3 курс / Фармакология / Интенсивная_терапия_тромбоэмболии_легочной_артерии_Клинические_рекомендации
.pdf
|
|
|
|
11 |
¡ |
– возраст>65лет |
– 1балл. |
|
|
¡ |
Есуммалинепревышаетбаллов3 ,вероятностьТЭЛАнизкая;присумме |
|
||
|
баллов4 |
-10 – умеренная; |
≥11 баллов – высокая |
|
. Б.Жалобыиосмотр |
|
|
|
|
ТЭЛАвероятна |
,еслиестьхотябыодинизэтихпризнаков |
|
|
|
(более90%) |
– высокая |
|
||||
|
|
|
|
вероятность |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
||||
Осмотр: |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диффузный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цианоз |
|
|
|
Одышка, |
|
|
|
|
|
|
|
Острая |
|
Плевральн |
|
|
Болив |
|
Тахикарди |
|
Синкопал |
|
|
правожелудочк |
|
|
илиее |
|
|
|
|
||||
овая |
|
ыеболи |
|
усиление |
|
грудной |
|
я(ЧСС |
|
ьное |
|
недостаточност |
|
|
|
и/или |
|
клетке |
|
более100) |
|
состояние |
|
ь |
|
|
|
изменение |
|
|
|
|
|
|
|
(признаки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
|
||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
ТЭЛАмаловероятна |
,еслинетодногопризнака |
– низкая вероятность |
|
|
|
|
|
Остраяправожелудочковаянедостаточностьпризнаки( ): |
|
|
|
- Набуханиепульсацияшейве ых |
|
|
|
- расширениеграницсердцавправо |
|
|
|
- увеличабсолютнойениердтупостичной |
|
|
|
- систолишуммечеотросткавидногоский |
|
|
|
- акцент II тонанадлегочнойарт |
ерией |
|
|
- увеличениепечени |
|
|
|
¡ |
|
|
|
12
13
6.Лечение. ЛечениеТЭЛАупациентоввысокогориска
¡1Немедле. должнабытьначантикоагулнотатерапиянтная
нефракционированнымгепарином |
(I, A). |
¡2Для.профилактикидальнейшегопрогрессированияправожелудочковой недостаточностинеобходимоустрансистемнуюгипоть.Сэ ензиюой
|
цельюрекомендуютсявазопрепаратыссивне |
|
(I, C). Упациентовс |
|
низкимсердечнымвыбросоминорАДмогутальнымбытьиспользованы |
|
|
|
добутаминдопамин |
(IIa, B). |
|
¡ |
3Не.рекомендованаагресси |
внаяинфузионнаятерапия |
(III, B). |
¡ |
4Пац. сгипоксемитамнеобхпроксигенотерапииведениедимой |
(I, C). |
|
¡5Упациентов. высокогорискаТЭЛА,сопровождающейсякардиогенным шокоми/илиартериальгипоте,покатрнозанаиеймболитическаятерапия
(I, A).
¡6Еслитромболизабсолютно. протилиоказалсявпоказан неэффективным,альтернативнымметодомреперфузииявляется
хирургическаяэмболэктомия |
|
(I, C). |
¡ 7Еслитромболизабсолютно. протилиоказалсявпоказан |
|
|
неэффекти,вкачесталь ернативногометодным |
ареперфузииможет |
|
рассматриватьсятакжечрескожнаякатетернаяэмболэктомия |
|
|
фрагменттромбация |
(IIb, C). |
|
¡ |
|
|
ЛечениеТЭЛАупациентовневысокогоумеренн( или)рисказкого |
|
|
¡ 1. Антикотерапиядолжбытьгулянначаемедленнотная |
|
упациентовс |
высокойилисреднейвероятностьюТЭЛАещепроцесседиагностики,не |
|
|
дожидаясьокончательногоподтверждениядиагн(I,С)Длябольшинства. за |
|
|
пациентовкачестпредпочтительногоантикоагулянтарекомендуепаратся |
|
|
группынизкомолекулярныхгепариилифондаов |
|
парин(I,однакоA),укс |
больныхсвысокимрискомгеморрагичосложн,такжевслучаеналичияскнийх |
|
|
тяжелойпочечнойдисфункцдлястартовойантитерапиикоагулянтнойпоказан |
|
|
нефракционирогепаринсудержанактичвиастичногонныйемрованого |
|
|
тромбопластиновоговремениАЧТВ( )пределахзначений,в1,5 |
-2,5раза |
|
превышающихнормальныйпоказатель(I,С)Антико. терапиягулянтная |
|
|
нефракционировгепарином,низкомолекулярнымилианнымном |
|
|
фондадолжпаринуксродолжатьсяменеедней5 бытьмжет |
|
заменена |
антагониствитаминаКтолькопоследостиженияцелмеждународногового |
|
|
нормализованногоотношенияМНО( )удержанияегонапротяжениикак минимумдней2 (I,С).
