3 курс / Фармакология / Voinov_Efferentnaya_terapia_-_5_redaktsia

11

Есть ещё один аспект взаимоотношений человека с окружающей средой и проблема эта возникла в самой глубокой древности - с тех пор, как он стал строить себе жилище, лишив себя возможности дышать внешним воздухом. Последний, помимо необходимого для жизни кислорода, содержит и так

называемое атмосферное электричество в виде отрицательно заряженных ионов, возникающих в результате грозовых электрических разрядов в атмосфере и других природных явлений. Вся эволюция живых существ происходила в таком ионизированном воздухе, и все внутренние обменные процессы также формировались на базе электрических явлений - передача нервных импульсов, сокращения мышц, обмен веществ - переход молекул через биологические мембраны. Везде ведущую роль играет разность потенциалов, которая и заставляет перемещаться одни вещества внутрь клетки, другие - наружу.

При дыхании отрицательные аэроионы заряжают отрицательным потенциалом стенки воздухоносных путей и, отталкиваясь от них, они быстрее достигают альвеол. Все жидкости организма являются электростатическими коллоидами и несут отрицательный заряд. Кровь, обогащённая аэроионами, омывает все ткани и клетки организма, обеспечивая их отрицательный заряд и золеобразное состояние их цитоплазмы, что является необходимым условием оптимального метаболизма. Снижение электрического отрицательного потенциала клеточных мембран приводит к их «электроразрядке» с переходом коллоидного состояния их цитоплазмы из золя в гель, что способствует их коагуляции с резкими нарушениями метаболизма.

Сами мембраны также обладают определённым электрическим зарядом. Более того, кровь представляет собой довольно густую массу клеток, которые не должны слипаться друг с другом, не создавать клеточных агрегатов или конгломератов, которые сразу закупорили бы мелкие сосуды и жизнь внутри организма замерла бы. И этого не происходит только потому, что каждая такая клетка также несёт на себе отрицательный электростатический заряд, что способствует их взаимоотталкиванию. Поэтому для обеспечения жизни во вдыхаемом воздухе необходимы не только кислород, но и электричество. Точно также, как вдыхая кислород, человек выдыхает углекислый газ, так и вдыхая отрицательно заряженные ионы, человек выдыхает ионы, заряженные уже положительно.

Отрицательно заряженные ионы образуются в результате захвата свободных электронов молекулой кислорода, периферическая оболочка которой содержит 6

электронов и стремится приобрести устойчивость присоединением ещё двух электронов, что превращает нейтральную до того молекулу в отрицательно заряженный ион. Положительный ион формируется в основном из углекислого газа, когда его молекула лишается одного из валентных электронов [Скипетров В.П. и др., 1995].

12

Внутри жилищ количество таких отрицательных ионов значительно меньше, особенно при большой скученности людей. Но и внешний воздух далеко не всегда достаточно богат отрицательными аэроионами. В деревенском, горном и морском воздухе находится около 1000 отрицательных ионов в 1 см3 воздуха. На ряде горных курортов их число достигает 10.000, а рядом с водопадами - 100.000. В воздухе городов число ионов не превышает 500, внутри помещений - 50 -100, а в

переполненных и прокуренных местах отрицательные ионы могут исчезнуть полностью, что самым отрицательным образом сказывается на обменных процессах и состоянии здоровья находящихся там людей.

Порой и при адекватной вентиляции помещений, но при пропускании воздуха через плотные фильтры и даже в кондиционерах, а также внутренних «воздухоочистителях» и нагревательных приборах, почти полностью задерживаются отрицательные ионы. Они уничтожаются также и при прохождении воздуха через слой раскалённого табака при курении. Наличие такой же концентрации кислорода, как и на улице (21%) в этих условиях ещё не обеспечивает нужного качества воздуха внутри помещений.

Известный русский физиолог А.Л.Чижевский (1959) ещё в 20-е годы доказал

влияние отрицательно заряженных аэроионов на здоровье и жизнь человека и животных. В частности, он показал, что при нахождении животных в помещении, лишённом отрицательных аэроионов путём фильтрации внешнего воздуха, уже через 8-10 дней они становятся вялыми, теряют аппетит, слабеют и к 13-18 дням неминуемо наступает их гибель. Если же вовремя обеспечить свободный доступ внешнего воздуха, то животные вновь восстанавливают свои силы и здоровье.

