3 курс / Фармакология / Маккормик_Б_ред_Основы_интенсивной_терапии

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Острое повреждение почек должно рас­ сматриваться как итог воздействия различ­ ных факторов, точно также, как дисфункция левого желудочка в кардиологии возникает вследствие ряда причин, таких как ИБС, ми­ окардит, прием кардиотоксичных препара­ тов или клапанные нарушения.

•повышение концентрации креатинина в сыворотке на 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 часов или

•повышение концентрации креатинина в

1,5 раза и более по сравнению с исходным уровнем (если таковой известен или предполагается, что это произошло в течение предшествующих семи дней) или

•объеммочименее0,5мл/кг/чза6часов.

•Лекарственные препараты (пенициллины, цефалоспорины, НСПВС, ингибиторы протонной помпы, аллопуринол, рифампицин, сульфонамиды).

•Инфекционные (пиелонефрит, вирусные нефриты).

•Системные заболевания

(синдром Шегрена, саркоидоз, волчанка, лимфома, лейкоз, тубулонефрит, увеит)

Преренальное повреждение почек

•Гиповолемия вызывает жажду и снижает диурез. Появляются головокружение и ортостатическая гипотензия (например, гипотензия при переходе из лежачего в сидячее или из сидячего в стоячее положение).

•Выясните причину потери жидкости — рвота, диарея, потливость, полиурия или кровотечение.

1.Экскретировать продукты азотистого об­ мена (мочевина).

2.Регулировать содержание воды и электро­ литов.

3.Регулировать кислотно-щелочное равно­ весие.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Анамнез

У пациентов с ОПП часто отсутствуют специфические симптомы. Нередко это со­ стояние диагностируется лишь на осно­ вании лабораторных данных и снижении темпа диуреза. Вместе с тем, для определе­

ния причины ОПП, его диагностики и пра­ вильного лечения крайне важен тщательный сбор анамнеза. Необходимо различить ОПП

ихроническую болезнь почек (ХБП). Паци­ енты с ХБП часто жалуются на такие сим­ птомы, как слабость, потеря веса, тошнота и кожный зуд. Могут быть полезны и сведения

одиурезе пациента. Олигурия (темп диурез менее 0,5 мл/кг/час) часто свидетельствует об ОПП, тогда как внезапная анурия (пол­ ное отсутствие диуреза) говорит об острой обструкции мочевыводящих путей, остром

итяжелом гломерулонефрите или эмболи­ ческой окклюзии почечной артерии. Посте­ пенное уменьшение скорости диуреза может

ствует о значительном метаболическом ацидозе.

•Влажные мелкопузырчатые хрипы и/

или кровохарканье могут указывать на легочно-почечные синдромы, такие как синдром Гудпасчера или гранулематоз Ве­ генера.

Пищеварительная система

•Пульсация в абдоминальной области и

шумы над областью почек говорят о нали­ чии атероэмболического заболевания.

•Болезненность в костовертебральном

(реберно-позвоночном угле, почечном) сегменте наблюдается при наличии кам­ ней в почках, папиллярном некрозе, тром­ бозе почечных артерий и вен.

•Абдоминальные, тазовые, ректальные

объемные образования, гипертрофия предстательной железы могут указывать на постренальную (обструктивную) при­ чину ОПП.

•Переполненный мочевой пузырь указыва­

ет на постренальную природу ОПП.

•Вздутый напряженный живот свидетель­

ствует о повышении внутрибрюшного давления и, возможно, об абдоминальном компартмент-синдроме (после лапаро­ томии, травмы, хирургического лечения аневризмы брюшного отдела аорты).

Неврологическое обследование и осмотр конечностей

•Спутанность сознания вызывается мно­

гими факторами, в том числе уремией, ва­ скулитом и эмболической болезнью.

•Очаговые неврологические признаки мо­

гут указывать на эмболическую болезнь.

•Астериксис (порхающий тремор) свиде­

тельствует об уремии или печеночнопочечной недостаточности.

•Отеки конечностей указывают на первич­

ную сердечную недостаточность или вто­ ричную гипоальбуминемию вследствие почечных потерь альбумина.

•Отсутствие пульсации периферических

артерий говорит об атероэмболии.

