4 курс / Фак. Терапия / сзгму внутренние болезни

221

β-адреноблокаторы не используются в связи с тем, что, вызывая брадикардию, приводят к удлинению времени диастолы и увеличению объема регургитации крови из аорты в ЛЖ, что утяжеляет АН.

При бессимптомном течении АН и сохранной систолической функци, пациентам показано диспансерное наблюдение с выполнением ЭхоКГ-контроля каждые 6 мес. Следует помнить, что вопрос о протезировании аортального клапана надо решать при появлении признаков систолической дисфункции ЛЖ (по данным ЭхоКГ) и/или симптомов сердечной недостаточности.

Важным этапом в лечении АН и улучшении прогноза заболевания являются хирургические методы лечения — протезирование аортального клапана.

Показания для протезирования аортального клапана при АН:

1)тяжелая АН (объем регургитации более 50%) с клиническими проявлениями порока, независимо от величины фракции выброса ЛЖ;

2)тяжелая АН (объем регургитации больше 50%) с объективными признаками систолической дисфункции ЛЖ (снижение фракции выброса), независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания.

Запомните!

Причины АН:

1)острая ревматическая лихорадка (утолщение, деформация и сморщивание створок клапана);

2)инфекционный эндокардит (возникает на измененных створках клапана);

3)артериальная гипертензия, аневризма аорты (нет полного смыкания створок клапана — относительная АН);

4)врожденная АН (аномалии развития створок и кольца клапана, а также аорты).

Основные клинические проявления АН:

1)ощущения усиленной пульсации в шее, голове;

2)сердцебиение;

3)головокружения, ощущения преходящей дурноты, обмороки;

4)стенокардия;

5)одышка.

Основные данные физикального обследования:

1)разлитой, усиленный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз;

2)признаки пульсации периферических артерий: «пляска каротид», симптом Мюссе, симптом Квинке, симптом Ландольфи, симптом Мюллера;

3)аускультативно: ослабление II тона на аорте, диастолический шум на аорте, проводящийся на верхушку;

4)шум на периферических артериях: двойной шум Дюрозье, двойной тон Траубе;

5)пульс скорый; высокий, большой и быстрый;

6)повышение систолического и снижение диастолического АД, повышение пульсового давления.

Инструментальная диагностика:

1)гипертрофия ЛЖ без признаков систолической нагрузки (ЭКГ, ЭхоКГ);

2)«аортальная» конфигурация сердца (рентгенография);

222

3)увеличение конечно-диастолического размера ЛЖ, гиперкинезия задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана (ЭхоКГ);

4)уменьшение времени полуспада (Т1/2) диастолического градиента давления между аортой и ЛЖ позволяет количественно оценить степень АН (доплер-эхокардиография).

Принципы лечения:

1)протезирование аортального клапана;

2)иАПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов (для уменьшения объема аортальной регургитации);

3)нитраты (для уменьшения преднагрузки);

4)сердечные гликозиды (при систолической дисфункции, фибрилляции предсердий);

5)диуретики (для лечения ХСН).

Ситуационная задача

Пациентка Л., 52 лет, госпитализирована с жалобами на отеки нижних конечностей, одышку и боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке (ходьба на 300 м), купирующиеся в покое в течение 5–10 мин. Также периодически беспокоят головокружения, сердцебиения.

Из анамнеза известно, что в возрасте 12 лет перенесла тяжелую ангину. В возрасте 20 лет, во время беременности, врачи говорили о каком-то шуме в сердце. Родоразрешение путем кесарева сечения (крупный плод). Ухудшение состояния отмечает в течение последнего года, когда стали появляться одышка и жжение за грудиной при умеренной физической нагрузке, отеки нижних конечностей к вечеру.

Объективно: Вес — 68 кг, рост — 161 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной влажности. Лежит с приподнятым головным концом кровати. При осмотре определяется «пляска каротид». Отечность нижней трети голеней. Верхушечный толчок в V м/р на 2,0 см кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, резистентный. Левая граница относительной сердечной тупости на 2,0 см кнаружи от среднеключичной линии в V м/р. При аускультации на верхушке тоны ослаблены, ритмичные. В точке Ботки- на–Эрба выслушивается протодиастолический шум, который проводится на верхушку. ЧСС — пульс — 106 в минуту, ритмичный. АД — 140/40 мм рт. ст. Дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧДД — 20 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 14 × 12 × 11 см. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см, мягкий, слегка болезненный. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Лабораторно-инструментальные данные:

Клин. анализ крови: эритроциты — 3,6 ×1012/л, гемоглобин — 128 г/л, тромбоциты — 380 ×109/л, лейкоциты — 7,3 ×109/л, П — 2%, С — 58%, Л — 33%, М — 4%, Э — 3%, СОЭ — 11 мм /ч.

