3 курс / Фармакология / Гастроэнтеролог

àденозилметилсинтетàзы и нàрушения продукции S-àдеметионинà. Ïоследнее сопровождàется нàрушением биохимических процессов трàнсметилировàния и трàнссульфидировàния в гепàтоците. Âследствие угнетения реàкций трàнсметилировàния в гепàтоцеллюлярных мембрàнàх снижàется содержàние фосфолипидов, пàдàет àктивность Nà+-, Ê+-ÀÒÔ-àзы и других белков-переносчиков, что нàрушàет текучесть мембрàн, à тàкже зàхвàт и выделение компонентов желчи. Íàрушение реàкций трàнссульфидировàния уменьшàет клеточные зàпàсы тиолов и сульфàтов (глутàтион, тàурин и др.), которые являются глàвными детоксикàционными субстàнциями, включàя желчные кислоты, à тàкже облàдàют вырàженным àнтиоксидàнтным эффектом. Èх дефицит обусловливàет, в конечном итоге, цитолиз гепàтоцитов при холестàзе. Ýкстрàлобулярный холестàз рàзвивàется в результàте повреждения эпителия желчных протоков и нàрушения их проходимости, в ряде случàев с нàрушением метàболизмà желчных кислот, à тàкже с изменением их состàвà и, в первую очередь, с увеличением концентрàции токсичных литохолевой и дезоксихолевой кислот.

Ïри холестàзе избыточнàя концентрàция компонентов желчи вызывàет ряд печеночных и системных порàжений. Îсновнàя роль принàдлежит детергентному действию кàк токсичных, тàк и нормàльных желчных кислот. Ïоследние приводят к повреждению клеточных мембрàн, в том числе и митохондриàльных, к блокàде синтезà ÀÒÔ, нàкоплению цитозольного кàльция, àктивàции интрàцеллюлярных гидролàз и некрозу гепàтоцитов. Æелчные кислоты ингибируют регенерàцию гепàтоцитов, àктивизируют фиброгенез, индуцируют экспрессию àнтигенов клàссà 1 – глàвного комплексà гистосовместимости, предрàсполàгàя к рàзвитию àутоиммунных повреждений.

Êлиническàя кàртинà Äлительное бессимптомное течение. Õàрàктерны жàлобы, связàнные с холестàзом и àутоиммунным воспàлением:

•кожный зуд;

•желтухà холестàтического типà, медленно нàрàстàющàя, тогдà кàк быстро нàрàстàющàя – прогностически неблàгоприятный симптом;

•боль в сустàвàх, мышцàх, пояснице, ребрàх – может быть признàком деминерàлизàции и остеопорозà;

•лихорàдкà;

•вàскулит, склеродермия.

Íàблюдàются другие жàлобы, связàнные с циррозом. Ãепàтомегàлия чàще незнàчительнàя. Ñпленомегàлия менее чем у половины больных не сочетàется с гиперспленизмом.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Ìорфологическàя клàссификàция выделяет четыре гистологические стàдии ÏÁÖ:

•дуктàльную – хронический негнойный деструктивный холàнгит;

•дуктуллярную – пролиферàция желчных протоков и перидуктàльный фиброз;

•фиброз стромы – при нàличии воспàлительной инфильтрàции пàренхимы печени;

•цирроз печени.

Äиàгностикà

Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – интенсивный кожный зуд, желтушное окрàшивàние кожных покровов.

•осмотр – желтушное окрàшивàние кожных покровов, следы рàсчесов нà кожных покровàх,

ксàнтомы, ксàнтелàзмы, клиническое подозрение нà основàнии внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревмàтоидный àртрит и др.), гепàтомегàлия, спленомегàлия.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови – ускореннàя ÑÎÝ;

•общий àнàлиз мочи – интенсивное окрàшивàние мочи, нàличие желчных пигментов;

•мàркеры вирусных гепàтитов – для исключения вирусного порàжения печени;

•печеночный комплекс – повышение уровня ферментов холестàзà (ÙÔ, ÃÃÒÏ) в 2-3 рàзà, повышение ÀсÀÒ, ÀлÀÒ;

•почечный комплекс – умеренное повышение уровня мочевины и креàтининà;

•белковые фрàкции – повышение уровня IgM в сыворотке крови, повышение уровня γ- глобулинов выше 30%;

•коàгулогрàммà – снижение протромбинового индексà;

•àнтителà àнтиглàдкомышечные, àнтимитохондриàльные, àнтинуклеàрные – обнàружение àнтимитохондриàльных àнтител в титре выше 1:40.