Точно такие же процессы могут происходить и у людей в аналогичных обстоятельствах.

Тысячелетиями становившаяся система защиты и коррекции состава внутренней среды оказывается не в состоянии бороться со всё возрастающим потоком самых разнообразных веществ, как органического, так и неорганического происхождения. Ряд соединений вообще не способны метаболизироваться. В

результате спонтанных реакций ксенобиотиков или их промежуточных реакционноактивных соединений с белками, клеточными мембранами или нуклеиновыми кислотами образуются аутоаллергены, мембранотоксины или канцерогены.

Попадание в организм любого чужеродного вещества, даже в минимальном количестве, не проходит бесследно. В ряде случаев наступает избирательное поражение центральной нервной системы (акриламиды, азиды, барбитураты, цианиды, глутаматы), печени (углерода тетрахлорид, хлороформ, трихлорэтилен, бромбензен, этанол), лёгких (оксид углерода, пыли и дымы, содержащие кварц, графит, каолин, тальк, асбест), почек (хлорпромазин, трифлоперазин), половых

13

желез (изопрен, тетраэтилсвинец), эмбриона в течение внутриутробного развития (экстракционный бензин, этанол, анилиновый краситель, этиленгликоль).

Многочисленные исследования показали влияние таких неблагоприятных условий на показатели здоровья населения. Подтверждением такой концепции

явились и результаты сравнительных исследований состояния здоровья населения двух примерно однотипных городов по климатическим условиям Волгоградской области - Волжского и Камышина [Воинов В.А. и др., 1993].

Единственным их отличием является бóльшая концентрация промышленных предприятий в первом из них (обусловленная близостью Волжской ГЭС). При этом

в воздушной среде в черте города Волжского почти постоянно находилось около 10 токсичных химикатов на уровне ПДК (N2O, SO2, CO, асбест, графит, меркаптан). Наиболее показательны результаты обследования не работников этих предприятий, а массовое скрининговое обследование детей. Особое

внимание было обращено на заболеваемость детей первых лет жизни в дошкольных учреждениях этих городов. Было выявлено почти полное отсутствие

здоровых детей в возрасте до двух лет с существенным преобладанием группы часто и длительно болеющих в городе Волжском.

Такая же тенденция прослеживается и при обследовании детей более старших возрастных групп в детских дошкольных учреждениях этих городов. Так, число детей, часто и длительно болеющих, в городе Волжском снижается (с 62,1% на первом году жизни и 41,5% на втором году жизни до 23,0% в более старшем возрасте), однако всё время остаётся значительно (в 2-3 раза) выше, чем в Камышине. При этом, среди причин заболеваемости детей этих возрастных групп ведущую роль играют болезни органов дыхания, аллергические заболевания и хронические болезни ЛОР органов. В частности, выявлено двукратное преобладание заболеваемости органов дыхания и почти трёхкратное - аллергических болезней. Такая же картина и при анализе заболеваемости ЛОР- органов.

Особенно обращает на себя внимание полное отсутствие детей, ни разу не болевших в течение первого года жизни в Волжском, а это косвенно может

свидетельствовать о более неблагоприятных условиях внутриутробного развития детей в этом городе. Это находит подтверждение и в более высоком уровне неблагоприятного течения беременности в Волжском. Обнаружено значительное (трёхкратное) увеличение частоты поздних токсикозов беременных в Волжском,

что несомненно вызвало более высокую перинатальную смертность и заболеваемость новорождённых. При этом, надо полагать, что у женщин в этом городе плод находится под двойным гнётом - эндотоксинов, характерных для обычного токсикоза беременных, и экзотоксинов, которые поступают в организм матери с воздухом, водой и пищей.

