудистой деятельностью. Этот подход лежит в основе длительной ЗПТ у

пациентов с хронической почечной недоста­ точностью и реже используется в условиях ОИТ (например, при отравлениях).

Продленные методики ЗПТ подразуме­ вают постоянные (непрерывные) фильтра­ цию и/или диализ. Такой режим позволяет лучше контролировать объем жидкости и создает меньше гемодинамических наруше­ ний, но стоимость его выше, чем в случае прерывистых методик. Помимо этого при ПЗПТ требуется постоянная (а не времен­ ная) антикоагулянтная терапия. Имеются данные, позволяющие предположить, что продленные методики предпочтительней, чем интермиттирующий подход для паци­ ентов с сепсисом, гемодинамическими на­ рушениями или черепно-мозговой травмой. Тем не менее, крупное РКИ, сравнившее ИЗПТ и ПЗПТ у пациентов с ОПП и синдро­ мом полиорганной недостаточности, не по­ казало различий в выживаемости в течение 60 дней.10

Низкоэффективный продленный диализ (SLED) является примером гибридных (смешанных) подходов к терапии и совмеща­ ет логистику и экономические преимущества ИЗПТ с меньшим риском гемодинамических нарушений, как в случае ПЗПТ. Сеансы тера­ пии периодические, но обычно ежедневные, и продолжительность каждого из них боль­

ше, чем при обычном интермиттирующем диализе. Жидкость и вещества при этом типе ЗПТ выводятся медленнее, чем при ИЗПТ, но быстрее, чем при ПЗПТ. Есть мнение, что смешанная методика является перспектив­ ным направлением ЗПТ в ОИТ, но данных, подтверждающих это предположение не­ много. В настоящее время в Великобритании эта технология не используется.

КАКОЙ МЕТОД СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ?

Ни один тип ЗПТ не показал преимуществ в отношении выживаемости пациентов ОИТ, поэтому решение о выборе того или другого зависит от следующих факторов:

1.Что мы хотим удалить из плазмы (таблица 2)?

2.Каково состояние гемодинамики?

•Продленные варианты ЗПТ позволяют

минимизировать риск гемодинамических нарушений. Им следует отдавать предпо­ чтение в случае нестабильности сердечнососудистой системы любой тяжести.

3.Какова доступность ресурсов?

• Стоимость и трудоемкость продлен­

ной ЗПТ выше, чем интермиттирующего диализа.

•Нет потребности в системе очистки воды

(водоподготовка).

•Доступность оборудования может опре­

делять выбор типа ЗПТ.

4.Насколько опытен врач?

•Разумно использовать тот вариант ЗПТ,

который хорошо знаком врачу-специ­а­­ листу­ и медицинскому персоналу.

5.Прочие частные клинические аспекты.

•Конвекционные типы ЗПТ могут быть по­

лезными при септическом шоке.

•Благодаря лучшему контролю водного

баланса продленная ЗПТ может способ­ ствовать адекватному режиму питания.

•Продленная ЗПТ способна улучшать цере­

бральную перфузию у пациентов с острым повреждением мозга или фульминантной печеночной недостаточностью.11

ОПТИМАЛЬНЫЕ СКОРОСТИ ТОКА ЖИДКОСТИ / ДОЗИРОВАНИЕ ЗПТ

При назначении ЗПТ должны быть пропи­ саны все вариабельные параметры. Скорость тока жидкости относится к ультрафильтрату, получаемому в процессе фильтрации, а так­ же к любому отводимому диализату. Ско­ рость тока жидкости является маркером клиренса вещества, поэтому она может рас­ сматриваться в аспекте дозировки ЗПТ.

Два недавних контролируемых рандоми­ зированных исследования позволили за­ ключить, что при увеличении скорости тока жидкости с 20 до 35 мл/кг/час положитель­ ного эффекта не наблюдается:

В ходе исследования RENAL (Рандомизированная оценка нормального и усиленного режима заместительной почечной терапии в ОИТ) было включено 1400 па­ циентов с ОПП, получающих более интен­