Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф.КАТАНОВА »

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

кафедра Внутренних болезней

специальность 060101.65 Лечебное дело

дисциплина Пропедевтика внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

		Студент: Голубкова Екатерина Владимировна. Группы: ЛД-32.
		Преподаватель: Росcова Наталья Александрова.

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка: _______________

Подпись руководителя: __________________

Дата: _________________

Абакан

2014

Общие сведения:

1. ФИО: … Константин Михайлович

2. Дата рождения: 20 августа 1967 года

3. Пол: Мужской

4. Страховой полис:

5. Образование: среднее специальное (техническое)

6. Социальный статус: работает

7. Профессия: шахтер

8. Должность:

9. Место работы:

10. Домашний адрес: Ширинский район, с. Коммунар ул. Спортивная 25-2

11. Дата поступления: 18.09.2014

12. Кем направлен:

13. Диагноз при поступлении:

14. Диагноз клинический:

    1. Основное: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения I функциональны класс.

    2. Сопутствующие заболевания:

    3. Осложнения: Гипертоническая болезнь II степени, риск 2. Сердечная недостаточность I стадии, 1 функциональный класс по NYHA.

15. Код диагноза по МКБ-10

1. Жалобы больного

На непродолжительную жгучую боль за грудиной; на внезапное учащение сердцебиения; на одышку после большой физической нагрузки.

3. История настоящего заболевания-Anamnesis Morbi

Жалобы на внезапную кратковременную жгучую боль за грудиной отмечает с 2006 года. За медицинской помощью, по данной жалобе, до настоящего времени не обращался.

4. История жизни больного-Anamnesis Vitae

Родился в 1967 году вторым ребенком в семье, доношенным. Развивался соответственно возрасту и полу. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Образование среднее техническое. Материально-бытовые условия хорошие. Имеет хронический бронхит с 19 лет в ремиссии. Курит с 19 лет. Индекс курильщика (ИК)=240. Отмечает наличие аллергической реакции на препарат Цефазолин.

Семейный анамнез: Венерические, онкологические, туберкулез, заболевания эндокринной и нервной систем у себя и кровных родственников отрицает.

5. Объективное исследование

   1. Status praesens communis

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы не бледные, умеренной влажности, тургор кожи нормальный, видимые слизистые оболочки розовые. Обильный рост волос с проседью на передней поверхности грудной клетки. Степень развития подкожно-жировой клетчатки нормальная. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы: степень развития и тонус нормальный, болезненности при ощупывании нет. Патологии костной системы не выявлено. Движения в суставах безболезненны.

2. Органы дыхания

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, левая и правая части грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково.

Дыхание: тип грудной, ритмичное, средней глубины, ЧДД=20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка резистентна, болезненности вдоль ребер и в межреберных промежутках нет, голосовое дрожание на всех участках легочной ткани проводится одинаково.

Перкуссия.

Сравнительная: с права на участке со II по V ребро выявлен тупой перкуторный звук. На остальных симметричных участках легочной ткани выявлен ясный легочный звук.

Подвижность нижнего края по средней подмышечной линии: правое - 7 см, левое - 6 см.

Высота стояния верхушки легких: справа - 4 см выше уровня ключицы, слева - 4 см выше уровня ключицы, сзади слева - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка, справа - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга: слева-5 см, справа 5 - см.

Таблица 1

Топографическая перкуссия

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная	V межреберье	-
среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	VIII ребро
Лопаточная	X ребро	IX межреберье
околопозвоночная	Остистый отросток X грудного позвонка	Остистый отросток X грудного позвонка

Аускультация: справа на участке со II по V ребро выявлены сухие хрипов, на остальных симметричных участках легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония положительна в межлопаточной области и яремной ямке, на остальных симметричных участках легочной ткани бронхофония отрицательна.