Ïри нàличии покàзàний:

•àльфà-фетопротеин – для исключения гепàтоцеллюлярной кàрциномы;

•церулоплàзмин – для исключения болезни Âильсонà-Êоновàловà.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости – гепàтоспленомегàлия, нормàльные внепеченочные желчные ходы, уплотнение стенок внутрипеченочных желчных протоков, повышение àкустической плотности печеночной пàренхимы;

•эзофàгоскопия – для выявления признàков портàльной гипертензии.

Ïри нàличии покàзàний:

•биопсия печени с исследовàнием биоптàтов – в зàвисимости от стàдии зàболевàния обнàруживàются свежие повреждения желчных кàнàльцев, пролиферàция и/или их склерозировàние, перипортàльный гепàтит, мостовидные некрозы, септàльный фиброз, цирроз;

•ректоромàноскопия – для выявления признàков портàльной гипертензии.

Êонсультàции специàлистов

Îбязàтельные: Íе покàзàны.

Ïри нàличии покàзàний:

Õирургà – для решения вопросà о трàнсплàнтàции печени.

Äифференциàльный диàгноз

ÏÁÖ следует дифференцировàть с хронической билиàрной обструкцией (конкремент или стриктурà), кàрциномой желчных протоков, первичным склерозирующим холàнгитом, сàркоидозом, лекàрственным порàжением печени. Ó пàциентов с клинической и гистологической кàртиной ÏÁÖ в отсутствии àнтимитохондриàльных àнтител диàгностируют àутоиммунный холàнгит. Ó этих пàциентов ниже уровень IgM, à тàкже чàще определяются àнтителà к глàдким мышечным клеткàм и àнтинуклеàрные àнтителà. Ó некоторых больных имеются черты и ÏÁÖ и ÀÈÃ – проявления перекрестного синдромà.

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

Íàиболее докàзàнà эффективность урсодезоксихолевой кислоты и àдеметионинà. Âлияние нà гистологическое прогрессировàние, прогноз и выживàемость циклоспоринà À, àзàтиопринà, метотрексàтà, колхицинà покà не подтверждены.

Õирургическое лечение

Òрàнсплàнтàция печени – метод выборà при прогрессирующем ÏÁÖ, тогдà кàк нà поздних стàдиях при декомпенсàции – не покàзàнà.

Êритерии эффективности лечения

Äостижение клинико-лàборàторной ремиссии, переход декомпенсàции в субкомпенсàцию, компенсàцию.

Ïродолжительность лечения

Ñтàционàрное лечение – 21-30 дней

Ïрофилàктикà

•исключение àлкоголя;

•исключение токсических воздействий;

•исключение стрессовых воздействий.

Ïостхолецистэктомический синдром

ÌÊÁ-10: K91.5

Îбщàя информàция Ïостхолецистэктомический синдром объединяет комплекс нàрушений рàзличных функций

билиàрной системы, возникàющий у больных после холецистэктомии.

Ïонятие «постхолецистэктомический синдром» рàнее включàло кàк оргàнические пàтологические состояния, связàнные с выполненным оперàтивным вмешàтельством (резидуàльные кàмни в желчных путях, длиннàя культя пузырного протокà, стеноз терминàльного отделà холедохà или фàтеровà соскà, ятрогенные повреждения протоков, рубцовые стриктуры, свищи желчевыводящих путей), тàк и функционàльные нàрушения, рàзвивàющиеся в связи с выпàдением функции желчного пузыря. Äиàгнозы оргàнических нàрушений кодируются собственными шифрàми. Â нàстоящее время термин «постхолецистэктомический синдром» применяется исключительно по отношению к пàтологическому синдрому, рàзвившемуся вследствие отсутствия желчного пузыря, и отрàжàет функционàльные рàсстройствà, à не оргàнические процессы.

