3 курс / Фармакология / Артериальная гипертензия 1

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

В.В.Мадаев

Артериальная гипертензия

Учебное пособие

Иркутск - 2020

УДК: 616.12. – 008.331.1 (075.8)

ББК: 54.10, 30 я 73

М13

Рекомендовано методическим советом лечебного факультета ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по образовательным программам высшего образования – программа специалитета по специальностям Лечебное дело, (протокол № 2 от 02 ноября 2020)

Рецензенты:

Орлова Г.М. Заведующая кафедрой госпитальной терапии, д.м.н.,

профессор.

Дульский В.А. Доцент кафедры поликлинической терапии и общей врачеб-

ной практики, к.м.н.

Мадаев В.В.

М13 Артериальная гипертензия: учеб. пособие/ В.В.Мадаев ; ФГБОУ ВО ИГ-

МУ Минздрава России, Кафедра факультетской терапии. – Иркутск: ИГМУ,

2020. – 50 с.

Учебное пособие посвящено клинике, диагностике и лечению артериальной гипертензии и предназначено для студентов медицинских ВУЗов, обучающихся по образовательным про-

граммам высшего образования – программам специалитета по специальности Лечебное дело,

при изучении дисциплины «Факультетская терапия».

УДК: 616.12. – 008.331.1 (075.8)

ББК: 54.10, 30 я 73

© В.В.Мадаев, 2020

© ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2020

2

Содержание

Анатомия, физиология сердечной сосудистой системы………………………5-6

Эпидемиология…………………………………………………………………….6

Патогенез………………………………………………………………………….7-8

Клиника…………………………………………………………………….........17-20

Диагностика……………………………………………………………………..20-23

Гипертонические кризы………………………………………………………...35-37

Симптоматические гипертензии……………………………………………….337- 38

Тестовые задания……………………………………………………………….39-43

Ситуационные задачи…………………………………………………………..44-49

Литература…………………………………………………………………………50

Сокращения

АГ — артериальная гипертензия АГТ – антигипертензивная терапия АД — артериальное давление А К — антагонисты кальция

АКС — ассоциированные клинические состояния АО — абдоминальное ожирение ББ — бета-адреноблокатор

БРА — блокатор рецепторов ангиотензина ГБ — гипертоническая болезнь ГК — гипертонический криз

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

3

ДЛП — дислипидемия ИАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела

ИСАГ — изолированная систолическая АГ ЛЖ — левый желудочек сердца МАУ — микроальбуминурия МИ — мозговой инсульт

НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе ОХС — общий холестерин ПОМ — поражение органов-мишеней СД — сахарный диабет СКАД – самоконтроль АД

СКФ — скорость клубочковой фильтрации СМАД — суточное мониторирование АД ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ТГ — триглицериды ФР — фактор риска

ЦВБ - церероваскулярные болезни ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН — хроническая сердечная недостаточность

4

Анатомия, физиология сердечной сосудистой системы

Рисунок 1. Кровоснабжение сердца. 1-дуга аорты, 2- верхняя полая вена, 3- легочная арте-

рия, 4- огибающая ветвь левой коронарной артерии, 5- левое предсердие, 6- левая коронар-

ная артерия, 7- передние нисходящие артерии, 8- правая коронарная артерия.

Сердце снабжается кровью из венечных (коронарных) артерий, отходя-

щих от аорты. Венечные артерии отходят от аорты в области синусов Вальсаль-

вы. Имеются две главные венечные артерии – левая (arteria coronaria sinistra) и

правая ( arteria coronaria dextra). Правая венечная артерия и наиболее крупная ее ветвьзадняя межжелудочковая ветвь(r.interventricularis posterior) кровоснаб-

жают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочко-

вой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно - желудочковый узлы проводящей системы сердца. Левая венечная артерия несколько толще правой и делится на две ветвипереднюю межжелудочковую и огибающую

(r.interventricularis anterior et r. circumflexus). Ветви левой венечной артерии

5

кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы,

большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого же-

лудочка, а также стенку левого предсердия (рисунок 1).

Вены сердца представлены двумя основными группами вен. Одни дрени-

руются в венечный синус (sinus coronarius), другие непосредственно в сердеч-

ные полости. Лимфатическое русло представлено левым и правым лимфатиче-

скими сосудами по которым лимфа оттекает к регионарным лимфатическим сосудам.

Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Симпатические волокна, идущие в составе сердечных нервов,

несут импульсы, ускоряющие ритм сердца и расширяющие просвет венечных артерий, а парасимпатические волокна проводят импульсы, замедляющие сер-

дечный ритм и суживающие просвет венечных артерий. Чувствительные во-

локна от рецепторов стенки сердца и его сосудов идут в составе сердечных вет-

вей к соответствующим центрам спинного и головного мозга.

Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание,

основным симптомом которого является артериальная гипертензия (АГ), не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причи-

нами – симптоматические АГ. В силу того, что ГБ с довольно отчетливыми клинико-патогенетическими вариантами течения, существенно различающими-

ся на начальных этапах механизмами развития, в литературе вместо термина гипертоническая болезнь часто используется понятие артериальная гипертен-

зия.

Эпидемиология

Артериальной гипертензией (АГ) страдает около 35-45% взрослого насе-

ления, по данным зарубежных исследований, и около 40% по данным россий-

6

ских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, среди женщин распространенность АГ составляет 40%. По оценкам экспертов,

к 2025 году число лиц с АГ увеличится на 15-20%, достигнув около 1,5 млрд человек. АГ является важнейшим фактором риска (ФР) основных сердечно-

сосудистых заболеваний (ССЗ) — инфаркта миокарда (ИМ), ИБС и ЦВБ, глав-

ным образом определяющих высокую смертность в стране. ССЗ и ЦВБ явля-

ются ведущими причинами смертности населения в РФ, на их долю от общего числа умерших от всех причин приходится 48% смертей.

Патогенез

Патогенез АГ полностью не выяснен. Гемодинамической основой повыше-

ния АД является повышения тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. Основное значение имеют норадреналин и серотонин. Накопление их в ЦНС является важным фактором, поддерживаю-

щим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров , что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатического центра передаются тремя пу-

тями:

1.по симпатическим нервным волокнам;

2.путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам надпочечникам с последующим выделением катехоламинов;

3.путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделени-

ем в кровь вазопрессина.

Вдальнейшем помимо нейрогенного механизма, могут дополнительно включатся другие механизмы, повышающие АД, в частности гуморальные, ре-

нин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).

Необходимо отметить нарушение (ослабление) механизмов, которые оказы-

вают депрессорное действие. Нарушение соотношения активности прессорных

7

и депрессорных (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная си-

стема почек, ангиотензиназы) систем приводит к развитию АГ.

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм. рт. ст.)

лическая АГ (ИСАГ)

Примечание. ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню АД

Пороговые уровни АД (мм.рт.ст) для диагностики АГ по данным различных

методов измерения.

Выделяют три стадии АГ.

Стадия I — отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие ФР.

Факторы ССР у пациентов с АГ:

–Пол (мужчин > женщин);

–Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин;

–Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматри-

вать как ФР при отказе от курения в течение последнего года);

– Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показа-

телей липидного обмена): общий холестерин (ОХС) >4,9 ммоль/л и/

или холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) >3,0 ммоль/л

и/или холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП) у мужчин —

<1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглице-

риды (ТГ) >1,7 ммоль/л;

–Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин);

–Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;

–Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);

–Избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) 25-29,9 кг/м2) или ожире-

ние (ИМТ ≥30 кг/м2);

– Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и

<65 лет для женщин);

–Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;

–Ранняя менопауза;

–Малоподвижный образ жизни;

9

–Психологические и социально-экономические факторы;

–Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 уд./мин

Стадия II подразумевает наличие бессимптомного

ПОМ, связанного с АГ и/или ХБП С3 ((СКФ) 30-59 мл/мин), и/или СД без ПОМ и предполагает отсутствие АКС.

Бессимптомное ПОМ:

• Артериальная жесткость: ПД (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт.ст.,

Каротидно-феморальная скорость пульсовой волны (СПВ) >10 м/с;

• Электрокардиографические (ЭКГ) признаки гипертрофии левого желудочка

(ГЛЖ) на (индекс Соколова-Лайона >35 мм, или амплитуда зубца R

в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или кор-

нельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);

•Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы левого желудочка (ЛЖ) (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и >95 г/м2 (женщины);

•Альбуминурия 30-300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30-300 мг/г

или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи);

•ХБП С3 стадии с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2;

•Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) <0,9;

•Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека сос-

ка зрительного нерва.

Стадия III определяется наличием АКС, в т.ч. ХБП С4-С5 стадии, и/или СД с ПОМ. СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск) [31]: глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л.

10