14

Так, наличие в атмосфере жилых кварталов Волжского активных оксидантов (оксидов азота, сернистого ангидрида и т.п.) приводит к истощению системы

антиоксидантной защиты организма с накоплением токсичных конечных продуктов перекисного окисления липидов, которые, в свою очередь, активируют процессы

протеолиза и другие виды нарушений метаболизма с последующим подавлением иммунных защитных механизмов. Всё это, очевидно, и ведёт к значительному ослаблению здоровья детей, что несомненно накладывает свой отпечаток и на всю последующую жизнь. Дополнительное иммунологическое обследование

выборочных контингентов детей и взрослых в этом городе подтвердило состояние умеренно выраженного иммунодефицита, выражавшегося в некотором снижении содержания иммуноглобулинов А, М, G и фагоцитарной активности.

Подобные данные были опубликованы и M. Mikulska (1998) по материалам наблюдений в экологически неблагоприятном районе Верхней Силезии. Так, в 1985-1995 годах наблюдался рост перинатальной смертности с 11,9 до 24,0%о. Увеличилось и число новорожденных с чрезмерно малой массой тела (с 3,1 до 10,4%). При этом наиболее частой причиной неонатальной смертности было возрастание частоты аномалий развития (38,3%).

Таким образом, представленные результаты медико-экологических

исследований убедительно подтверждают связь неблагоприятных внешних условий обитания человека с расстройствами состава его внутренней среды и, как следствие этого, общим ослаблением здоровья.

Механизмы нарушений гомеостаза

Помимо прямого токсического воздействия ряда ксенобиотиков, в организме наступают извращения метаболических процессов. Так, к примеру, попадание оксидантов возбуждает перекисное окисление липидов с истощением, а затем и угнетением системы антиоксидантной защиты. Происходит накопление таких конечных продуктов перекисного окисления, как малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, шиффовые основания. Повышение концентрации этих, в общем то естественных, метаболитов приводит к расстройствам и других обменных процессов, в частности, к возбуждению протеолиза.

Ещё большие расстройства гомеостаза наступают при некоторых заболеваниях. Так, при острых воспалительных процессах существенную роль играют медиаторы воспаления с нарастанием в крови продуктов калликреин- кининового каскада - биогенных аминов (серотонина, гистамина, калликреина), способствующих усугублению шокогенных реакций.

Наступающие биохимические нарушения внутренней среды не могут не отразиться на системах защиты - органах детоксикации, иммунитета, выведения. Развивающийся "токсический пресс" вызывает каскад последующих расстройств

15

с возникновением ряда порочных кругов, разорвать которые организм самостоятельно уже не в состоянии, даже с помощью различной медикаментозной терапии, что приводит к формированию многих хронических и даже неизлечимых заболеваний.

Разные нарушения биохимического гомеостаза способствуют и различным сдвигам иммунной системы, которые можно условно подразделить на три основные группы - напряжение, депрессия и извращение иммунитета.

Напряжение иммунитета способствует появлению аутоиммунной патологии. Возможно как усиленное образование аутоантител и иммунных комплексов, так и нарушение процессов их деградации и выведения, либо сочетание этих механизмов. В любом случае это сопровождается повышением концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а также задержкой их в различных структурах интерстиция, приводя к развитию там фиброза, гранулематоза и т.п. Так происходит формирование различных проявлений коллагенозов, гломерулонефрита, ревматизма.

Депрессия иммунитета снижает сопротивление микробно-вирусной инфекции с возрастанием частоты респираторно-вирусных заболеваний и формированием хронического бронхита, различных хрониоинфекций (к примеру - урогенитальных).

Ослабление распознавания чуждых структур при иммунодефиците способствует развитию опухолевых процессов.

Извращение реакций иммунитета формирует различные виды аллергий.

При всём разнообразии хронических заболеваний, у них много общего в патогенетических механизмах их развития, тяжести проявлений, торпидности течения, а, в какой-то мере, и неизлечимости. Этим общим являются нарушения состава внутренней среды - гомеостаза вследствие либо повышенного поступления ксенобиотиков, в том числе и токсичных, извне, либо нарушений различных звеньев защиты - детоксикации, иммунитета, выведения патологических продуктов из организма, а в ряде случаев и сочетания этих факторов.