¡2. Рутинноеиспользовантромболитичетерапииубольнневысхкойокого рисканерек омендовано,ноеецелесможетбытьобразнрассмотренау сть некоторыхпациентовсумереннымриском(IIb,ТромболитическаяB)терапия. не
показанаупациентовснизкимриском(III, B).
Противктромболизису.показания
Абсолютные:
14
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯТЭЛА |
|
||
¡ |
. Стрептокиназа: |
|
|
¡ |
а)обычнаясхема |
– нагрудо250тысз.очнаяМЕ(протяжении30мин), |
|
|
далее100тыс.МЕвчаснапротяжении12 |
-24ч; |
|
¡ |
б)ускореннаясхема |
– 1,5млнМЕнапротяжениич2. |
|
¡ 2Урокиназа. : |
|
|
|
¡ |
а)обычнаясхема |
– нагрудо4400зочная |
МЕ/кгмассытелана(протяжении |
|
10мин),далее4400МЕ/кгмассытелавчаснапротяжении12 |
-24ч; |
|
¡ |
б)ускореннаясхема |
– 3млнМЕнапротяжениич2; |
|
¡3. rtPA (альтеплаза):
¡а) мг100напротяжениич2;
¡ б)ускореннаясхема |
– 0,6мг/кгмассытеланапротяжении |
15мин |
(максидоза50мг).альная |
|
|
15
16
АлгоритмлеченияТЭЛА
терапия
тыс. ЕД в качестве в течение 30 минут с
введением ее со
. ЕД/ч в течение 12– быстрого введения:
2 часов..
ЕД/кг в качестве в течение 10 минут с
4400 ЕД/кг в –24 часов. Режим
3 млн ЕД в течение
.
мг в течение 2 часов течение 15 минут
доза — 50 мг).
Хирургические методы лечения
Показаны больным, которые нуждаются в сердечно-легочной
реанимации
Больным с открытым овальным окном и внутрисердечным тромбозом
.При наличии противопоказаний к тромболизису, неэффективности тромболизиса.
