3 курс / Фармакология / Texnicheskie_priemy_intensivnoj_terapii_v_pediatrii

Подписано в печать 16.01.99. Формат А5. Бумага офсетная. Гарнитура "Прагматика".

Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ ¹ 0214. Цена свободная.

Издательский дом Обухова.

Лицензия на издательскую деятельность ¹ 080007. 454084, г. Челябинск, ул. Кожзаводская 1, тел.: (3512) 35-74-42

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧЕЛЯБИНСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ БИОМЕДИЦИНЫ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК

ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ “ЧЕЛЯБИНСК-ТАКОМА”

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

В ПЕДИАТРИИ

(Учебное руководство)

Челябинск 1998

3 - 0214 Издательский дом Обухова

Челябинск 1998

Руководство предназначено для студентов, интернов, враче й-пе- диатров, анестезиологов-реаниматологов.

Издание одобрено Ученым Советом УГМАДО.

Под общей редакцией проф.В.А.Романенко, проф.Д.Спарлинга

Настоящее издание стало возможным благодаря финансовой поддержке Американского Союза Здравоохранения, общественного движения «Челябинск-Такома» (со-председатели: Д.Спарлинг, г.Такома, шт.Вашингтон, США; В.Романенко, г.Челябинск, Россия).

Литература

1.Интенсивная терапия в педиатрии. (под ред. Дж.П.Моррея, пер . с англ.), Москва: “Медицина”, 1995.

2.Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология. М осква: “Медицина”, 1985.

3.Pediatric Advanced Life Support 1994 American Heart Association.

4.Роузен М., Латто Я.П., Шенг Нг. Чрезкожная катетеризация цен т- ральных вен (пер. с англ.). Москва: “Медицина”, 1986.

5.Руководство по технике врачебных манипуляций (под ред. Г .Чен, Х.Е.Сола, К.Д. Лиллемо, пер. с англ.). Витебск: Беллад-книга, 1996.

6.Гомелла Т.Л. Неонатология. Москва: «Медицина», 1991.

2.Цитратный буфер связывает кальций, в связи с чем уровень ионизированного кальция временно снижается. Медленно вв едите 1- 2 мл 10% глюконата кальция после каждых 100 мл перелитой донорской крови.

3.Больным, получавшим антибактериальную и противосудорож - ную терапию, необходимо ввести повторную дозу препаратов .

4.После обменного переливания рекомендуется начать антиб актериальную терапию на основе индивидуального подхода.

Ж. Осложнения.

1.Инфекция.

2.Воздушная эмболия, тромбоз, спазм артерий и инфаркты жизненно важных органов.

3.Коагулопатии. Тромбоцитопения или дефицит факторов све р- тывания.

4.Гиперкалиемия и гипокальциемия.

5.Гипогликемия.

6.Метаболический ацидоз или алкалоз.

7.Язвенно-некротический энтероколит.

5 - 0214 Издательский дом Обухова

Содержание

жения крови в системе.

1.8. Установите однократно замещаемый объем крови (табл.6)

Таблица 6

Объемы однократно замещаемой крови при обменном переливании

2. Изоволемическое обменное переливание крови в объеме дв ух ОЦК.

Выполняют с применением двойной системы, вводя кровь чере з вену и выводя через артерию. Этот метод предпочтительнее в тех случаях, когда колебания ОЦК при простом обменном перелив ании крови могут вызвать или усугубить сердечную недостаточн ость.

2.1.Выполните п. 1.1.-1.6. (см.выше) – простое обменное переливание крови в объеме двух ОЦК. Помимо этого, проведите ка тетеризацию артерии.

2.2.Присоедините емкость с кровью к трубкам, запорным крана м

èсоединительному катетеру в вене.

2.3.Трубки и запорные краны второй системы присоедините к к а- тетеру в артерии и к стерильной емкости для сбора замещен ной крови.

3.Простое частичное обменное переливание выполняют так же, как простое обменное переливание крови в объеме двух ОЦК.

4.Изоволемическое частичное обменное переливание эритро массы.

Технически проводится так же, как полное изоволемическое .

Е. Вспомогательные процедуры.