Биохимический анализ крови: без изменений.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧЖО — 104 в минуту, гипертрофия левого желудочка. Данные эхокардиографии:

223

Заключение: Расширена полость левого предсердия и желудочка. Гипертрофия стенок левого желудочка. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ снижена. Диастолическое дрожание передней створки митрального клапана. Значительная степень аортальной регургитации (55%).

Вопросы:

1.Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какими методическими приемами можно улучшить аускультативные данные?

3.Объясните гемодинамические нарушения, происходящие при данном состоянии.

4.Тактика лечения.

Литература

1.Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: практическое руководство: в 10 т. — М., 2011.

2.Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов: практическое руководство. — Т. 1, 2, 3 (книга 1). — М., 2011.

3.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни (сердечно-сосуди- стая система). — М.: Бином, 2007.

4.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary. — Circulation. — 2014. — N 129. — Р. 2440–2492; http://circ.ahajournals.org/content/129/23/2440

13. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание. Течение астмы включает в себя эпизодические ухудшения (обострения) на фоне хронического персистирующего воспаления и/или структурных изменений, которые могут быть связаны с персистенцией симптомов и снижением функции легких. Широкое разнообразие проявлений астмы у различных пациентов обусловлено сочетанием триггерных факторов с фенотипом, степенью гиперреактивности и обструкции дыхательных путей и тяжестью воспаления в дыхательных путях.

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление способствует развитию бронхиальной гиперреактивности с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувством заложенности в груди, кашлем, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Актуальность, эпидемиология

В мире насчитывается около 300 млн больных БА, при этом распространенность БА колеблется от 1 до 18%. Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно с Всемирной организацией здравоохранения создал Рабочую группу, результатом деятельности которой явился Доклад рабочей группы — «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» и разработка программы «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA), являющейся сегодня основным руководством для врачей. Первый доклад рабочей группы NHLBI/WHO «GINA» был издан в 1995 г. В последующем — редакции в 2002, 2006, 2007, 2011, 2012, 2013 годах, подробная информация на веб-сайте GINA (www.ginasthma.org).

Факторы риска, этиология

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на факторы риска развития заболевания, и факторы, провоцирующие обострение. Некоторые факторы относятся к обеим группам (табл. 13.1).

Таблица 13.1

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

Внутренние факторы

Генетические:

–гены, предрасполагающие к атопии;

–гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности

Ожирение

Пол

225

Окончание табл. 13.1

Внешние факторы

Аллергены:

–аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые;

–внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые

Инфекции (главным образом, вирусные)

Профессиональные сенсибилизаторы

Курение табака:

–пассивное курение;

–активное курение

Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений

Питание

Внутренние факторы

1.Генетические факторы. БА — генетически детерминированное атопическое заболевание. В настоящее время поиск генов, связанных с развитием БА, сосредоточился на четырех крупных областях: выработка аллергенспецифических антител класса IgE (атопия); проявление бронхиальной гиперреактивности; образование медиаторов воспаления, например цитокинов, хемокинов и факторов роста; определение соотношения между Th1 и Th2 опосредованными типами иммунного ответа. Эти исследования позволили выявить многочисленные зоны хромосом, связанные с предрасположенностью к развитию бронхиальной астмы. Например, тенденция к выработке повышенного количества общего сывороточного IgE наследуется как, сцепленное с бронхиальной гиперреактивностью, а ген (или гены), определяющий развитие бронхиальной гиперреактивности, расположен в хромосоме 5q вблизи главного локуса, участвующего в регуляции уровня сывороточного IgE. Однако поиск специфического гена (или генов), участвующего в формировании предрасположенности

катопии или БА, продолжается, так как имеющиеся результаты противоречивы. Помимо генов, определяющих предрасположенность к БА, существуют гены, связанные с ответом на лечение противоастматическими препаратами.

Так, например, показано, что вариабельность гена, кодирующего адренорецепторы, отражает различия индивидуального ответа на β2-агонисты. Другие исследуемые гены регулируют ответ на ГКС и антилейкотриеновые препараты. Эти генетические маркеры, вероятно, будут представлять большую важность не только как факторы риска в патогенезе БА, но и как факторы, определяющие ответ на терапию.

