- •Избранные лекции по внутренним болезням
- •Часть I
- •Пневмония
- •Клиническая классификация пневмонии (н.С.Молчанов,1965; е.В.Гембицкий,1983)
- •Острые инфекционные деструкции легких
- •3. Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение, специфическая иммунотерапия.
- •Хронический бронхит
- •Классификация хронической обструктивной болезни легких
- •Классификация хронического бронхита (хб) (н.Р.Палеев и соавт., 2000)
- •Бронхиальная астма
- •I.Аллергическая (атопическая, экзогенная) астма.
- •II.Неаллергическая (псевдоаллергическая, эндогенная) астма.
- •Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы
- •Классификация степени тяжести бронхиальной астмы (gina, 2002)
- •Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)
- •Критерии диагностики ревматической лихорадки (1992)
- •2.С дисфункцией вегетативной нервной системы:
- •3. С ревматоидным артритом:
- •4. С инфекционным эндокардитом:
- •Митральные пороки сердца
- •Недостаточность митрального клапана
- •Инструментальная диагностика
- •Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •Недостаточность аортального клапана
- •Аортальный стеноз
- •Клиническая картина:
- •Инструментальная диагностика
- •Инфекционный эндокардит
- •Больничный (нозокомиальный) иэ:
- •Иэ у наркоманов
- •Иэ у лиц пожилого и старческого возраста
- •Критерии диагностики иэ
- •Прогноз
- •Гипертоническая болезнь
- •Классификация гипертонической болезни (воз, 1993):
- •Классификация уровней ад: воз/мог(1999), внок (2001)
- •Классификация кризов
- •Классификация кризов по гемодинамическим признакам
- •Классификация кризов (внок)
- •Атеросклероз
- •Ибс: стенокардия
- •Патогенез:
- •Классификация ибс воз (1979) с изменениями вкнц амн сср (1984) и современными дополнениями:
- •Диагностика:
- •Дифференциальный диагноз проводится:
- •Принципы лечения
- •1.Нитраты:
- •3. Антагонисты кальция:
- •Инфаркт миокарда (им)
- •Классификация им:
- •Клиника им:
- •Атипичные варианты им:
- •В постинфарктном периоде осложнения следующие:
- •Лабораторно-инструментальная диагностика им:
- •Принципы лечения:
- •Медикаментозное лечение:
- •Разгрузка миокарда проводится следующими препаратами:
- •Лечение осложненного им
- •Лечение кардиогенного шока:
- •Лечение нарушений ритма сердца:
- •Хроническая сердечная недостаточность
- •Современная классификация хронической сердечной недостаточности:
- •Определение дистанции 6-минутной ходьбы
- •3. Медикаментозная терапия:
- •Хронический гастрит
- •Курение и алкоголь.
- •6.Особые редкие формы
- •Язвенная болезнь (яб)
- •Хронический холецистит
- •Классификация холецистита
- •Дифференциальный диагноз при хроническом холецистите.
- •Хронический панкреатит
- •Этиология хронического панкреатита Заболевание полиэтиологично, причинными факторами считаются следующие:
- •Злоупотребление алкоголем
- •Заболевания желчевыводящих путей и печени
- •Алиментарный фактор
- •Гиперлипопротеинемия
- •Патогенез хронического панкреатита
- •Особенности патогенеза хронического алкогольного (кальцифицирующего) панкреатита.
- •Классификация хронического панкреатита
- •1.Хп алкогольной этиологии. Шифр к86.0
- •2. Другие хп. Шифр. К86.1
- •Клиническая картина хронического панкреатита
- •Клинические формы
- •Дополнительные методы исследования при хп.
- •Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
- •Дифференциальный диагноз хп
- •Осложнения хп
- •Лечение хронического панкреатита
- •Хронический гепатит Определение и эпидемиология хронического гепатита.
- •Классификация гепатитов
- •Клиника хронического гепатита
- •Циррозы печени
- •Классификация циррозов печени (Лос-Анджелес, 1994)
- •Гломерулонефриты
- •Острый гломерулонефрит
- •Хронический гломерулонефрит
- •Железодефицитная анемия
- •Обмен железа в организме
Дифференциальный диагноз проводится:
со стенокардией как синдромом при аортальных пороках сердца;
с системными заболеваниями (узелковый периартериит);
с миокардитами (коронарииты);
с расслаивающей аневризмой аорты;
с остеохондрозом;
с кардиомиопатиями.
Принципы лечения
Устранение факторов риска ИБС. Диета с ограничением У, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным количеством Б и витаминов
Дозированная физическая нагрузка
Купирование и профилактика приступов стенокардии
Основные группы лекарственных препаратов:
Нитраты
β- блокаторы
Антагонисты кальция
Метаболические ЛС
Дезагреганты
Противосклеротические ЛС
ЛС для профилактики и лечения ХСН
1.Нитраты:
Оказывают венодилатирующий эффект, что уменьшает преднагрузку миокарда
Уменьшают работу сердца и потребность миокарда в кислороде
Устраняют спазм коронарных артерий
Являются “донорами” окиси азота – эндотелиального расслабляющего фактора
Купирование приступа стенокардии проводится приемом нитроглицерина 0,5 мг в табл. под язык или нитроминта в аэрозоле.