Îсновное место в функционàльных нàрушениях, состàвляющих постхолецистэктомический синдром, зàнимàет дисфункция сфинктерà Îдди – нàрушение его сокрàтительной функции, препятствующее нормàльному оттоку желчи и пàнкреàтического секретà в ÄÏÊ.

Ýпидемиологические исследовàния имеют рàзноречивые результàты: чàстотà дисфункции сфинктерà Îдди после холецистэктомии состàвляет 1-14%.

Îсложнение: хронический рецидивирующий пàнкреàтит.

Ïàтогенез

Âзàвисимости от преимущественного нàрушения оттокà того или иного секретà и хàрàктерà болевого синдромà выделяют билиàрный и пàнкреàтический типы дисфункции сфинктерà Îдди. Ïосле холецистэктомии рàзвивàется хроническàя дуоденàльнàя непроходимость с гипертензией в просвете ÄÏÊ, дуоденогàстрàльным, à зàтем и гàстроэзофàгеàльным рефлюксàми. Ïри этом усугубляется нàрушение поступления желчи и пàнкреàтического секретà в ÄÏÊ. Ðàзрешение дуоденàльной гипертензии считàют обязàтельным нàпрàвлением лечения больных с дисфункцией сфинктерà Îдди. Ýтà гипертензия еще более усугубляется при микробной контàминàции ÄÏÊ, которàя тàкже рàзвивàется после холецистэктомии.

Âрезультàте àсинхронизмà поступления химусà, желчи и пàнкреàтического секретà в ÄÏÊ, à тàкже вследствие ее микробной контàминàции рàзвивàется вторичнàя пàнкреàтическàя недостàточность.

Êлиническàя кàртинà Îбà типà дисфункции сфинктерà Îдди (билиàрный и пàнкреàтический) условно делят нà три

группы по клинической кàртине в соответствии с хàрàктером боли и объективными признàкàми, à тàкже результàтàми инструментàльных тестов.

Первый тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (определенный) – больные с типичной билиарной болью (по типу желчной колики), у которых расширен желчный проток (более 12 мм) или нарушен отток желчи – время выделения контраста при ЭРХПГ более 45 минут, а также имеет место отклонение показателей функциональных проб печени (более чем двукратное повышение активности ЩФ и/или аминотрансфераз при двух и более исследованиях).

Âторой тип билиàрной дисфункции сфинктерà Îдди (предположительный) – типичные билиàрные боли, à тàкже 1 или 2 критерия первого типà.

Òретий тип билиàрной дисфункции сфинктерà Îдди (возможный) – только типичные билиàрные боли без объективных критериев, подтверждàющих соответствующие нàрушения. Ãипертонические рàсстройствà сфинктерà Îдди в пàнкреàтическом сегменте тàкже рàзделяются нà три типà.

Ïервый тип (определенный) – больные с идиопàтическим рецидивирующим пàнкреàтитом и/или типичными пàнкреàтическими болями (пàнкреàтическими àтàкàми) при повышении àктивности àмилàзы/липàзы в 2 рàзà выше нормы и более, рàсширенным пàнкреàтическим протоком (более 5 мм) и увеличением времени поступления секретà по пàнкреàтическому протоку в ÄÏÊ более 10 минут.

Âторой тип (предположительный) – больные имеют типичные пàнкреàтические боли и 1 или 2 критерия первого типà.

Òретий тип (возможный) – больные с пàнкреàтическими болями, но без объективных признàков, хàрàктерных для первого типà (вирсунгодискинезия).

Ïàциенты с первым типом дисфункции сфинктерà Îдди имеют структурные нàрушения сàмого сфинктерà или фàтеровà соскà (нàпример, стенозирующий пàпиллит), больные со вторым и третьим типàми – функционàльные нàрушения сфинктерà Îдди.

Ïри билиàрном типе болей обычно удàется пропàльпировàть несколько увеличенную и слегкà болезненную печень, при пàнкреàтическом типе – определяется пàльпàторнàя болезненность в проекции ÏÆ.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

Ôизикàльные методы обследовàния:

•опрос;

•осмотр;

•пàльпàция оргàнов брюшной полости.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови;

•общий àнàлиз мочи + билирубин + уробилин;

•общий билирубин крови и его фрàкции;

•ÀлÀÒ, ÀсÀÒ;

•ÙÔ;

•ÃÃÒÏ;

•сàхàр крови;

•àмилàзà крови и мочи;

•копрогрàммà.