1. Необходимо взять кровь для анализов до и после обменного переливания крови.

1.1.Биохимический анализ крови включает определение общег о кальция, натрия, калия, хлора, показателей кислотно-основн ого состояния.

1.2.Гематологическое исследование включает определение к онцентрации гемоглобина, гематокрита, количества тромбоци тов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

1.3.После обменного переливания рекомендуется сделать пос ев

крови.

низкой массой тела при рождении.

5.Особенности обменного переливания крови у новорожденно го

5.1.Резус-изоиммунизация. Необходимо использовать кровь

Îгруппы, резус-отрицательную, с низким титром анти-А и анти -В антител. Она должна быть совместима с плазмой и эритроцитам и матери.

5.2.Несовместимость крови по системе АВО. Применяют кровь О группы с одноименным резус-фактором (совместимую по резу с-фак- тору с кровью матери и ребенка) или резус-отрицательную с н изким титром анти-А и анти-В антител. Она должна быть совместима с кровью матери и ребенка.

5.3.Несовместимость крови по редким факторам. При других фо р- мах гемолитической болезни (например, несовместимость по факторам Rh-с, Kell, Duffy) кровь должна быть совместима с кровью матери и в ней не должен содержаться антиген, против которого выр абатываются антитела.

Г. Виды обменного переливания крови:

1 - простое обменное переливание крови в количестве двух об ъемов циркулирующей крови (ОЦК),

2 - изоволемическое обменное переливание крови в объеме дв ух ОЦК,

3 - частичное простое обменное переливание (в объеме менее двух ОЦК) эритромассы или свежезамороженной плазмы,

4 - изоволемическое частичное обменное переливание.

Д. Техника выполнения.

1. Простое обменное переливание крови в объеме двух ОЦК.

1.1.В норме объем циркулирующей крови у детей составляет 6080 мл/кг. При обменном переливании крови в объеме двух ОЦК бу - дет замещено два таких объема.

1.2.Операцию следует выполнять в палате интенсивной терапи и или в процедурном кабинете.

1.3.Положите ребенка на спину. Конечности должны быть надеж - но, но не очень плотно зафиксированы.

1.4.Вымойте руки со щеткой, наденьте стерильный халат и пер-

чатки.

1.5.Выполните катетеризацию вены.

1.6.Кровь для переливания должна быть приготовлена заранее : а) определите группу крови донора и реципиента, б) проверьте температуру крови и оборудование для ее подо гре-

âà.

1.7. Присоедините контейнер (ампулу) с кровью к соединительным трубкам и запорным кранам в соответствии с направлени ем дви-

7 - 0214 Издательский дом Обухова

Часть 1. Манипуляции на сосудах

1.1. Венепункция (Флеботомия)

А. Показания.

1.Получение образца крови для лабораторного исследования .

2.Введение лекарств и жидкостей.

Б. Оснащение.

“Игла-бабочка” возрастного калибра, ватные шарики, дезинфицирующий раствор, жгут или резиновая лента (для волосистой ч асти головы), марлевые салфетки 4х4 см, шприц, лангеты, бинты, сист ема для внутривенного введения жидкости.

В. Техника выполнения.

1.Для фиксации ребенка необходим помощник.

2.Решите, какую вену вы будете пунктировать.

3.Если нет помощника, зафиксируйте часть тела, где будет пр оизводиться венепункция. Например, прибинтуйте конечность к лангете.

4.Наложите на конечность жгут для окклюзии вены. Можно использовать резиновую ленту или помощь ассистента, которы й обхватывает рукой конечность проксимальнее места пункции.

5.Протрите кожу в месте пункции раствором антисептика.

6.Держите иглу скосом вверх. Выполните пункцию кожи и затем направьте иглу в вену под углом 45 град.

7.При появлении в игле крови присоедините к ней шприц и мед - ленно наберите кровь.

8.Снимите жгут.

9.Удалите иглу и слегка прижмите место пункции, пока не ост ановится кровотечение.

Г. Осложнения.

1.Инфекция.

2.Тромбоз вены.

3.Гематома или кровотечение.