2.Пол. Мужской пол является фактором риска БА у детей. У детей в возрасте младше 14 лет распространенность БА почти в два раза выше у мальчиков, чем у девочек. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у взрослых распространенность БА у женщин превосходит распространенность у мужчин. Причины таких половых различий не установлены. Однако размеры легких при рождении у мальчиков меньше, чем у девочек, у взрослых наблюдается обратное соотношение.

226

Внешние факторы

Внешние факторы, влияющие на риск развития БА, нередко являются также стимулами, провоцирующими появление симптомов заболевания. Однако существуют некоторые более важные факторы, провоцирующие появление симптомов БА (например, загрязнение воздуха и некоторые аллергены), которые напрямую не связаны с развитием БА.

Курение и бронхиальная астма. Курение затрудняет достижение контроля над БА, сопровождается повышенной частотой обострений и госпитализаций, ускоренным снижением функции легких и увеличенным риском смерти. У курящих больных БА воспаление в дыхательных путях может иметь преимущественно нейтрофильный характер, такие больные плохо отвечают на терапию ГКС.

Механизмы развития бронхиальной астмы

В основе патогенеза БА лежат бронхообструктивный синдром и бронхиальная гиперреактивность, обусловленные хроническим воспалением дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит

IgE

Макрофаг

Ag

Эозинофаг

I-клетка B-клетка

Рис. 13.1. Взаимодействие между иммунными эфферентными клетками и антигеном

227

к характерным патофизиологическим изменениям. При этом воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, и особенно ярко проявляя себя в бронхах среднего калибра. Для воспаления характерна активация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофилов, Т-лимфоцитов, хелперов 2-го типа (Th2), высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания. Структурные клетки дыхательных путей также вырабатывают медиаторы воспаления и вносят свой разносторонний вклад в поддержание воспаления. В настоящее время известно более 100 различных медиаторов, участвующих в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях. Хемокины экспрессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути. Цитокины регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность. К наиболее важным цитокинам относятся IL-1 и фактор некроза опухоли (TNF), которые усиливают воспалительную реакцию, а также гранулоцитарно-макро- фагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), увеличивающий продолжительность жизни эозинофилов в дыхательных путях. К вырабатываемым Th2 клетками цитокинам относятся: IL-5, необходимый для дифференцировки и увеличения продолжительности жизни эозинофилов; IL-4, играющий важную роль в дифференцировке по Th2-клеточному пути; IL-13, участвующий в образовании IgE. Гистамин высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии бронхоспазма и воспалительной реакции.

Хроническое воспаление при БА может вызывать характерные структурные изменения в дыхательных путях, приводя к ремоделированию бронхов и необратимой бронхиальной обструкции (рис. 13.1).

Патофизиология

В основе патогенеза БА лежат бронхообструктивный синдром и бронхиальная гиперреактивность. В генезе бронхообструктивного синдрома можно выделить 3 основных фактора. Во-первых, бронхоспазм, сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров; что практически полностью обратимо под действием бронхолитиков. Во-вторых, отек дыхательных путей за счет повышенной проницаемости микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. В-третьих, гиперсекреция слизи с окклюзией просвета бронхов («слизистые пробки»), как результат повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

Бронхиальная гиперреактивность — характерное функциональное нарушение при БА, заключающееся в том, что воздействие стимула, безопасного для здорового человека, у больного БА вызывает бронхоспазм, приводя к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности установлены частично. Обсуждается роль увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов, десинхронизации сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки, а также утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями,

228

что увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов.

Клиническая картина

Анамнез и жалобы. Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность

вгрудной клетке. При этом необходимо обращать внимание на вариабельность; развитие при контакте с неспецифическими раздражителями, например дымом, газами, резкими запахами или после физической нагрузки; ухудшение в ночные часы и уменьшение в ответ на соответствующую терапию БА.

Вопросы, которые следует рассмотреть при подозрении на БА:

1.Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся?

2.Беспокоит ли пациента кашель по ночам?

3.Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?

4.Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?

5.Отмечает ли пациент, что простуда у него как бы «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней?

6.Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?

Если единственным проявлением заболевания является кашель, то в таком случае говорят о кашлевом варианте бронхиальной астмы, особенно распространенном у детей, когда наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются

вночное время, а днем проявления заболевания могут отсутствовать. Для таких больных особую важность имеет исследование вариабельности показателей функции легких или бронхиальной гиперреактивности, а также определение эозинофилов в мокроте.

Диагностика

В связи с вариабельностью проявлений БА следует помнить, что симптомы заболевания во время ремиссии при физикальном обследовании могут отсутствовать. Тем не менее, чаще всего у пациентов выявляют свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции. Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Оценка функции легких. Несмотря на то, что диагностика БА, прежде всего, основывается на выявлении у больного характерных симптомов, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и в особенности подтверждение обратимости бронхиальной обструкции имеет большое значение, так как значительно повышает достоверность диагноза. Исследование ФВД позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз БА. Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с) и ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость

229

Рис. 13.2. Спирограмма форсированного выдоха; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с; СОС25–75 — средняя объемная скорость экспираторного потока на уровне 25–75% ФЖЕЛ; МОС25 МОС50 МОС75 — мгновенная объёмная скорость после выдоха 25% (50%,75%) ФЖЕЛ

легких) измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе (рис. 13.2).

Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1 на 12% и/или 200 мл по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. Однако у большинства больных БА (особенно получающих соответствующее лечение) обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследовании, поэтому чувствительность этого исследования достаточно низкая.

Оценка бронхиальной реактивности. У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями ФВД, в постановке диагноза может помочь исследование реакции бронхов на прямые провоцирующие воздействия, такие как ингаляции метахолина, карбахолина, гистамина, либо непрямые провоцирующие воздействия, как физическая нагрузка, холодный воздух, гиперосмолярные растворы. Бронхиальная реактивность отражает «чувствительность» дыхательных путей к так называемым триггерам, т. е. факторам, способным вызывать появление симптомов БА. Результаты теста обычно приводятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызывающего заданное снижение ОФВ1 (как правило, на 20%). Эти тесты являются высоко чувствительным методом диагностики БА, однако их специфичность низкая. Это означает, что отрицательный результат теста может помочь исключить диагноз БА, но положительный результат не всегда означает, что пациент страдает БА. Это объясняется тем, что бронхиальная гиперреактивность может отмечаться не только у больного БА.

Дополнительные методы диагностики Оценка аллергического статуса. Кожные пробы с аллергенами представляют

собой основной метод оценки аллергического статуса. Они просты в применении, не требуют больших затрат времени и средств и обладают высокой чувствительностью. Однако неправильное выполнение проб может привести к получению ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Определение

230

специфических IgE в сыворотке крови не превосходит кожные пробы по надежности и является более дорогостоящим методом. Главным недостатком методов оценки аллергического статуса является то, что положительные результаты тестов не обязательно указывают на аллергическую природу заболевания и на связь аллергена с развитием БА, так как у некоторых пациентов специфические IgE могут обнаруживаться в отсутствие каких-либо симптомов и не играть никакой роли в развитии БА. Наличие соответствующего воздействия аллергена и его связь с симптомами БА должны подтверждаться данными анамнеза.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

–гипервентиляционный синдром и панические атаки;

–обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;

–дисфункция голосовых связок;

–другие обструктивные заболевания легких, в особенности ХОБЛ;

–необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);

–нереспираторные заболевания (например, хроническая сердечная недостаточность).

При проведении дифференциального диагноза кашлевого варианта БА следует помнить о возможности кашля, обусловленного приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гастроэзофагеальным рефлюксом, синдромом постназального затекания, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.

Классификация БА

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов. Однако возможности такой классификации могут быть ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Тем не менее, необходимо всегда пытаться установить этиологический фактор, так как это имеет большое значение при выборе лечения. По МКБ 10-го пересмотра (1992) выделяют аллергическую БА, неаллергическую, смешанную, астматический статус.

Современная классификация БА, представленная в GINA 2012 (Global Initiative for Asthma), ориентирована на объем текущей терапии, степень тяжести, а также на степень контроля заболевания (табл. 13.2). Контроль — это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы. Для оценки степени самоконтроля над астмой предложен Тест по контролю над астмой (ACT), который одобрен Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Тест прост в применении и состоит из пяти вопросов, на которые надо ответить и подсчитать итоговый балл. Максимальный результат (25 баллов) означает, что течение астмы под контролем. Низкий результат теста (менее 20 баллов) указывает на отсутствие контроля заболевания. И в таком случае больному рекомендована