Ïри нàличии покàзàний:

•микроскопическое, бàктериологическое, биохимическое исследовàния желчи;

•провокàционные тесты Äебрея и Íàрди;

•фекàльнàя пàнкреàтическàя элàстàзà-1.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ÓÇÈ печени (в т. ч. желчных протоков), ÏÆ. Ïри нàличии покàзàний:

•многофрàкционное дуоденàльное зондировàние;

•динàмическое ÓÇÈ до и после приемà жирной пищи;

•ÝÊÃ;

•обзорное рентгенологическое исследовàние брюшной полости и грудной клетки;

•холегрàфия;

•ЭРХПГ;

•эндоскопическàя мàнометрия сфинктерà Îдди;

•ÊÒ оргàнов брюшной полости и зàбрюшинного прострàнствà;

•ÌÐÒ и холàнгиопàнкреàтогрàфия.

Êонсультàции специàлистов

Ïри нàличии покàзàний:

• хирургà.

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

Ïри нàличии покàзàний:

•при желчной колике: миотропный спàзмолитик (пàпàверинà гидрохлорид или дротàверин) в сочетàнии с Ì1-холинолитиком (àтропинà сульфàт или пирензепин) в сочетàнии с àнàльгетиком (по мере необходимости);

•при интенсивных, но не доходящих до желчной колики болях с целью их купировàния покàзàн прием внутрь дротàверинà по 40 мг 2-3 р/день; при чàстых эпизодàх интенсивных билиàрных

болей – по 80 мг 2 р/день 5-7 дней;

•при пàнкреàтических болях, рàзвитии вторичной хологенной пàнкреàтической недостàточности – минимикросферический двухоболочечный ферментный препàрàт (до двух недель, à зàтем по требовàнию);

•при микробной контàминàции ÄÏÊ – комбинàция сульфàметоксàзолà и триметопримà (бисептол) по 2 тàбл. 2 р/день или доксициклин 0,1 г 2 р/день, или ципрофлоксàцин 250 мг 2 р/день 5-7 дней с последующим приемом àнтидиàрейного противомикробного препàрàтà в сочетàнии с пробиотиком в течение 2 недель; пàрàллельно с кишечными àнтисептикàми, про- и пребиотикàми – àлюминийсодержàщие àнтàциды до 2-х недель;

•при рàзвитии реàктивного гепàтитà – гепàтотропные препàрàты;

•при рàзвитии хронического рецидивирующего пàнкреàтитà – (см. в «Áолезни поджелудочной железы: хронический пàнкреàтит» (Ê86.0, Ê86.1)

Äругие методы лечения

•при нàличии оргàнической причины дисфункции сфинктерà Îдди (пàпиллостеноз и др.) – эндоскопическое лечение (пàпиллосфинктеротомия, бàллоннàя дилятàция сфинктерà Îдди, стентировàние холедохà и/или вирсунговà протокà).

•при вырàженном гипертонусе сфинктерà Îдди, чàстых приступàх билиàрной боли и пàнкреàтических àтàкàх – инъекция ботулинического токсинà (ботокс 100 мышиных единиц) в фàтеров сосок.

•физиотерàпевтическое лечение (при отсутствии признàков пàнкреàтической àтàки) – ÓÂ×, индуктотермия, ÑÂ×-терàпия, электрофорез новокàинà, мàгния сульфàтà, àппликàции пàрàфинà и озокеритà.

•иглорефлексотерàпия.

Êритерии эффективности лечения

Êупировàние клинических проявлений, урежение или исчезновение приступов боли, улучшение результàтов лàборàторных и инструментàльных тестов.

Ïродолжительность лечения

Àмбулàторно – 3-4 недели.

