3 курс / Фармакология / Антикоагулянтная_терапия_Основные_положения
.pdf
Антиагреганты для первичной профилактики АтероССЗ. Общие положения
Рекомендации |
клас |
уровень |
|
с |
|
У пациентов с СД и высокимочень высоким риском ССЗ низкие дозы |
IIb |
A |
АСК м.б. рассмотрены для первичной профилактики в отсутствии явных |
|
|
противопоказаний. |
|
|
Антиагрегантная терапия не рекомендована лицам с низким/умеренным |
III |
A |
ССР из-за повышенного риска больших кровотечений |
|
|
European Heart Journal (2021) 00, 1- 111 doi:10.1093/eurheartj/ehab484
Антиагреганты для вторичной профилактики ССЗ атеросклеротического генеза. Общие положения
Рекомендации |
клас |
уровень |
|
с |
|
АСК 75-100 мг в день рекомендована для вторичной профилактики ССЗ |
I |
A |
Клопидогрел 75 мг в день рекомендован для вторичной профилактики как |
I |
B |
альтернатива АСК при непереносимости |
|
|
European Heart Journal (2021) 00, 1- 111 |
|
|
doi:10.1093/eurheartj/ehab484 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца Год утверждения 2020
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Антитромботическая терапия у пациентов с ИБС
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
Присоединение второго антитромботического препарата (иP2Y12 или низкой дозы |
IIa |
A |
ривароксабана) к АСК для длительной вторичной профилактики д.б. рассмотрено у |
|
|
пациентов с высоким риском ишемических осложнений и без высокого риска |
|
|
кровотечений |
|
|
Присоединение второго антитромботического препарата к АСК для длительной |
IIb |
A |
вторичной профилактики м.б. рассмотрено у пациентов с умеренным риском |
|
|
ишемических осложнений и без высокого риска кровотечений |
|
|
Высокий риск ишемических осложнений:
диффузное многососудистое поражение КА и еще хотя бы один из следующих признаков:
СД, требующий терапии, повторный ИМ, ЗПА, ХБП с рСКФ15-59мл/мин/1.73м2
Умеренно повышенный риск ишемических осложнений- хотя бы один из следующих
признаков:
диффузное многососудистое поражение КА, СД, требующий терапии, повторный ИМ, ЗПА, ХБП с рСКФ15-59мл/мин/1.73м2
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes European Heart Journal (2019) 00,171 doi:10.1093/eurheartj/ehz425
Высокий риск кровотечений:
•ВЧГ или ишемический инсульт в анамнезе,
•Анамнез другой внутричерепной патологии
•Недавнее ЖК кровотечение или анемия, возможно вызванная кровопотерей из ЖКТ,
•Другая патология ЖКТ, ассоциированная с повышенным риском кровотечения,
•Печеночная недостаточность,
•Геморрагический диатез или коагулопатия,
•Крайне пожилой возраст или хрупкость,
•Почечная недостаточность с потребностью в диализе или рСКФ< 15 мл/мин/1.73 м2
2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice European Heart Journal (2021) 00, 1-111 doi:10.1093/eurheartj/ehab484
Варианты ДАТТ (в комбинации с АСК 75-100 мг в день) у пациентов с высоким/умеренным риском ишемических осложнений без высокого риска кровотечений
Препарат |
Доза |
Показания |
NNT (ишемические |
NNH (кровотечения) |
|
|
|
|
осложнения) |
|
|
Клопидогрел (на |
75 мгх1 |
После ИМ, если перенесли 1 |
63 |
105 |
|
основании |
|
год ДААТ |
(общие данные |
(общие данные |
|
результатов DAPT) |
|
|
исследования DAPT |
исследования DAPT |
|
Прасугрел (на |
10 мг (5 мг при |
После ИМ+ЧКВ, если |
для клопидогрела и |
для клопидогрела и |
|
прасугрела) |
прасугрела) |
||||
основании |
весе <60 кг, |
перенесли 1 год ДААТ |
|||
|
|
||||
результатов DAPT) |
возрасте >75 |
|
|
|
|
|
лет) х1 |
|
|
|
|
Ривароксабан |
2.5 мгх2 |
ИБС или симптомное ЗПА с |
77 |
84 |
|
(на основании |
|
высоким ишемическим |
|
|
|
результатов |
|
риском |
|
|
|
COMPASS) |
|
|
|
|
|
Тикагрелор (на |
60/90 мгх2 |
После ИМ, если перенесли 1 |
84 |
81 |
|
основании |
|
год ДААТ |
|
|
|
результатов |
|
|
|
|
|
PEGASUS-TIMI 54) |
|
|
|
|
2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary
in patients presenting without persistent ST-segment elevation: |
syndromes European Heart Journal (2019) 00,171 |
European Heart Journal, , |
.1093/eurheartj/ehz425 |
ehaa575, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575 |
|
Антитромботическая терапия у пациентов после ОКС/ЧКВ. Синусовый ритм
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
При ОКС ДААТ в составе АСК и иP2Y12 рекомендована на 12 месяцев, если нет |
I |
A |
противопоказаний, таких, как повышенный риск кровотечений |
|
|
У пациентов с ХИБС копидогрел 75 мг в день в дополнение к АСК рекомендован на 6 |
I |
A |
мес. после стентирования КА, независимо от типа стента. Меньшая длительность (1-3 |