1.2.Чрезкожная катетеризация периферических вен.

À.Показания.

1.Внутривенное введение жидкости и лекарств.

2.Проведение парентерального питания.

Б. Оснащение.

Лангета для руки, лейкопластырь, жгут, резиновая лента, ват ные шарики, дезинфицирующий раствор, физиологический раство р для

промывания катетера, мазь йод – повидона, “игла – бабочка” или катетер соответствующего калибра на игле, система для вну тривенного введения жидкости.

В. Техника выполнения (рис.1).

1 метод. “Игла – бабочка”

1.1. Выберите необходимый сосуд:

-Вены волосистой части головы. Надбровная, поверхностная височная или задняя ушная.

-Тыльная поверхность кисти. Дорсальная дуга.

-Предплечье. Срединная вена предплечья, добавочная голов ная вена.

-Стопа. Дорсальная дуга.

-Переднелоктевая ямка. Вена Basilica или локтевая вена.

-Лодыжка. Большая и малая подкожные вены.

2.Побрейте место пункции, если Вы будете пунктировать вену на волосистой части головы.

3.Закрепите конечность на лангете или попросите ассистента подержать конечность (голову).

4.Наложите жгут проксимальнее места пункции. Если будете пунктировать вену волосистой части головы, вокруг нее над бр овями наложите резиновую ленту.

5.Протрите место пункции раствором антисептика.

6.Заполните соединительные трубки физиологическим раствором. Отсоедините шприц от иглы.

7.Возьмите “иглу-бабочку” за пластиковые “крылья” и свободным указательным пальцем туго натяните кожу для стабилиз ации вены.

8.Введите иглу через кожу и продвиньте ее приблизительно на 0,5 см прежде, чем войти в вену. Другой вариант введения: непос - редственная пункция вены сразу после прокола кожи, но это часто приводит к прокалыванию обеих стенок сосуда.

9.Продвиньте иглу до появления в ней крови.

10.Осторожно введите в иглу небольшое количество физиолог и- ческого раствора для того, чтобы проверить проходимость и глы и правильность ее положения.

11.Присоедините к игле систему с необходимым раствором и зафиксируйте иглу лейкопластырем.

Часть 6. Обменное переливание крови.

А. Показания.

1.Отравления с непосредственным токсическим воздействие м на кровь, вызывающих тяжелую метгемоглобинемию, массивный г емолиз и изменения ферментативной активности крови.

2.Гепатаргия и печеночная кома. У новорожденных — гипербилирубинемия любого происхождения (например, при резусизо иммунизации, несовместимости крови по системе АВО), которая мо жет привести к токсическому поражению центральной нервной с истемы.

3.Неонатальный сепсис, который может сопровождаться разв итием шока, вызванного бактериальными токсинами.

4.Дессиминированное внутрисосудистое свертывание крови . Обменное переливание крови обеспечивает введение в органи зм факторов свертывания.

5.Полицитемия новорожденных. Обычно предпочтительнее сде - лать частичное обменное переливание свежезамороженной плазмой.

6.Заболевания, сопровождающиеся тяжелым эндотоксикозом.

7.Заболевания, при которых необходимо введение ребенку ко м- племента, опсонинов или гамма-глобулина.

Б. Оснащение.

1. Оборудование для респираторной терапии и реанимации (по д- водка кислорода, система для отсасывания и др.), мониторы д ля контроля частоты сердечных сокращений, артериального давле ния, частоты дыхания, температуры, РО2, ÐÑÎ2 è SàÎ2, набор инструментов для катетеризации артерии и вены, одноразовая система для обменного переливания крови, назогастральный зонд для удалени я содержимого желудка перед началом операции, водяная баня с кон тролируемым подогревом для согревания крови до 37Î, шприцы, донорская кровь или плазма.

В. Подготовка.

1.Определение группы крови, Rh-фактора и проведение проб на совместимость донорской крови с плазмой и эритроцитами р ебенка.

2.Плазма. Определение ее группы и совместимости с плазмой ребенка.

3.Проверка пригодности и хранения крови или плазмы.