•Ишемия конечностей может указывать на

рабдомиолиз, вызывающий токсический канальцевый некроз.

УТОЧНЕНИЕ ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Для определения этиологии ОПП могут быть полезны некоторые лабораторные ис­ следования, результаты которых могут по­ мочь в подборе терапии. В список таких ис­ следований входят полный подсчет клеток крови, биохимическое исследование сыво­ ротки крови, анализ мочи с микроскопией и определение электролитов мочи.

Биохимическое исследование крови

•Мочевина и креатинин. Повышение кон­ центрации указывает на ОПП.

•Калий. При тяжелом ОПП может значи­ тельно повышаться, что представляет опасность и требует немедленного вмеша­ тельства.

•pH. Оценка необходима для диагностики метаболического ацидоза вследствие на­ рушения почечного кислотно-щелочного равновесия.

•Лактатдегидрогеназа. Резкое повышение имеет место при инфаркте почки.

•Креатинфосфокиназа. Резкое повыше­ ние активности фермента (в десятки раз) наблюдается при рабдомиолизе.

•Электрофорез плазмы. Часть множе­ ственного скрининга на миеломную бо­ лезнь.

Гематологическое исследование

•Эозинофилия и повышение СОЭ могут свидетельствовать о васкулите.

•Фрагментированные клетки красной

крови и/или тромбоцитопения указыва­ ют на внутрисосудистый гемолиз вслед­ ствие прогрессирующей гипертензии или гемолитического уремического синдрома.

Мазок крови

•Позволяет увидеть шистоциты (гемоли­

тический уремический синдром), «мо­ нетные столбики» (при множественной

Прочие исследования

Радионуклидная визуализация (напри­ мер, с технецием99) может использоваться для оценки почечного кровотока и каналь­ цевой функции, однако вследствие значи­ тельной задержки канальцевой экскреции радионуклидов при преренальных и почеч­ ных заболеваниях, информативность этих исследований ограничена. Аорторенальная ангиография с использованием компьютер­ ной томографии и магнитно-резонансной томографии могут помочь в установлении диагноза заболевания сосудов почек, в том числе стеноза почечной артерии, атероэм­ болической болезни почек и атеросклероза с аорторенальной окклюзией. Рентгенкон­ трастное исследование с РКТ является не­ фротоксическим и может усугубить ОПП.

Биопсия почки

•Биопсия почки может оказаться инфор­

мативной в установлении первичной (внутрипочечной) природы острого по­ вреждения почек (ОПП) и является обо­ снованной, если ее результат повлияет на лечебную тактику (например, будут назна­ чены иммуносупрессивные препараты).

•Биопсия почки также показана в случае

длительного нарушения функции почек, когда необходимо определить тактику продолжительного лечения.

Количественное определение тяжести ОПП

Олигурия является маркером ОПП и определяется как диурез менее 0,5 мл/кг/час. Креатинин — продукт распада креатинфос­ фата в мышцах и скорость его образования в организме постоянна. Его количество в сыворотке крови прямо пропорционально скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в почках. Следовательно, его концентрация может использоваться для количественного определения и мониторинга почечной функ­ ции, хотя этот показатель зависит и от мы­ шечной массы пациента, то есть от возраста, пола и национальности. Верхнюю границу нормальной концентрации сывороточного

Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ, eGFR) при помощи формулы Модификации диеты при почечном заболевании

(Modification of Diet in Renal Disease, MDRD)

При расчете креатинина в мкмоль/л:

СКФ (eGFR) = 32788 × креатинин сыворотки – 1,154 × возраст – 0,203 × [1,212 для представителей негроидной расы] × [0,742 для женщин].

При расчете креатинина в мг/дл:

eGFR = 186 × креатинин сыворотки – 1,154 × возраст – 0,203 × [1,212 для представителей негроидной расы] × [0,742 для женщин]

Концентрация креатинина, выраженная в мкмоль/л может быть пересчитана в мг/дл путем деления на 88,4.

креатинина в различных группах пациентов наиболее оптимально определять в местной лаборатории.

Скорость клубочковой фильтрации

Концентрация креатинина сыворотки по­ зволяет определить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) при помощи формулы (см. ниже) Согласно National Kidney Foundation, нормальные значения СКФ варьируют в пределах 90–120 мл/мин на 1,73 м2 поверх­ ности тела.