|
|
мес.) показана в случаях риска или развития жизнеугрожающих кровотечений |
|
|
Прасугрел или тикагрелор м.б. рассмотрены , по крайней мере в качестве |
IIв |
С |
начальной терапии, в отдельных ситуациях высокого риска при плановом |
|
|
стентировании КА (субоптимальное позиционирование стента или другие |
|
|
особенности операции, ассоциированные с высоким риском тромбоза |
|
|
стента , сложное стентирование ствола ЛКА, многососудистое |
|
|
стентирование , или если ДАТТ не может быть назначена из-за |
|
|
непереносимости АСК |
|
|
2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease |
|
|
prevention in clinical practice European Heart Journal (2021) 00, 1-111 |
||
doi:10.1093/eurheartj/ehab484 |
|
|
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes European Heart Journal (2019) 00,171 doi:10.1093/eurheartj/ehz425
Антитромбоцитарная терапия после АКШ
COR |
LOE |
Рекомендации |
Упациентов , перенесших АКШ, прием аспирина (100–325 мг/день) д.б. начат в 1 A течение 6 часов после операции и затем продолжен неопределенно долго для
снижения частоты закрытия венозных шунтов и ССО
Уотдельных пациентов, перенесших АКШ, м.б. оправдана ДААТ (АСК и тикагрелор или
2b |
B-R |
клопидогрел) на 1 год для улучшения проходимости венозных шунтов. |
|
|
|
|
Lawton JS et al 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery |
||
|
|
Revascularization JACC 2022; 79,(2)::e21 – e129 |
|
|
Рекомендации |
|
класс |
уровень |
|
У пациентов после ОКС/ЧКВ, получавших ДААТ, подвергшихся АКШ рекомендовано |
I |
C |
||
возобновление ДААТ после операции так быстро, как это возможно по соображениям |
|
|
||
безопасности и продление до завершения рекомендованного срока лечения. |
|
|
||
У пациентов с перенесенным ранее ИМ после АКШ в случае высокого риска |
IIa |
C |
||
кровотечения (PRECISE-DAPT>= 25) должна быть рассмотрена отмена ингибиторов |
|
|
||
P2Y12 через 6 мес. |
|
|
|
|
У пациентов с высоким ишемическим риском, перенесших ИМ и АКШ, и без |
IIb |
C |
||
геморрагических осложнений во время ДААТ, м.б. рассмотрено продление ДААТ |
|
|
||
сверх 12 мес. и до 36 мес |
|
|
||
|
|
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary |
||
|
|
artery disease developed in collaboration with EACTS |
|
|
|
|
M. Valgimigli, H. Bueno, R. A. Byrne et al Europ Heart J (2017) 0,1–48 |
||
|
|
doi:10.1093/eurheartj/ehx419 |
|
|
Антитромботическая терапия при атеросклерозе артерий нижних конечностей
Нет доказательств пользы АСК у пациентов с бессимптомным ААНК без сопутствующей ИБС или ЗПА других локализаций
Бессимптомный ААНК в сочетании с клиническим атеросклерозом (напр.ИБС) сопровождается высоким риском ССО. В этой ситуации м.б. предложена интенсификация АТТ за счет присоединения к АСК ривароксабана 2.5 мг 2 раза в день, если нет высокого риска кровотечений*
При симптомном ААНК основой антитромботической терапии являются антиагреганты. Ривароксабан 2.5 мгх2 д.б. предложен в дополнение к малым дозам АСК у стабильных пациентов с хроническим симптомным ААНК без высокого риска кровотечений*
Нет доказательств того, что клопидогрел в дополнение к АСК у пациентов после хирургических вмешательств на АНК улучшает проходимость шунтов. Риск кровотечений при этом увеличивается
Малая доза АСК+ ривароксабан 2.5 мгх2 д.б. предложена пациентам после реваскуляризации (хирургической или эндоваскулярной) при ААНК , если нет высокого риска кровотечений*
* Критерии высокого риска кровотечений: ВЧГ или ишемический инсульт в анамнезе, другая внутричерепная патология, недавнее ЖКТ кровотечение или анемия, вероятно вызванная кровопотерей из ЖКТ, другая патология ЖКТ, ассоциированная с повышенным риском кровотечения, печеночная недостаточность, геморрагический диатез или коагулопатия, экстремально старческий возраст, хрупкость, почечная недостаточность с рСКФ< 15
мл/мин/1.73м2 V. Aboyans, R.t Bauersachs, L.Mazzolai et al. Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy European Heart Journal (2021) 00, 1–16 doi:10.1093/eurheartj/ehab390
Антитромботическая терапия при атеросклерозе каротидных, подключичных, позвоночных артерий
Ключевые положения
Пациентам с симптомными и бессимптомными стенозами каротидных артерий предлагается длительная антиагрегантная терапияАСК или клопидогрел
ДААТ (АСК+ тикагрелор или клопидогрел) м.б. предложена пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом в ранней фазе малого ишемического инсульта или ТИА
ДААТ АСК+ клопидогрел предлагается пациентам после после стентирования сонных артерий по крайней мере на 1 мес.