Профилактика приступов стенокардии:
- изосорбита динитрат (нитросорбид, кардикет, изокет, изомак) в табл. по 10-20 мг за 20-30 минут до нагрузки 3-4 раза в день
- изосорбита мононитрат (эфокс, мономак, моночинкве) – по 40 мг 2-3 раза в день или по 50 мг 1 раз утром
- таблетки депо-нитроглицерина (сустак 6,4 мг, нитронг 6,5 мг, нитрогранулонг 5,9 мг – 2-3 раза в день) – мало эффективны
При прогрессирующей стенокардии с выраженым болевым синдромом нитраты (нитроглицерин, изокет) вводятся внутривенно капельно, как при инфаркте миокарда!
Побочные действия нитратов: головная боль, снижение АД
2. β- блокаторы:
Уменьшают эффект катехоламинов, что снижает ЧСС, АД
Уменьшают работу сердца и потребность миокарда в кислороде
Оказывают антиаритмический эффект
Достоверно улучшают прогноз больных с ИБС (в отличие от нитратов и антагонистов кальция)
Неселективные β-блокаторы:
-пропранолол (обзидан, анаприлин) – по 10-40 мг 3-4 раза в сутки
-надолол (коргард) – по 40-240 мг 1 раз в сутки
-соталол (соталекс) по 40 мг 3 раза в сутки
Побочное действие: бронхоспазм
Селективные β-блокаторы:
-метопролол (эгилок) по 50-100 мг 2 раза в сутки
-небиволол(небилет) по 5 мг 1 раз в сутки – имеет дополнительное вазодилатирующее действие за счет высвобождения окиси азота из эндотелия сосудов)
-бисопролол (конкор) по 5-10 мг 1 раз в сутки
-карведилол по 25-50 мг 2 раза в сутки – оказывает гипотензивный эффект за счет блокады и α- рецепторов
Противопоказания для применения β-блокаторов:
СН IIБ-III ст.
брадикардия менее 50 ЧСС в мин.
слабость синусового узла
с осторожностью применяют при сахарном диабете
Помнить о синдроме отмены!
3. Антагонисты кальция:
расширяют периферические артериолы, что снижает постнагрузку
расширяют коронарные артерии, купируют вазоспастическую стенокардию покоя
уменьшают потребность миокарда в кислороде
оказывают противоаритмический эффект (группа верапамила)
-нифедипин-ретард (коринфар, адалат, кардипин) – по 20 мг 1-2 раза в сутки
-амлодипин (калчек, норваск, нормодипин) по 5-10 мг 1 раз в сутки
-верапамил-ретард по 80-120 мг 1-2 раза в сутки (при аритмиях)
дилтиазем-ретард (кардил) по 90-180 мг 1-2 раза в сутки
4. Метаболические средства:
-триметазидин (предуктал) – 70 мг в сутки не менее 2-3 месяцев (действует на уровне митохондрий)
-рибоксин, кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат – мало эффективны
-препараты калия( панангин, аспаркам) внутрь или в/в в виде поляризующей смеси
-милдронат - по 0,25 г 3 раза в сутки 3-4 дня, затем 2 раза в неделю в той же дозе в течение 1-1,5 месяцев
Антиоксиданты (витамин Е, коэнзим Q)
5.Дезагреганты:
-аспирин – 0,1-0,3 г в сутки ежедневно, лучше аспирин-кардио неопределенно долго
-курантил 25 мг 3 раза в день, но может вызвать синдром обкрадывания!
-клопидогрел 75 мг внутрь 1 раз в сутки неопределенно долго
6. Противосклеротические средства:
Наиболее эффективны – статины (ловастатин, симвастатин (вазилип), флювастатин, аторвастатин) по 10-20 мг однократно вечером
7. Средства для профилактики и лечения ХСН:
Ингибиторы АПФ (при перенесенном ИМ, АГ, ХСН)
Мочегонные (арифон, индап, гипотиазид)
8.Хирургическое лечение:
Балонная дилатация и стентирование коронарных артерий
Чрезкожная ангиопластика
Аортокоронарное шунтирование ( при фракции выброса менее 30%, при поражении ствола левой венечной артерии, трехсосудистом поражении с дисфункцией левого желудочка)
Летальность 1-4% при АКШ, возможны ИМ, рестенозы
Профилактика ИБС:
Устранение факторов риска
Прекращение курения
Снижение массы тела
Повышение физической активности
Рациональное питание
Медикаментозные средства
Умеренность в алкоголе