3 курс / Фармакология / Texnicheskie_priemy_intensivnoj_terapii_v_pediatrii

5.Продвижение или смещение трубки в один из бронхов, чаще в правый (обнаруживается аускультацией при ИВЛ).

6.Перегиб трубки.

7.Частичная или полная обтурация интубационной трубки при дефектах ухода.

Таблица 3

Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка

2.5. Трахеостомия.

А. Показания.

1.Устранение обструкции на уровне глотки и выше, которую не удается ликвидировать менее инвазивными методами.

2.Декомпенсированная стадия стеноза, когда интубация нев озможна.

3.В течение длительного времени нет возможности (и перспек тивы) экстубировать больного.

Б. Оснащение.

1. Стерильный материал (салфетки, пеленки, шарики), шприц, раствор для местной анестезии, остроконечный скальпель, кро воостанавливающие зажимы, тупые крючки для разведения краев ран ы, однозубый острый крючок для фиксации трахеи, расширитель Труссо для введения трахеостомической трубки, трахеостомическ ие трубки различного диаметра, шовный материал, иглодержатель, спир т, йод.

В. Техника выполнения.

1. Положение больного: на спине, под плечи подкладывается ва - лик, голова запрокинута кзади и лежит прямо.

ребенка в кислородную палатку (колпак), концентрация О2 в которых определяется кислородным потоком. В экстренных случаях п рименяют маски наркозного аппарата. При высоком потоке кислород а достигается 100% его концентрация во вдыхаемом газе. При более дли - тельной подаче О2 таким способом необходимо увлажнение и согревание смеси. Применение маски создает значительный диско мфорт, требуются перерывы для удаления мокроты, еды, разговора.

Кислородные палатки мало пригодны для контролируемой ок сигенотерапии. Однако, они имеют ряд преимуществ: возможнос ть адекватного увлажнения (О2 пропускают через ингалятор), свободное положение ребенка, отсутствие раздражающих предметов вбли зи лица и в носоглотке. Более распространены пластмассовые палат ки, колпаки и тенты для головы. Контроль за концентрацией О2 в палатке (колпаке) определяют с помощью кислородных датчиков. Конт ролем эффективности является определение рО2, ðÑÎ2.

Любая газовая смесь, включающая в свой состав О2, должна согреваться, увлажняться и обеззараживаться.

Г. Осложнения.

1.Гипероксия.

2.Высушивающее действие потоков кислорода на слизистую о болочку дыхательных путей.

2.9.Пункция плевральной полости.

À.Показания.

1.Плеврит.

2.Пневмоторакс.

3.Гемоторакс.

4.Внутриплевральное введение лекарственных препаратов.

Б. Оснащение.

Стерильный материал (пеленки, марлевые салфетки), раствор антисептика, шприцы, кровоостанавливающий зажим, резиновая трубка с переходником к шприцу, игла для плевральной пункции (д иаметр не менее 1 мм), фиксированная к другому концу резиново й трубки, перчатки, раствор для местной анестезии.

В. Техника выполнения.

1.Больного усаживают на перевязочный стол, рука на стороне пункции приподнята. При невозможности придания вертикального положения ребенка укладывают полулежа (валик под плечи).

2.Прокол превры делают обычно в центре перкуторного приту п- ления, чаще в шестом-седьмом межреберье в аксиллярной обл асти (среднеили заднеаксиллярная линии).

9.Поток газовой смеси: 4-6 л/мин для детей первого года жизни и 8- 12 л/мин для более старших детей.

10.Положительное давление, создаваемое и контролируемое зажимом на выходе из пластикового мешка, - 4-8 см. вод.столба.

Рис.13. Метод спонтанного дыхания с постоянным положительн ым давлением в дыхательных путях

Г. Осложнения.

1.Нарушение венозного возврата вследствие повышенного вн утригрудного давления.

2.Снижение сердечного выброса (особенно при сопутствующе й гиповолемии).

3.Нарушение дренажной функции легких при недостаточном с о- гревании и увлажнении газовой смеси.

2.8. Оксигенотерапия.

А. Показания.

1. Артериальная гипоксемия.

Б. Оснащение.

1. Источник кислорода, смеситель, увлажнитель, носовые катетеры (одинарный катетер должен быть из мягкого пластика, иметь закругленный конец и несколько боковых отверстий), маски, вор онки, лейкопластырь, кувез, кислородные палатки.

В. Техника выполнения.

1.Катетер вводится через нижний носовой ход на глубину, рав - ную расстоянию между крылом носа и козелком уха. Наружную часть катетера фиксируют к коже лейкопластырем. Перед использо ванием кончик катетера смазать глицерином для уменьшения раздр ажения слизистой оболочки дыхательных путей.

2.Отрегулировать скорость потока газовой смеси. Скорость потока при ингаляции через “усы”, носовой катетер должна быть в преде-

лах 2-3 л/мин. Большая концентрация О2 в дыхательных путях обеспечивается ингаляцией через ротоносовую маску или помещ ением

33 - 0214 Издательский дом Обухова

2.После местной анестезии или общего обезболивания произ водят обработку операционного поля антисептиком, обкладыв ают стерильными пеленками.

3.Разрез проводят строго по срединной линии от перстневид ного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клет чаткой

èповерхностной фасцией. После разреза кожи расслаивают м ягкие ткани тупым методом.

4.Скальпелем вскрывают общую фасцию шеи.