Монотерапия антиагрегантом д.б.предложена пациентам с показаниями к каротидной эндартериоэктомии
Длительный прием низкой дозы ривароксабана +АСК м.б. предложен пациентам с бессимптомными стенозами сонных артерий или с реваскуляризацией в бассейне сонных артерий, если они отнесены к группе очень высокого риска в связи с сопутствующими заболеваниями (особенно многососудистым атеросклерозом) и нет высокого геморрагического риска.
Приемлемо применение тех же стратегий антитромботической терапии к пациентам с атеросклерозом подключичных и позвоночных артерий. Специальных доказательств нет.
V. Aboyans, R.t Bauersachs, L.Mazzolai et al. Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy European Heart Journal (2021) 00, 1–16 doi:10.1093/eurheartj/ehab390
Комбинированное назначение ОАК и антиагрегантов
Пациенты с показаниями к длительной терапии ОАК (например, ФП, патология клапанов сердца, ВТЭО) и сопутствующей терапии антиагрегантами
После неосложненного ЧКВ или ОКС у пациентов, нуждающихся в длительной терапии |
I |
B |
ОАК, ранняя отмена (<=1 недели) АСК и продолжение приема двойной терапии ОАК и |
|
|
иP2Y12 (предпочтительно клопидогрел) до 6 мес. (или до 12 мес. после ОКС) |
|
|
рекомендуется, если риск ТС низкий или опасения кровотечения преобладают над |
|
|
опасениями ТС, независимо от типа стента. |
|
|
Прекращение приема антиагреганта у пациентов, принимающих ОАК, рекомендовано |
I |
B |
через 12 мес. |
|
|
После неосложненного ЧКВ или ОКС у пациентов, нуждающихся в длительной терапии |
IIa |
C |
ОАК, тройная терапия (АСК+клопидогрел+ОАК) долее, чем 1 неделя, д.б. рассмотрена, |
|
|
если риск ТС перевешивает риск кровотечения с общей длителностью <= 1 мес. |
|
|
Длительность терапии на основании оцененных рисков д.б. отражена в выписном |
|
|
эпикризе |
|
|
В комбинации с АВК только клопидогрел (без АСК) д.б. рассмотрен в отдельных |
IIa |
B |
случаях (например, HAS-BLED>=3 или ARC-HBR) и при низком риске ТС на срок до 12 мес. |
|
|
У пациентов, нуждающихся в приеме АСК и/или клопидогрела в дополнение к АВК |
IIa |
B |
интенсивность антикоагуляции должна тщательно контролироваться и МНО следует |
|
|
поддерживать у нижней границы целевого диапазона с временем в терапевтическом |
|
|
диапазоне > 65-70% |
|
|
2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal (2021) 00, 1-72 doi:10.1093/eurheartj/ehab395
Постоперационное антитромботическое лечение после имплантации механических искусственных клапанов сердца
Хирургическая имплантация искусственных клапанов сердца |
|
|
Прием АВК рекомендован пожизненно всем пациентам с механическими |
I |
B |
искусственными клапанами сердца |
|
|
Пациентам, принимающим АВК, рекомендуется самоконтроль МНО после |
I |
B |
соответствующей подготовки и под контролем качества |
|
|
ПОАК не рекомендованы пациентам с механическими искусственными клапанами |
III |
B |
сердца |
|
|
Добавление АСК (75-100 мг) к АВК м.б. рассмотрено у отдельных пациентов с |
IIb |
C |
механическими искусственными клапанами сердца в случаях сопутствующего |
|
|
атеросклероза и низкого риска кровотечений |
|
|
Добавление низкой дозы АСК (75-100 мг) д.б. рассмотрено после ТЭО на фоне |
IIa |
C |
целевого МНО |
|
|
2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal (2021) 00, 1-72 doi:10.1093/eurheartj/ehab395