Традиционные подходы к лечению в большинстве случаев носят симптоматический характер, как, например, применение бронхолитиков при бронхиальной астме или антибиотиков при инфекции. В лучшем случае учитываются нарушения иммунной системы, для коррекции которых используются иммуномодуляторы, а чаще всего стероидные гормоны, дающие, в свою очередь, много побочных осложнений. Если почки не были в состоянии вывести какие-то продукты, то и диуретики не способны восстановить эту функцию.

Без ликвидации причин депрессии или извращения иммунных реакций трудно рассчитывать на стойкую иммунокоррекцию. Если не провести санацию внутренней среды, не вывести патологические продукты, не восстановить нормальное течение метаболических процессов, в частности перекисного

16

окисления липидов или протеолиза, то есть, если не ликвидировать "токсический пресс" на иммунитет, то трудно рассчитывать на его восстановление с помощью только медикаментозной стимуляции, а без этого не достигнуть и перелома в течении заболеваний. На выведение патологических веществ и санацию внутренней среды и направлены различные методы эфферентной терапии.

Следует отметить, что под понятием “патологические продукты” подразумеваются не столько токсичные вещества экзо- или эндогенного происхождения, сколько аутоантитела, иммунные комплексы и иные практически естественные метаболиты, концентрация которых превышает физиологические границы, что и оказывает патологическое воздействие на органы и системы организма.

Методы эфферентной терапии

Имеются две группы этих методов. Одна из них основана на возможности использования сорбционных методов фиксации различных веществ, циркулирующих в крови, и их последующего удаления. Другая группа включает методы удаления вредных веществ вместе с частью самой крови - плазмой.

Гемодиализ также является одной из разновидностей эфферентной терапии. Клинические показания к нему ограничиваются, в основном, острой и хронической почечной недостаточностью и некоторыми видами отравлений [Gotloib L., 1996].

Эти вопросы достаточно полно освещены в специальной литературе и не входили

взадачи настоящей работы.

Впрактике интенсивной терапии большее распространение имеют методы

гемофильтрации – гемодиафильтрации и ультрафильтрации. В основе их

лежит удаление жидкой части крови за исключением белков, что делает их близкими к гемодиализу, однако механизм выделения жидкости основан на фильтрации через микропористые мембраны. В таком режиме могут работать как обычные диализаторы, так и специальные гемофильтры, которые позволяют проводить довольно продолжительные сеансы длительностью до 180 часов с удалением до 20-40 литров жидкости в сутки. Столь интенсивное удаление

жидкости нуждается в использовании специальных полиионных и буферных замещающих растворов под контролем кислотно-основного состояния и ионограммы [Яковлева И.И. и др., 2000].

Несмотря на определённый клинический эффект, широкое внедрение этих методов тормозится отсутствием отечественных гемофильтров. Поэтому в своей

практике мы использовали обычные диализаторы в более мягком режиме с удалением до 2-3 л жидкости, что при одновременной сорбционной детоксикации также обеспечивало положительные результаты. Снятие «токсического пресса» с

17

почек способствовало восстановлению их функциональной способности. При необходимости такие сеансы повторялись через 1-2 дня.

Сорбционные методы основаны на такой особенности многих вредных продуктов, как наличие заряда этих молекул или свободных радикалов в их структуре, которые в контакте с сорбентом, состоящим из активированного угля или других поверхностноактивных структур (иногда покрытых ферментами или ионообменными смолами), способны адсорбироваться к последним. Пропускание крови через колонки с сорбентами называется гемосорбцией.

Следует отметить, что многие естественные метаболиты - белковые молекулы, липиды, мукополисахариды - имеют "замкнутые" структуры молекул, электрически, а стало быть и биологически, инертных. Поэтому "нормальным" метаболитам контакт с активными сорбентами не страшен, они спокойно минуют их и остаются в циркуляции, что минимизирует возможные вредные последствия процедуры. Несмотря на известное охлаждение специалистов, В.В.Комов и соавт. (2009) считают, что неспецифическая гемосорбция до сих пор находит своё

применение при лечении больных с аллергическими и аутоиммунными заболеваниями.