Ïрофилàктикà

Äля профилàктики рàзвития дисфункции сфинктерà Îдди после холецистэктомии, формировàния билиàрного слàджà рекомендуется:

•огрàничение (но не исключение) продуктов, богàтых ÕÑ и жирными кислотàми;

•регулярный 4-6-крàтный прием пищи;

•обогàщение рàционà пищевыми волокнàми;

•медленное снижение исходно увеличенной мàссы телà;

•обеспечение ежедневного стулà;

•при использовàнии низкокàлорийных диет, голодàнии или при нàложении билиодигестивных àнàстомозов целесообрàзен прием урсодезоксихолиевой кислоты 10 мг/кг в сутки 2-3 месяцà.

Ñидром Ðоторà

ÌÊÁ-10: E80.6

Îбщàя информàция Ñиндром Ðоторà – доброкàчественнàя семейнàя хроническàя конъюгировàннàя гипербилирубинемия.

Ýтиология

Çàболевàние носит генетически обусловленный хàрàктер. Ïредположительно, нàследуется по àутосомному типу. Ïовышение билирубинà происходит зà счет его конъюгировàнной фрàкции без нàкопления пигментà в гепàтоцитàх.

Êлиническàя кàртинà Çàболевàние проявляется интермиттирующей (непостоянной) желтухой, кàк прàвило в детском

возрàсте. Ìогут беспокоить диспепсические явления: тошнотà, рвотà. Â крови –

гипербилирубинемия зà счет конъюгировàнного билирубинà. Ó большинствà больных зàболевàние протекàет бессимптомно. Ïечень не увеличенà или увеличенà незнàчительно. Óровень желчных кислот и ÙÔ в пределàх нормàльных знàчений. Ôункционàльные пробы печени не изменены. Ïри гистологическом исследовàнии ткàни печени в гепàтоцитàх и клеткàх Êупферà нàблюдàется отсутствие темного пигментà, общàя àрхитектоникà печени не измененà. Õàрàктерно повышение содержàния копропорфиринà в моче. Æелчный пузырь при холецистогрàфии контрàстируется. Òечение и прогноз зàболевàния блàгоприятные.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – укàзàние нà периодические эпизоды умеренной желтухи в àнàмнезе;

•осмотр – субиктеричность кожных покровов и видимых слизистых.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•àнàлиз крови;

•àнàлиз мочи;

•билирубин крови – гипербилирубинемия зà счет конъюгировàнной фрàкции;

•ферменты крови;

•бромсульфàлеиновàя пробà – вторичного повышения концентрàции не происходит, отмечàется зàдержкà бромсульфàлеинà;

•уровень общего копропорфиринà в суточной моче – повышение;

•уровень изомерà копропорфиринà типà I в суточной моче – увеличение.

Ïри нàличии покàзàний:

•мàркеры вирусов гепàтитà Â, Ñ, D отсутствуют.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости (определение рàзмеров и состояния пàренхимы печени – не изменены; рàзмеры, формà, толщинà стенок желчного пузыря и желчных протоков – не изменены, конкременты отсутствуют; рàзмеры селезенки – без пàтологических изменений);

•холецистогрàфия – контрàстировàние желчного пузыря.

Ïри нàличии покàзàний:

•пункционнàя биопсия печени – обнàружение в гепàтоцитàх печени хàрàктерного пигментà.

Êонсультàции специàлистов

Îбязàтельные:

•терàпевт.

Ïри нàличии покàзàний

• клинический генетик – с целью верификàции диàгнозà

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

Îбязàтельнàя:

•специàльного лечения не существует, симптомàтическое. Ïри нàличии покàзàний:

•нет.

Êритерии эффективности лечения

Óменьшение интенсивности или устрàнение желтухи. Íормàлизàция (достоверное уменьшение) уровня билирубинà в крови.

Ïродолжительность лечения – в течение всей жизни.

Ïрофилàктикà

•профилàктикà обрàзовàния желчных кàмней;

•поддержàние оптимàльного весà;

•огрàничение употребления àлкоголя.

Ñиндром Äàбинà-Äжонсонà

ÌÊÁ-10: E80.6

Îбщàя информàция Ñиндром Äàбинà-Äжонсонà – хроническое нàследственное зàболевàние, проявляющееся непостоянной желтухой.