Модель RIFLE5

Как показано на рисунке 1, критерии RIFLE количественно определяют тяжесть ОПП. «Потеря функции почки» и «почечное заболевание в терминальной стадии» (EndStage Renal Disease, ESRD) разделены, чтобы подчеркнуть важные аспекты, которых нет при персистирующем ОПП. Персистирую­ щее ОПП (потеря функции) определяется необходимостью гемодиализа в течение бо­ лее чем 4 недель, тогда как ESRD подразуме­ вает необходимость в гемодиализе более трех месяцев.

Система классификации включает раз­ деление критериев по концентрации креатинина и диурезу. По этим критериям оцениваются изменения в диурезе и/или

концентрации сывороточного креатинина пациента. При этом должны использоваться критерии, определяющие состояние паци­ ента в худшую сторону. Поскольку уровень сывороточного креатинина и расчетная СКФ зависят от дополнительных факторов, не предусмотренных в их расчете или стан­ дартных величинах, полезно знать их ис­ ходное значение у данного пациента. Если это значение неизвестно, в качестве точки отсчета можно использовать стандартные величины.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Чем скорее врач диагностирует и начнет лечить ОПП, тем выше шансы на выздоров­ ление и восстановления почечной функции (вне зависимости от степени тяжести). Кроме указанных ниже основных лечебных меро­ приятий, может возникнуть необходимость в консультации специалиста, особенно если данные мероприятия не оказали положи­ тельного эффекта в течение первых 24 часов.

Устранение основной причины

Меры по устранению основной причины острого повреждения почек должны реали­ зовываться сразу же после диагностирова­ ния нарушения функции почек. Значитель­ ная часть нефронов повреждается до того, как появятся биохимические признаки на­ рушения почечной функции; соотношение между скоростью клубочковой фильтрации и концентрацией креатинина сыворотки не линейное, особенно на ранних стадиях заболевания. Пока скорость клубочковой фильтрации не снизится на 50 %, уровень креатинина может оставаться нормальным.

•При преренальном ОПП необходимо

улучшить почечную перфузию (например, терапия сепсиса, остановка кровотечения и регидратация).

•При ренальном ОПП следует устранять

причинный фактор (например, отмена не­ фротоксических препаратов, назначение стероидных гормонов при гломерулонеф­ рите).

•При постренальном ОПП следует устра­

нить причину обструкции (например, катетеризация мочевого пузыря).

Создание условий для выздоровления

Основной целью терапии является под­ держание нормального объема циркули­ рующей крови. Пациентам с преренальным ОПП для восстановления почечного крово­ тока часто требуется агрессивная регидрата­ ция. Можно начать с 0,9 % раствора NaCl или раствора Рингера, имея целью восстановить ОЦК, но не допустить перегрузки объемом, так как это может привести к еще большему ухудшению функции почек.

После купирования гиповолемии важ­ но поддерживать адекватное соотношение между объемами выпитой и выделенной жидкости.

Постоянно оценивайте ответ пациента на регидратацию. Если требуются большие объемы жидкости или вазопрессоры, а также если у пациента имеется сердечная недоста­ точность, следует осуществлять мониторинг сердечного выброса (см. с. 85).

Нет данных, подтверждающих положи­ тельный эффект фуросемида, при этом на большинство пациентов с ОПП диуретики не окажут действия. Разумно испробовать тактику форсированного фуросемидом диу­ реза, когда имеется уверенность в гиперги­ дратации пациента, особенно в условиях, когда гемодиализ невозможен. Возможно, потребуется назначать большие дозы; вслед­ ствие ототоксического действия препарата дозировки более 80–100 мг должны вводить­ ся медленно (с помощью инфузомата). При невозможности гемодиализа некоторым па­ циентам с манифестирующей гипергидра­ тацией и отеком легких можно назначить венесекцию и кровопускание (в объеме, не­ обходимом для купирования симптомов).

Нет данных в пользу эффективности ис­ пользование малых доз допамина с целью защиты почек. Лактат-ацидоз не следует ле­ чить бикарбонатом натрия, требуется устра­ нение гипоперфузии и купирование шока.