Возможно использование сорбционного метода выведения патологических продуктов и без извлечения из организма каких-либо элементов внутренней среды. Речь идёт об энтеросорбции. Используется процесс физиологической

фильтрации и реабсорбции жидкости из сосудистого русла в просвет кишечника его ворсинками. При этом продукты, которые вышли вместе с жидкой частью крови, контактируют с энтеросорбентом, принятым накануне внутрь, фиксируются на нём и вместе с ним выводятся из организма. Учитывая то, что кишечные ворсинки способны пропускать все ингредиенты, молекулярная масса которых ниже массы альбумина, а токсичные субстанции в своей основе именно среднемолекулярной массы, то становится понятной эффективность энтеросорбции в ликвидации эндотоксикозов. Преимуществом этого метода является и возможность его применения в амбулаторных (домашних) условиях

хотя эффективность его и уступает прямой сорбции таких веществ прямо из крови, протекающей через колонку при гемосорбции [Николаев В.Г. и др., 2005].

Однако далеко не все вещества, подлежащие выведению из организма, могут быть захвачены и фиксированы на сорбентах. Молекулы электрохимически инертные не способны адгезироваться и остаются в циркуляции, что делает процедуру гемосорбции неполноценной. В этих случаях эффект элиминации таких веществ может быть получен при плазмаферезе, когда полностью удаляется какая-то часть плазмы крови вместе со всеми находившимися там патологическими продуктами. Удаляемый объём плазмы восполняется плазмозамещающими растворами, альбумином или донорской плазмой. В последнем случае, особенно когда удалённая плазма полностью замещается

18

донорской, операция носит название плазмообмен. В отличие от гемосорбции, плазмаферез носит более универсальный характер, когда удаляются все патологические продукты, независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул.

Существует два основных метода плазмафереза - гравитационный и фильтрационный. Первый осуществляется центрифугированием крови с постоянным или прерывистым её потоком в специальных аппаратах ПФ-05, ПФ-3- 05, ФК-3,5 или зарубежных фирм Gambro, Fresenius, Cobe, Dideco, Terumo или в пакетах (флаконах) в центрифугах типа РС-6, ОС-6, ЦЛ-3,5.

Второй метод основан на фильтрации крови в специальных плазмофильтрах. За рубежом (практически теми же фирмами) выпускаются плазмофильтры из полых пористых волокон. В нашей стране впервые был налажен выпуск плазмофильтров ПФМ-800, состоящие из плоских "трековых" пористых мембран в АО "Оптика" (ныне - в ЗАО «Плазмофильтр», Санкт-Петербург). В 2001 году появился плазмофильтр нового поколения ПФМ-ТТ «Роса», разработанный в ЗАО «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ» и выпускаемый в подмосковной Дубне. Более

подробно описание особенностей последнего и различных методик его применения будет представлено ниже в заключительной части данной работы.

При любом из методов после удаления плазмы сгущённая клеточная масса крови ("эритромасса") разводится изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмозаменителем и возвращается пациенту. За один сеанс можно таким образом удалить от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы (ОЦП). При

условии возмещения донорской плазмой или альбумином может быть удалено до одного или даже двух ОЦП.

ОЦП взрослого человека со средней массой тела составляет 2,0 - 2,5 л. Его достаточно легко вычислить, зная объём циркулирующей крови (ОЦК), составляющий около 7% от массы тела, и показатель гематокрита (Ht). Далее следует элементарный расчёт:

ОЦП = ОЦК - Ht х ОЦК , 100

где показатель гематокрита выражен в процентах, а объёмы циркулирующей крови и плазмы - в миллилитрах.

Если прямого измерения гематокрита не производили, то можно условно его вычислить из числа эритроцитов, которое, умножив на 10, примерно соответствует гематокриту (3,6×1012/л эритроцитов соответствуют гематокриту 36%), либо из содержания гемоглобина, делённого на три (гемоглобин 120 г/л соответствует примерно гематокриту 40%).