4.Температура крови. Подогревание донорской крови особен но важно при ее использовании у больных новорожденных и дете й с

6.После аспирации мочи иглу удаляют и накладывают асептическую повязку.

7.При использовании торакара с канюлей через канюлю можно вести в мочевой пузырь катетер, извлечь канюлю, оставив ка тетер в пузыре и фиксировав его к коже живота.

Г. Осложнения.

1.Травматизация тканей при недостаточно наполненном моче вом пузыре.

2.Прокол кишечника.

3.Инфицирование тканей в месте пункции.

4.Образование свищей.

5.Временная макрогематурия.

9 - 0214 Издательский дом Обухова

а - игла типа «бабочки»; б - пункция вены; в - фиксация вены.

Пункция (а) и фиксация (б) периферических вен головы. Рис. 1. Пункция и фиксация периферических вен.

2 метод. Катетер на игле.

1. Пп.1. — 5. (см. выше) как для “иглы-бабочки” 2 Заполните иглу и втулку с помощью шприца физиологическим

раствором, затем шприц отсоедините.

3.Туго натяните кожу для стабилизации вены.

4.Выполните пункцию кожи, затем отдельным движением — пункцию боковой стенки вены. Альтернативный метод – одноврем енная пункция кожи и стенки вены.

5.Осторожно продвиньте иглу до появления во втулке крови.

6.Удалите иглу, одновременно продвигая дальше катетер.

7.Снимите жгут и осторожно введите небольшое количество ф и- зиологического раствора в катетер, чтобы проверить его проходимость и правильность положения.

8.Присоедините катетер к системе с раствором и надежно заф иксируйте.

Г. Осложнения.

1.Инфекция.

2.Флебит. Тромбоз.

3.Вазоспазм.

4.Гематома.

5.Воздушная эмболия или тромбоэмболия.

1.3. Венесекция.

А. Показания.

1.Введение жидкости и лекарственных средств.

2.Избежание потери времени, когда венепункция или катетер и- зация затруднены.

Б. Оснащение.

Скальпель хирургический, два анатомических глазных пинц ета, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Пеана, иглодержа тель, режущая хирургическая игла, кетгут, щелк, перевязочный ма териал, венозные катетеры различного диаметра, дезинфицирующий раствор, раствор для местной анестезии, лейкопластырь, система для внутривенного введения жидкости.

В. Техника выполнения.

1.Выберите необходимый венозный сосуд. У детей всех возрас - тов наиболее удобна венесекция Vena Saphena у внутренней лодыжки.

2.Операционное поле обработайте дезинфицирующим раство-

ðîì.

2.1.Половой член (головка, крайняя плоть и отверстие уретры) обрабатываются дезинфицирующим раствором.

2.2.Манипулирующий одной рукой раздвигает губки наружного отверстия уретры, а другой рукой пинцетом с небольшим уси лием вводит катетер.

2.3.Если катетер оставляется в мочевом пузыре, производится его фиксация.

Д. Осложнения.

1.Инфицирование мочевого пузыря и мочевых путей.

2.Травматизация.

5.6.Надлобковая пункция мочевого пузыря.

À.Показания.

1.Задержка мочеиспускания при подпузырной обструкции моч е- вых путей.

2.Диагностический забор материала (мочи) непосредственно из мочевого пузыря.

3.Опасность инфицирования мочевого пузыря при катетериза ции через уретру.

Б. Оснащение.

Пункционные иглы длиной 5-8 см, 10-миллимитровые шприцы, дезинфицирующий раствор, стерильные салфетки, тупферы.

В. Техника выполнения.

1.Успешнее манипуляция осуществляется при переполненном мочевом пузыре. Если мочевой пузырь пальпаторно не опреде ляется (у детей грудного возраста), выжидают с пункцией около ч аса после его опорожнения, или (если нет противопоказаний) вводят ребенку достаточное количество жидкости с одновременным назн ачением мочегонного средства.

2.Положение ребенка на спине со скрещенными над головой руками и вытянутыми ногами, для детей раннего возраста — в “положении лягушки”.

3.Кожа нижней половины живота тщательно обрабатывается д е- зинфицирующим раствором.

4.Пункцию проводят вертикально в точке, определяемой по ср едней линии тела и на 2 см. выше верхнего края лобкового симфи за (у детей раннего возраста — на 1,5 см) на глубину 3-8 см в зависимос - ти от возраста ребенка и толщины подкожно-жировой клетчат ки.

5.Аспирируют мочу. Более полному опорожнению мочевого пузыря способствует легкое надавливание рукой.

вторяют процедуру несколько раз, пока не прекратится отхо ждение газов и в воронку не будет поступать чистая вода.

4. После окончания процедуры воронку снимают, а трубку оста в- ляют в прямой кишке на 10-20 мин., опустив его наружный конец дл я стока оставшейся жидкости и отхождения газов. После этого трубку извлекают.

Д. Осложнения.

1.Раздражение слизистой оболочки кишки.

2.Травматизация слизистой и подлежащих тканей кишечника, перфорация.

3.Развитие каловых свищей при неполном отхождении жидкос ти.

4.Водная интоксикация при промывании чистой водой.

5.5.Катетеризация мочевого пузыря.

À.Показания.

1.Выведение мочи в лечебных и диагностических целях.

2.Контроль диуреза.

3.Промывание мочевого пузыря.

4.Введение лекарственных средств.

Б. Оснащение.

Стерильные мочевые катетеры, пинцет, стерильные салфетки , дезинфицирующий раствор, мочеприемник, стерильное масло .

В. Подготовка.

1.Обработка рук дезинфицирующим раствором.

2.Положение больного на спине со слегка согнутыми в коленя х и раздвинутыми ногами.

Г. Техника выполнения.

1. Катетеризация у девочек.

1.1.Девочек предварительно подмывают или спринцуют.

1.2.Одной рукой раздвигают половые губы, другой рукой сверх у вниз (в сторону заднего прохода) тщательно протирают поло вые органы и отверстие мочеиспускательного канала дезинфицирую щим раствором.

1.3.Затем пинцетом берут катетер и осторожно вводят его в от - верстие мочеиспускательного канала. Появление мочи из на ружного отверстия катетера указывает на его нахождение в мочевом пузыре.

2. Катетеризация у мальчиков.

11 - 0214 Издательский дом Обухова

3.Проведите местную анестезию.

4.Сделайте продольный разрез кожи длиной 2-3 см. кпереди на 0,5-1 см. от верхней половины внутренней лодыжки.

5.Анатомическими пинцетами тупо разведите подкожную клет -

чатку.

6.Выделите тупо из тканей вену и подведите под нее две кетг утовые лигатуры.

7.Завяжите нижнюю лигатуру как можно дистальнее и оттянит е ее

êстопе кровоостанавливающим зажимом.

8.Обхватите вену анатомическим пинцетом в верхней трети р аны и сделайте надрез скальпелем.

9.Приподнимите стенку вены за образовавшийся язычок и вве - дите в ее просвет венозный катетер на глубину 5-6 ñì.

10.Завяжите над ним вторую кетгутовую лигатуру.

11.Ушейте рану шелком.

12.Закрепите дистальный конец катетера к коже полосками ле й- копластыря.

13.Присоедините к катетеру систему с необходимым растворо м.

Г. Осложнения.

1.Инфекция. Флебит.

2.Гематома.

3.Тромбоз, тромбоэмболия.

4.Воздушная эмболия.

1.4.Чрезкожная катетеризация центральных вен.

À.Показания.

1.Проведение массивной инфузионной терапии.

2.Необходимость частого взятия проб крови и мониторирова ния венозного давления.

3.Длительное парентеральное питание или парентеральное п итание любой продолжительности, проводимое по системе “гипе ралиментация”.

4.Необходимость введения растворов и препаратов, вызываю щих раздражение интимы вен.

5.Невозможность катетеризации периферических вен для проведения длительной инфузионной терапии.

Б. Оснащение.

1.Используются четыре основных набора инструментов для к атетеризации.

1). Набор для введения катетера через просвет иглы.

2). Набор для введения катетера на игле (трокафлекс-метод).

3). Набор для введения катетера через просвет канюли (веноф лексметод).