Ýтиология

Ïричинà зàболевàния обусловленà дефектом ÀÒÔ-зàвисимой трàнспортной системы кàнàльцев гепàтоцитов. Çàдержкà билирубинà в гепàтоцитàх связàнà с изврàщением в них метàболизмà àдренàлинà, в результàте чего происходит не только нàкопление билирубинà, но и мелàнинà, с дàльнейшим рàзвитием мелàнозà печени. Íàследуется по àутосомно-рецессивному типу, имеет доброкàчественное течение. Çàболевàние нàиболее широко рàспрострàнено нà Ñреднем Âостоке.

Êлиническàя кàртинà Çàболевàние проявляется рàзвитием желтухи, чàще в молодом возрàсте после перенесенных

инфекций, нервного или физического перенàпряжения, при нàличии семейного àнàмнезà. Æелтухà имеет непостоянный хàрàктер, могут беспокоить боли в животе, тошнотà, рвотà. Â крови определяется гипербилирубинемия зà счет конъюгировàнного билирубинà. Ïечень увеличенà и уплотненà у большинствà больных. Óровень желчных кислот и ÙÔ – в пределàх нормàльных знàчений. Ôункционàльные пробы печени не изменены. Â 25% случàев зàболевàние имеет бессимптомное течение. Ìàкроскопически печень зеленовàто-черного цветà, биопсийный пунктàт – черно-коричневого. Ïри гистологическом исследовàнии ткàни печени в гепàтоцитàх и клеткàх Êупферà – нàличие темного пигментà; общàя àрхитектоникà печени не измененà. Ïрогноз зàболевàния блàгоприятный.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – укàзàние в àнàмнезе нà периодические эпизоды умеренной желтухи;

•осмотр – желтушность кожных покровов и слизистых.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови;

•общий àнàлиз мочи;

•билирубин крови – повышение конъюгировàнного билирубинà;

•пробà с фенобàрбитàлом – снижение уровня билирубинà нà фоне приемà фенобàрбитàлà;

•ферменты крови (ÀсÍÒ, ÀлÀÒ, ÃÃÒÏ, ÙÔ) – в пределàх нормàльных знàчений;

•бромсульфàлеиновàя пробà – повышение уровня в сыворотке кривой выведения через 90 мин в срàвнении с тàковым через 45 мин;

•уровень общего копропорфиринà в суточной моче – не изменен;

•уровень изомерà копропорфиринà типà I в суточной моче – увеличение.

Ïри нàличии покàзàний:

•мàркеры вирусов гепàтитà Â, Ñ, D – для исключения вирусных гепàтитов.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости (определение рàзмеров и состояния пàренхимы печени – не изменены; рàзмеры, формà, толщинà стенок желчного пузыря и желчных протоков – не изменены, конкременты отсутствуют; рàзмеры селезенки – нередко бывàют увеличены);

•холецистогрàфия – отсутствия контрàстировàния желчного пузыря.

Ïри нàличии покàзàний:

•пункционнàя биопсия печени – обнàружение в гепàтоцитàх печени хàрàктерного пигментà;

•диàгностическàя лàпàроскопия – хàрàктерное черное окрàшивàние печени.

Êонсультàции специàлистов

Îбязàтельные:

• терàпевт.

Ïри нàличии покàзàний:

• клинический генетик – с целью верификàции диàгнозà.

Äифференциàльнàя диàгностикà

Ïроводится с другими гипербилирубинемиями (синдром Êриглерà-Íàйярà, Æильберà, Ðоторà), вирусным гепàтитом, мехàнической желтухой.

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

Îбязàтельнàя:

•в нàстоящее время не рàзрàботàнà. Ïри нàличии покàзàний:

•нет.

Êритерии эффективности лечения

Óменьшение интенсивности или устрàнение желтухи. Íормàлизàция (достоверное уменьшение) уровня билирубинà в крови.

Ïродолжительность лечения – в течение всей жизни.

Ïрофилàктикà

Íе рàзрàботàнà.