В донорской практике США обычной дозой для впервые сдающего плазму является 600 мл, а для повторно и регулярно, каждые две недели сдающих - 900

19

мл, после чего таких доноров спокойно отпускают домой. При взятии плазмы от родственников допускается даже забор 1200 мл. В нашей стране эти нормативы пока не узаконены, но ориентироваться на них в клинической практике допустимо. Поэтому забор 700 - 900 мл плазмы в лечебных целях также представляется достаточно безопасным, даже при возмещении только кристаллоидными растворами.

После сеанса плазмафереза можно наблюдать значительное снижение концентрации патологических продуктов, однако уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того в интерстиции, или даже в клетках. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во внесосудистых пространствах. При этом надо учитывать, что в организме существует "подвижное равновесие" концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициальном) и внутрисосудистом пространствах. Изменение их содержания в одном из этих пространств (в данном случае - внутрисосудистом) влечёт их перераспределение в остальных.

Таким образом могут быть удалены из организма и длительно находящиеся там ксенобиотики, поступившие из окружающей среды, и естественные патологические метаболиты.

Такая "мягкая" методика плазмафереза, не требующая восполнения удалённой плазмы белковыми препаратами или донорской плазмой, представляется более предпочтительной. Для больных, склонных к аллергическим реакциям, введение любых белковых продуктов таит угрозу анафилаксии, вплоть до тяжёлого терминального шока. При аутоиммунных

заболеваниях мы также более чем в половине случаев наблюдали те или иные аллергические или вегетативные реакции.

Вто же время следует признать, что за рубежом обычно используют операции

сболее массивным удалением плазмы - до двух ОЦП, что, естественно, невозможно без применения донорской плазмы. Помимо значительно большей стоимости такой операции в тех странах (от 1000 и более долларов США), замена

удалённой плазмы на донорскую нивелирует рефлекс экстренного

восстановления плазмы и ОЦК в целом дренированием жидкости из тканей, с которой и происходит очищение последних от патологических веществ. При этом должны возникать условия для удаления даже "фиксированных" до того патологических продуктов в тканевых структурах, в том числе и радионуклидов. Если же для восполнения были бы использованы белковые препараты, то ни изменений онкотического давления, ни ОЦК в целом могли бы и не произойти.

Поэтому в таких случаях выравнивание концентраций различных ингредиентов в

20

сосудистом и внесосудистом пространствах наступит более медленно, в течение уже не часов, а дней.

Создание искусственной гиповолемии запускает самый древний и мощный рефлекс приоритета восстановления циркулирующего объёма и "рывок" тканевой

жидкости способствует выравниванию концентраций в этих пространствах в течение ближайших часов.

Это даёт возможность проведения последующих сеансов уже через день, что сокращает курс лечения до периода, не превышающего двух недель. Поэтому

рекомендуемая здесь методика представляется более приемлемой и с функциональной, и с экономической и организационной сторон.

Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 4 сеанса плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1 - 1,5 ОЦП. Интервалы между процедурами составляют 1 - 2 дня. При таком режиме, даже при замещении плазмы только изотоническим раствором натрия хлорида, не наступает каких-либо существенных сдвигов основных компонентов внутренней среды (белков, жиров, углеводов, электролитов, гормонов и т.п.). Вновь образованные клеточные и гуморальные элементы гомеостаза в "освежённой" среде, лишённой "токсического пресса" удалённых патологических продуктов, более длительно сохраняют присущие им естественные функции и свойства.

В табл. 1 представленая динамика уровней циркулирующих иммунных комплексов в течение принятого у нас курса плазмафереза.

Таблица 1.

Содержание циркулирующих иммунных комплексов в течение курса плазмафереза (n=63)

Из представленной таблицы видно, что опасения какого-то «ребаунд- эффекта» или немедленного возобновления и даже усиления продукции антител в ответ на удаление их при плазмаферезе достаточно беспочвенны. После

первичного всплеска уровня ЦИК дальнейшие подъёмы их содержания постепенно затухают и через неделю сохраняется достаточно приемлемый их уровень. То есть, достигается максимально возможный клинический эффект при ещё минимальных негативных последствиях.