5.Нижележащие мягкие ткани до трахеи отсепаровывают тупы м путем для уменьшения кровотечения и предотвращения аспи рации крови в момент вскрытия трахеи.

6.В клетчатке, расположенной ближе к трахее, встречают вено з- ное сплетение и a.thyreoidea ima. При возможности раздвигают сосуды в стороны, при невозможности — сосуды перевязывают и пе ререзают.

7.В верхнем углу раны возможно появление перешейка щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнего края тупым крючком отодвигают кверху.

8.Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассекают 3-4 или 4-5 хрящи трахеи. Положение остроконечного с кальпеля - лезвием кверху с контрольным наложением указательн ого пальца сбоку от лезвия на 0,5-1,0 см от кончика ножа (чтобы не по - вредить заднюю стенку трахеи). Направление движения скал ьпеля – от грудины к перешейку щитовидной железы, который должен быть защищен тупым крючком.

9.Расширителем Труссо раздвигают края трахеостомической раны

èвставляют трахеостомическую трубку.

10.Возможно наложение швов, соединяющих трахею и кожу с каждой стороны. В этом случае, потянув за лигатуры, раздвиг ают края раны, в которую вставляется трахеостомическая трубка. При этом, на начальном этапе введения трубки, щиток ее располагают в с агитальной плоскости. По мере продвижения трубки канюлю поворачи вают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости.

11.При необходимости (в случае большого разреза) на кожу накладывают швы.

12.Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку. Фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завя зав их сзади на шее больного. Концы лигатур можно “обмотать” в округ марлевых лент.

Г. Осложнения.

1.Повреждение шейных вен и сонной артерии.

2.Затекание крови в бронхи.

3.Асфиксия.

4.Аспирационная пневмония.

5.Воздушная эмболия при повреждении шейных вен.

6.Повреждение хрящей трахеи.

7.Подкожная эмфизема.

8.Введение канюли в подслизистую ткань.

9.Ранение пищевода.

2.6.Чрезкожная катетеризация трахеи (микротрахеостома)(ри с.12).

А. Показания.

1.Восстановление проходимости верхних дыхательных путей при невозможности проведения интубации.

2.Трахеальная инстилляция растворов с последующим провед е- нием туалета трахеобронхиального дерева.

3.Проведение струйной ИВЛ.

Б. Оснащение.

1. Игла Дюфо. Полиэтиленовый катетер, диаметр которого долж ен быть таким, чтобы между катетером и внутренним просветом иглы не было значительного промежутка. Стерильный материал (пеленки, шарики, спирт, йод). Шприцы 2,0-х – 10,0-ти мл.

Раствор для местной анестезии.

В.Техника выполнения.

1.Положение больного на спине с валиком, подложенным под плечи. Голова

âразогнутом положении строго по средней линии.

2.После местной анестезии на середине расстояния между перстеневидным хрящем и яремной вырезкой над трахеей производят разрез кожи длиной 0,3 см.

3.Иглой Дюфо перпендикулярно к трахее прокалывают мягкие ткани шеи и переднюю стенку трахеи. Конец иглы в просвете трахеи направляют книзу.

4.Через просвет иглы вводят полиэтиленовый катетер, который устанавливают над бифуркцией трахеи.

5.Иглу извлекают.

6.Катетер фиксируют к коже лейкопластырем.

2.7. Метод самостоятельного дыхания в режиме создания посто янного положительного давления в дыхательных путях (рис.13).

А. Показания.

1.Улучшение механических свойств легких за счет снижения их отека и кровонаполнения с более рациональной внутрилего чной аэродинамикой (увеличение «растяжимости легких», сокращение времени экспираторного закрытия дыхательных путей).

2.Увеличение ФОЕ легких и улучшение вентиляцинно-перфузи - онных соотношений в них (расправление ателектазов, улучш ение вентиляции гипо- и невентилируемых альвеол).

3.Снижение энергетических затрат на дыхание путем оптими зации работы дыхательных мышц.

4.Тренировка дыхательных мышц.

5.Пассивизация выдоха и активизация вдоха.

Б. Оснащение.

1. Источник газовой смеси с определенной концентрацией ки слорода, увлажнитель, полиэтиленовый (пластиковый) мешок, пор олоновая лента, резиновые трубки (возможно использование тр убки капельницы), зажим, лейкопластырь.

В. Техника выполнения.

1.В углах пластикового мешка проделать отверстия диметро м 0,7- 1,0 см.

2.Через отверстия с обеих сторон в мешок ввести на 5-7 см труб - ки и герметично закрепить их лейкопластырем.

3.Внешний конец одной из трубок подсоединить к источнику г а- зовой смеси.

4.Между источником газовой смеси и мешком установить подо - греваемый увлажнитель.

5.Внешний конец второй трубки длиной 25-30 см опустить в воду. При этом величина столба воздуха, который вытеснил жидкос ть, отражает величину создаваемого постоянного положительног о давления в дыхательных путях.

6.Для регулирования ППД на выходящую трубку установить за - жим, регулирующий (изменяющий) ее диаметр (возможно испол ьзование зажима капельницы).

7.На фоне подачи газовой смеси поместить голову ребенка в м е- шок с последующим фиксированием его поролоновой лентой в округ шеи. Фиксацию такой ленты удобно осуществлять зажимом. Пр и этом между кожей шеи и мешком должен оставаться минимальный пр о- свет, пропускающий палец врача.

8.Объем мешка должен быть таким, чтобы расстояние между его передней стенкой и лицом ребенка оставалось минимум 3-4 ñì.