Ñиндром Æильберà

ÌÊÁ-10: Å80.4

Îбщàя информàция Ñиндром Æильберà – семейнàя желтухà, обусловленнàя неконъюгировàнной, негемолитической

гипербилирубинемией, относится к рàзряду печеночных пàренхимàтозных желтух, носит доброкàчественный хàрàктер (уровень билирубинà в крови в пределàх 17-85 мкмоль/л – 1-5 мг%). Îнà не сопровождàется нàрушением других функций и гистологической кàртины печени.

Ýтиология

 основе зàболевàния лежит генетический дефект, нàследуемый по àутосомно-доминàнтному типу, в результàте которого происходит снижение синтезà глюкуронилтрàнсферàзы, что приводит к неспособности гепàтоцитов усвàивàть неконъюгировàнный билирубин или преврàщàть моноглюкуронид билирубинà в диглюкуронид.

Êлиническàя кàртинà Óмеренно вырàженнàя желтухà носит интермиттирующий хàрàктер (от легкой иктеричности

склер до явных признàков желтухи). Âозможны жàлобы нà боли в животе, тошноту, субфебрильную темперàтуру, проявления àстенического синдромà.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

Ôизикàльные методы обследовàния

•опрос – укàзàние в àнàмнезе нà периодические эпизоды умеренной желтухи, возникàющей чàще после физического перенàпряжения или инфекционного зàболевàния, в т.ч. гриппà;

•осмотр – субиктеричность слизистых и кожных покровов.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови;

•общий àнàлиз мочи;

•уровень билирубинà в крови – повышение уровня общего билирубинà зà счет непрямой фрàкции;

•пробà с голодàнием – повышение уровня билирубинà нà фоне голодàния;

•пробà с фенобàрбитàлом – снижение уровня билирубинà нà фоне приемà фенобàрбитàлà зà счет индуцировàния конъюгирующих ферментов печени;

•пробà с никотиновой кислотой – в/в введение вызывàет повышение уровня билирубинà зà счет уменьшения осмотической резистентности эритроцитов;

•àнàлиз кàлà нà стеркобилин – отрицàтельный;

•молекулярная диагностика: анализ ДНК гена УДФГТ (в одном из аллелей обнаруживается мутация ТАТАА-уровень);

•ферменты крови: ÀсÀÒ, ÀлÀÒ, ÃÃÒÏ, ÙÔ – кàк прàвило, в пределàх нормàльных знàчений или незнàчительно повышены.

Ïри нàличии покàзàний:

•белки сыворотки крови и их фрàкции – может нàблюдàться увеличение общего белкà и диспротеинемия;

•протромбиновое время – в пределàх нормы;

•мàркеры вирусов гепàтитà Â, Ñ, D – отсутствие мàркеров;

•бромсульфàлеиновàя пробà – снижение выделения билирубинà нà 20%.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости – определение рàзмеров и состояние пàренхимы печени; рàзмеров, формы, толщины стенок, нàличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протокàх.

Ïри нàличии покàзàний:

•чрескожнàя пункционнàя биопсия печени с морфологической оценкой биоптàтà – для исключения хронического гепàтитà, циррозà печени.

Êонсультàции специàлистов

Îбязàтельные:

• терàпевт.

Ïри нàличии покàзàний:

• клинический генетик – с целью верификàции диàгнозà.

Äифференциàльнàя диàгностикà

Ïроводится с другими гипербилирубинемиями (синдром Êриглерà-Íàйярà, Äàбинà-Äжонсонà, Ðоторà), вирусным гепàтитом, мехàнической желтухой. Îтличительным признàком синдромà Æильберà является семейнàя, неконъюгировàннàя, негемолитическàя гипербилирубинемия. Äифференциàльно-диàгностическим критерием, позволяющим исключить вирусный гепàтит, служит отсутствие в сыворотке крови мàркеров репликàтивной и интегрàтивной стàдии рàзвития вирусов гепàтитов Â, Ñ и дельтà. Â пользу мехàнической желтухи свидетельствуют конъюгировàннàя гипербилирубинемия, нàличие опухоли, кàлькулезà, стриктур желчевыделительной системы и ÏÆ, которые подтверждàются путем проведения ÓÇÈ, ÝÃÄÑ, ÊÒ и т.д.

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

•в нàстоящее время не рàзрàботàнà. Îбязàтельное:

•не проводится.

Ïри нàличии покàзàний: