4 курс / Фак. Терапия / Внутренние_болезни_ревматология_Чупахина_В_А_,_Большакова_Т_Ю_,

Ритуксимаб (Мабтера) – химерные моноклональные АТ к СД20-АГ В – лимфоцитов.

БазисныепрепаратыприОА:

1.Симптоматические препараты замедленного действия, обладающие симптоматическимэффектомиспособностью модифицироватьструктуру.

2.Глюкозаминасульфат(А) – Стопартроз, ДОНА

3.Хондроитинсульфат(А) – Структум

4.Неомыляемыесоединенияавокадо/сои(В) - пиаскледин

5.Диацерин(В)

6.Гиалуроноваякислота(В) – синокром, фермотрон

7.Алфлутоп– экстрактизчетырехвидовморскихрыб.

8.Хондролон– экстрактхрящейкрупногорогатогоскота.

Кроме того, применяют комбинированные препараты, в состав которых входятГлюкозаминасульфатиХондроитинартра, терафлекс.

Вопросы профилактики всех артропатий отражены в предыдущих методическихрекомендациях.

Хирургическое лечение применяется при прогрессировании моноартрита, чаще коленного, если терапевтические методы лечения не эффективны. Методом лечения является ранняя синовэктомия. При ОА показанием к хирургическому лечению является 4 рентгенологическая стадия ОА тазобедренного или коленногосуставов(полноезакрытиесуставной щели, резкоеограничениедвижений).

При подагре базисной антигиперурикемической терапии является аллопуринол.

Аллопуринол –ингибитор ксантиноксидазы, превращающей гипоксантина в ксантини далеевмочевую кислоту.

Абсолютные показания: частые атаки острого подагрического артрита; клинические и рентгеноглогические признаки подагрического артрита; образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости; сочетание подагры с почечной недостаточностья, нефролитиазом.

Эффективная доза аллопуринола колеблется от 100мг до 900 мг в сутки. Начальная доза аллопуринола 100 мг в сут. Аллопуринол в дозе более 300мг назначается в несколько приемов. При подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении меньше 30мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола). Во время лечения необходимо добиваться адекватного диуреза и слабощелочной реакции мочи с целью снижения вероятности образования ксантиновыхкамней.

6. Заданиядляуяснениятемызанятия, методикивидадеятельности. Приложение№1 Тестовыйконтроль

51

Приложение№2

Ситуационныезадачи Задача №1. У мужчины 42 лет с доставерным диагнозом РА начато лечение со-

лями золота. Через три месяца лечение прервано из-за развития протеинурии. Начато лечение сульфасалазином, которое было отменено через три месяца при появленииубольноготрмбоцитопении.

1.Правильнойлисчитатьотменупрепаратазолота?

2.Как Вы считаете, мог ли сульфасалазин дать гемотологический побочный эффекттромбоцитопению

3.Больной настаивает на немедленном назначении Д-пенициламина. Ваш ответ больному.

Задача №2. В приемный покой поступил больной Ш 46 лет с выраженной ульнарной девиацией кистей, деформацией суставов стоп, выраженным болевым синдромом. Утренняя скованность до 2 часов дня. Температура 37,8. был назначен диклофенак по 3 мл 2 раза в день и преднизолон 2 таб (10мг) утром.через 3 дня появились боли в правой половине грудной клетки, при аускультации стал определяться шум трения плевры, появились ревматоидные узелки в области локтевыхсуставов. Температураповысиласьдо38,5.

1.КакВы оцениваетеизменениесостояниябольного?

2.Будетлиизмененатактикалечения?

Задача №3. Больная Н 64 лет с диагнозом достоверного РА в течение 1,5 лет получает преднизолон 10 мг ежедневно утром и 12,5 мг метотрексата в неделю. На

52

данной терапии СОЭ 30 мм/ч, серомукоид 0,45 ЦИК 150, РФ+. В последние 2 месяца появились боли и резкое ограничение движения в тазобедренном суставе. На рентгенограмме правого тазобедренного сустава асептический некроз головки бедренной кости. Проведена консультация ортопеда для решения вопроса об оперативном лечении. В операции отказано из-за активности процесса. Как Вы измените тактикулечения, чтобыподготовитьбольнуюкоперации?

7. СписоктемпоУИРС, УИРкурсантов, предлагаемыйкафедрой:

1.«Инфликсимаб (ремикейд)- эффективный препарат в лечении ревматоидного артритаиболезниБехтерева»

2.«Мабтерановыйбиомедицинский подходвлеченииревматоидногоартритаи болезниБехтерева»

Тема5: Дифференциальнаядиагностикаилечениесистемныхзаболеваний соединительнойткани(СЗСТ). Системнаякраснаяволчанка(СКВ).

1.Значениеизучениятемы:

1.1.Учебное: дать представление о СКВ и принципах ее дифференциальной диагностикиилечения.

1.2.Профессиональное: формирование компетентного врача с целостным подходомкдиагностикеболезнейвообщеиСКВвчастности.

1.3.Личностное: Побудить у студентов желание совершенствовать свои познания в области ревматологии как раздела медицины с междисциплинарными связями (дерматологией, хирургией, ЛОР-болезнями, акушерством, рентгенологией, иммунологией).

2. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать основные и дополнительные критерии диагностики СЗСТ, принципы базисной терапии СЗСТ – применение ГКС, цитостатиков, антифиброзных препаратов; уметь интерпретировать полученные дополнительные данные: лабораторные, инструментальные, сформулировать развернутый клинический диагноз, составить план обследования и лечения, иметь представление о полисиндромности СЗСТ и усвоить принципы дифференциальной диагностикиилеченияСКВ.

4. Планизучениятемы:

4.1. Утренняяклиническаяконференция– 30 минут; 4.2. Исходныйконтрользнаний:

-Тестовыйконтроль– 15 минут;

4.3.Самостоятельнаяработа:

-Курациябольных– 30 минут;

-выписатьрецепты– микофенолатамофетил(селлсепт)

4.4.Самостоятельнаяработапотеме:

-Разборбольных– 30 минут;

-Заслушиваниерефератов15 минут;

53

4.5. Итоговыйконтрользнаний:

-Решениетестовыхиситуационныхзадач– 10 минут;

-Подведениеитоговзанятия– 5 минут.

5.Основныепонятияиположениятемы:

СЗСТ – группа нозологических форм, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброобразованием. За последние годы СЗСТ не считаются редкими болезнями, с учетом полиорганности поражения, тенденций к прогрессирующему течению и серьезных прогнозов.

Практическим основанием для объединения ряда нозологических форм в группу диффузных (системных) заболеваний соединительной ткани(СЗСТ) явилосьследующее:

•схожесть отдельных клинических проявлений особенно в ранних стадиях (полиартрит, полиартралгии, полимиалгии);

•необходимость проведения дифференциальной диагностики не только в начале заболеваний, ноивпоследующемихтечении;

•общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры (ревматоидный фактор – РФ, антинуклеарный фактор – АНФ, гипергаммаглобулинемия идр.);

•общиелабораторныепоказателивоспалительнойактивности;

•близкие принципы противовоспалительного, иммуносупрессивного лечения, применение экстракорпоральных процедур при максимальной степени активности, доходящейдостепеникризов.

Симптомыисиндромывревматологии.

I.Общие, неспецифические.

1.Астенический, астеновегетативный.

2.Лихорадочный: фебрильный – То С > 37,5о; субфебрильный – То С ≤

37,5о

3.Похудение– потерямассытела: мотивированное, немотивированное

4.Алгический (болевой) симптомокомплекс моно- и/или гетероморфный: цефалгии, краниалгии, миалгии, оссалгии, артралгии, кардиалгии, торакалгии, люмбалгииидр.

5.Лимфаденопатия.

Приведенные симптомокомплексы, как правило, относят к дополнительным критериям того или иного заболевания. К основным критериям относят патогномоничные клинические симптомы, а также параклинические маркеры (иммунологические тесты, данные рентгенологических, ангиографических исследований и результаты биопсий тканей или органов). Следует помнить, что для ревматических заболеваний характерно присутствие т.н. перекрестных (overlap) синдромов, т.е. симптомокомплексов, встречающихся как при СЗСТ, так и при системныхваскулитахиартропатиях.

При проработке темы важно напомнить, что для оценки остроты процесса, т.е. активности воспаления и эффективности лечения введено понятие о клиниколабораторноминдексе.

54

Лабораторный индекс активности воспалительного процесса и/или иммунологическойнапряженности:

а) уровеньСОЭичислалейкоцитов(лейкоцитоз, лейкопения); б) эозинофилия; в) тромбоцитопения;

г) показатели"ревматических" проб– СРБ, сиаловыекислоты, серомукоид; д) изменениявпротеинограмме (гипергаммаглобулинемия, гипопротеинемия); е) уровеньмочевойкислотывсывороткеисуточнаяэкскрециясмочой; ж) иммунологическиетесты:

-волчаночные клетки; ревматоидный фактор (РФ); циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК); волчаночный антикоагулянт (ВК); НLA-В27 и другие антигены гистосовместимости; криоглобулины; антитела к нативной ДНК; иммуноглобулины JgA; JgM, JgG; АНФ (антинуклеарный фактор); АНЦА (антитела кцитоплазменейтрофилов); другиетесты.

Вдифференциальном планеважно основыватьсянадиагностические критерии отдельных нозологических форм, разработанных различными авторами разных стран.

Системнаякраснаяволчанка

- хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунногоииммунокомплексного воспаления.

Этиологияипатогенез.

Конкретныйэтиологический факторприСКВнеустановлен:

-роль хронической вирусной инфекции (повышение титров к ряду РНКсодержащих вирусов – кори, краснухи, паротита, парагриппа, а также ДНКсодержащих герпетических вирусов – Эпштейн-Бара, цитомегаловируса, вирусапростогогерпеса);

-мультифакториальная предрасположенность, связанная с полом, возрастом, генетически детерминированнымнарушениемиммунитета.

СКВ – классический пример иммунокоплексной болезни человека: характерно

развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток – антинуклеарных антител (АНА). Комплексы антиген-антитело обнаружены в клубочках почек, сосудах, базальной мембране, коже, в хориодальном сплетении мозга. Установлена корреляция между гипокомплементемией, уровнемЦИКиактивностьюпроцесса.

КлассификацияСКВ

Развитиеболезнивнезапноеилихроническое.

Течениеболезни:

Острое: начало слихорадки, острыйполиартрит, серозит, "бабочка", в течение 3-6 месяцев присоединяется люпус-нефрит, поражение ЦНС. Без леченияпродолжительностьболезни1-2 года.

Подострое(чаще): начало сартралгий, рецидивирующихартритов,

55

поражения кожи, других неспецифических симптомов, отмечается волнообразность течения с вовлечением все большего числа органов в течение 2-3 лет (четкий люпус-нефрит и энцефалит). При несвоевременной диагностике – развиваетсяХПН.

Хроническое: длительноевремярецидивируюттеилииныесимптомы и синдромы – полиартрит, синдром дискоидной волчанки, синдром Рейно, Верльгофа, эпилептиформный, Шегрена.

Диагностика

Сложна на ранних этапах болезни. Полезно использовать диагностические критерииАРА– Американскойревматологической ассоциациипересмотра1982 г.:

1.Наличиеэритемыналице("бабочка")

2.Дискоиднаяволчанка

3.Фотосенсибилизация

4.Язвыполостирта

5.Артрит

6.Серозит

7.Поражениепочек(протеинурия– 0,5 г/сут. ицилиндрурия)

8.Неврологическиенарушения(судорогиилипсихоз)

9.Изменения крови: а) гемолитическая анемия; б) содержание лейкоцитов – 4,0.109/л при двух или более исследованиях; в) лимфопения – 1,5.109/л при 2 илиболее исследованиях; г) тромбоцитопения100.109/лименее.

10.Иммунологические исследования (нарушения) LE-клетки, антитела к ДНК, антителакSm-антигену(ложноположительнаяреакцияВассермана).

11.Антинуклеарныеантитела(АНА).

ДиагнозСКВдостоверенприналичии4 любыхкритериев.

Волчаночныекризы

Волчаночные кризы – иммунопатологические реакции немедленного или замедленного типа на высоте обострения, т.е. при максимальной степени клиниколабораторной активности с полиорганной недостаточностью. С учетом поражения многих органов и систем, прогноз при волчаночных кризах, несвоевременно диагностированных, безинтенсивнойтерапиикрайнесерьезен.

Вероятно, можно условно выделить различные виды кризов, т.к. чаще имеют место"смешанные" кризы.

Волчаночныекризы

(НасоноваВ.А., 1980)

Аутоиммунные: гематологические (гемолитические, тромбоцитопенические), церебральные, абдоминальные, нефротический, люпус-криз.

Сосудистые: церебральные (диэнцефальные), абдоминальные, пульмональные, периферические.

Нейро-эндокринные: Кортикостероидные, гипертонические, электролитные, надпочечниковые.

Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным артритом, системным васкулитом, инфекционным эндокардитом, сепсисом, онкопатологией, с заболеваниями крови, особенновдебютезаболевания.

56

Конструированиедиагноза

СКВ, хроническое течение, активность II ст., рецидивирующий полиартрит, синдромШегрена, умеренная тромбоцитопения, дискоидная волчанка.

Лечение

Впериодыобострения– стационарное. Обеспечитьполноценноепитание

сдостаточнымколичествомвитаминов(особенногруппыВиС).

Приначальныхподострыхихронических, преимущественносуставных вариантах течения, – длительная терапия НПВП (диклофенак, индометацин, напроксен, пироксикам) до стихания воспалительных явлений в суставах и нормализации температуры тела. Корригирующая терапия: антациды, обволакивающие.

ПрихроническомтеченииСКВспреимущественнымпоражениемкожи– длительный курс (6 мес. – 1 год) – прием делагила 0,5/сут. 14 дней и затем 0,25/сут. или плаквенила 0,4-0,6/сут. с переходом на прием 0,2/сут. Плаквенил вдозе0,2 4-5 раз/сут. со снижением дозы до 0,2 3 раза/сут., эффективен при хрониче-

скомлюпус-нефрите.

Приобострении, генерализациипроцессабазиснымсредствомявляются ГКС и, в первую очередь, преднизолон. Дексаметазон, триамсинолон назна-

чают при относительной резистентности к преднизолону. Для длительного приема указанные препараты непригодны из-за побочных действий: триамсинолонвызывает миопатию, адексаметазон – артериальнуюгипертензию.

Эффективность лечения СКВ зависит от того, насколько индивидуально будутподобраныдозыГКС. Выбордозыопределяют:

а) остротатечения;

б) активностьпроцесса: III ст. – 40-60 мг/сут.; II ст. – 30-40 мг/сут.; I ст. – 15-20 мг/сут.

в) преобладающая органная патология: особая подавляющая доза должна быть при люпус-нефрите и поражении нервной системы – до 80 мг/сут., реже – более80 мг/сут.

Лечение ГКС в максимальной дозе следует проводить до получения кли- нико-лабораторной ремиссии, а затем постепенное снижение. Темпы снижения также индивидуальны: по 2,5-5 мг каждую неделю и через 1-3 месяца по 2,5 мг в 2-3 недели. При снижении дозы ГКС присоединяем делагил или плаквенил и НПВП.

В случаях первично тяжелого люпус-нефрита и поражения нервной системы терапию начинаем с пульс-терапии (500-1000 мг метилпреднизолона внутревенно капельно в течение как минимум 30 мин 3 дня подряд) с переходом на прием внутрь ГКС в сочетании с азатиоприном 150-100 мг (см. далее) или циклофосфамидом.

Кроме того, в состав схем индуцированной и поддерживающей терапии люпуснефрита вошел новый препарат цитостатического действия микофенолата мофетил (селлсепт), механизм действия которого заключается в подавлении пролиферации лимфоцитов, угнетении образования антител, замедлении миграции лимфоцитов в зону воспаления, блокирование воздействия макрофагов на синтез

57

ДНК и пролиферацию. Благодаря наличию его цитостатического действия, а не цитотоксического, вызывает реже побочные эффекты. Терапевтическая доза 2 – 3 г\сут и разделяется на 2 приема с интервалом в 12 ч, поддерживающая доза – 1 г\сут.

Корригирующая терапия: препараты калия, трансфузии плазмы, антациды, гипотензивные, мочегонные, анаболическиегормоны, вазопротекторы, дезагреганты.

Эффект иммуносупрессивной терапии заметен с 3-4 недели, критерием эффективности является возможность уменьшения дозы ГКС до минимальной, позволяющей поддерживать терапевтический эффект или возможность полной отменыэтихпрепаратов.

Экстракорпоральныеметодылечения:

Плазмаферез – показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической, тромбоцитопенической пурпуре. Метод используется для лечения наиболее тяжелых больных с быстропрогрессирующими поражениями жизненно важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, люпус нефрит) в сочетаниисактивнойтерапиейциклофосфамидом иГК.

Профилактикаиреабилитация

Общие рекомендации: Необходимо исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания. В период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, посколькоонимогутвызыватьобострениеСКВ.

Сцельюпрофилактикиостеопорозарекомендуют:

•прекращениекурения

•употреблениепищисвысокимсодержанием кальцияивитаминаD

•физическиеупражнения

•назначениебисфосфонатов( например, алендроновойкислоты)

Сцельюпрофилактикиатеросклерозарекомендуют:

•диетуснизкимсодержанием жировихолестерина

•прекращениекурения

•контрольмассытела

•физическиеупражнения

•приемфолиевойкислоты

Реабилитация

ВсебольныеСКВподлежатдиспансерному наблюдению:

•своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекциятерапии;

•распознаваниеосложненийлекарственной терапии;

•несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения – независимые факторы неблагоприятногопрогнозаболезни;

•тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактикапобочногодействиялекарственнойтерапии;

58

•посещениеревматологанереже2 развтримесяца;

•каждые три месяца: общие анализы крови и мочи , биохимический анализ крови.

•Ежегодно:исследование липидного профиля( с целью профилактики атеросклероза), денситрометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза(выявление асептического некроза бедренной кости), офтальмологическое обследование,определениетитров аФЛ(при наличии вторичного АФС и планировании беременности),консультативный осмотр гинеколого(рискразвитиягонадотоксического эффектаидисплазии).

6.Заданиядляуяснениятемызанятия, методикивидадеятельности:

59

Ситуационныезадачи Задача№1

У 64-летней больной, длительно страдающей хроническим атрофическим гастритом в течение 5 месяцев, отмечается эритема лица, туловища, мышечная слабость, артралгии. С версией об СКВ был назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут., без существенного улучшения: похудела на 7 кг; Hb – 86 г/л, СОЭ – 58 мм/ч.

Вопросы:

1.Окакомсиндромеследуетпредположить?

2.Предполагаемыйдиагноз?

3.Какоеинструментальноеисследованиенеобходимопровести?

4.Тактикаведениябольной:

Задача№2

Больная 24 лет. Диагноз СКВ выставлен 3 года назад. Базисная терапия: преднизолон 15 мг/сут. и азатиоприн (имуран) 100 мг/сут. – поддерживающая. После медицинского аборта – ухудшение: нарастающая слабость, головокружения, одышка, кардиалгия, отекилица, конечностей, тошнота, уменьшениемочи.

Объективно: бледность кожных покровов, иктеричность склер. Границы сердечной тупости расширены вправо, вверх, влево. Тоны сердца глухие, аритмичные. ЧСС – 180 в 1 мин. Набухшие шейные вены. Печень + 4 см. Свободная

жидкостьвживоте. Отекипоясничные, нижнихконечностей.

Ан. крови: Hb – 42 г/л, Эр – 2,1. 1012/л; Л – 3,8.109/л, ретикулоцитов – 58 %0,

СОЭ– 68 мм/ч.

Ан. мочи: уд. вес – 1016, белок – 4,7 г/л, Эр – 20 п/зр., цилиндры гиалиновые, зернистые.

Биохимия: креатинин0,46 ммоль/л; холестерин– 11,6 ммоль/л.

Вопросы:

1.Выделите ведущиесиндромы.

2.Сформулируйтедиагноз.

3.Необходимыедополнительныеисследования

4.Планнеотложнойтерапии.

Задача№3

Больная 44 лет, поступила с жалобами на зябкость пальцев кистей, затруднение при жевании и открывании рта, уменьшение количества слюны. Больна около6 месяцев.

60