УпациентовсТЭЛАчавстречаютсягипоксигиперкапния.Приповышении давправомленияпредсердиибольше,чемвлевом,случаеоткрытогоовальн го окнагипокможетусугубитьсяем.Г поксемиякупируетсяингаляциями
|
17 |
кислорода.Принеэффективностипр |
оводнеивентнвазтсялегкиливнаяяциях |
искуссвентиляциялегкихвенная.ПрипроведенииИВЛнеобходимоизбегать |
|
избыточположивногоутдавленияригрудногоельного,котмумроежньшить |
|
венозиувеличитьныйратстепенправожелудочковойнедостато |
чности. |
Рекомеиспользоватьнизкиедованодыхательныеобъе(ком6/кгио |
|
пикодавлениневышым30смем |
H2O) [237, 238]. |
ЛЕЧЕНИЕТЭЛА
едболюсно,затпо18е/кгдм/ целевоеАЧТВ1,5
,
Массивнаяне
Хирургическаяэмболэктомия Катетернаяэмболэктомия
фрагментация
(
менее30мл/ч, ), ,при ТЭЛА
Низкомолекулярныегепар
(арикстра) 5мгпри(массе тела<50кг) 7мг.при5(
У
онкологических
больных
Дальтепарин (фрагмин)
100МЕ/кг каждые12чили
200МЕ/кг каждые24ч
20
АНТАГОНИСТЫВИТАМИНАК
¡Варфаринназначаетсядня1заболеваниядлительныйсрок:
¡- приобратпричинахТЭЛАмых (опе,тра,остроециявма нехирургическоезаболевание,приемэстрог,бер,устаменновновкасть
|
катетераввену) |
– 3 – 6месяцев |
|
|
¡ |
приидиопатическойТЭЛА |
– неменмесяцев3 |
|
|
¡ |
прецидивирующейТЭЛА |
– неопреддолгоевремяленно |
|
|
¡ |
Упациентовсонкологическим |
изаболеваниями – НМГвтечене3 |
– 6 |
|
|
месяцев,затп нареходварфарин |
|
|
|
¡
НОВЫЕАНТИКОАГУЛЯНТНЫЕПРЕПАРАТЫВЛЕЧЕНИИТЭЛА
¡КСАРЕЛТОРИВАР( ) КСАБАН
¡Висследовании III фазы EINSTEIN-РЕпоказанаэффективность
препаратакомпании |
Bayer Ксарелто® (ривароксабан) |
лечении |
пациентовстромбоэмбпрофилактикеейлегочнойартерии |
|
|
рецидивоввенозноготромбоза |
|
|
¡Риварравенпоэффективностиксабансуществующемустандтерартупии длечениятромбоэмблегочнартеривтопрофилактикиийичной венозныхтромбозов
¡Уполучавшихриварбольныхтмечксабстатистическидонла товерноь болеенизкаячастотамассивныхкровпсравнениюотеченийтаковойна фонеприменениясуществующегостандтерартапии
¡Ривароксабан – перваявозможностьиспользоватьмонотерапиюкакдля начаэтапалеченияьного,такдлялгосрочнойпрофилактики тромбоэмблегочнойартериии
¡Рекомендованамонотериварапия15мгзексдврвсуткибзаном
внутрькурсомнедели3 ,азатемвдозе20мгодинразвсутки |
|
|
|
|
КомпанияBoehringer Ingelheim |
объявиланапродобрениевлении |
|
||
Европейагентполекарствамкоетво(EMA)показаниядляпримпрепаратанения |
|
|
|
|
Прадакса®дабигатрана( этексилат) еченияостроглубокихмбозаговен |
|
|
|
|
тромбоэмбдляпрофилактикилегочнартери,такжеойи ихре |
|
цидивов |
||
|
Длительнантикоагултерапия. я |
нтная |
|
|
Рекомендации:длительнаятерапия |
|
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
достовер |
|
|
|
|
ности |
ЕслиТЭЛАвозникланаф брнемоделируемого( тимого) |
|
I |
A |
|
факторариска,лечениеАВКрекомендуетсяпродолжатьв |
|
|
|
|
течениемесяцев3 |
|
|
|
|
Послеидиопатиче |
скойТЭЛАприменениеВК |
I |
A |
|
рекомепродолжатьнеменду3етсясяцев |
|
|
|
|
Упациентовпервымэп зодомдиопатическойТЭЛА |
|
IIb |
B |
|
низрискомкровотеченияим,укотможетбытьрых |
|
|
|
|
достигстабильнаяутатикоагуляция,возможно |
|
|
|
|
длительнприменпероеральныхние |
|
антикоагулянтов |
|
|
ПослевторогоэпидиопатическойздаТЭЛА |
|
I |
A |
|
рекомендуетсядлительнатерапия |
|
|
|
|
Длительнантикотерапидолжнаягулянтная |
|
I |
C |
|
сопроврегулярноценкждатьсяриска/пользыой |
|
|
|
|
продолжениялечения |
|
|
|
|