4 курс / Фак. Терапия / PROPEDEVTIKA_VNUTRENNIKh_BOLEZNEJ

Глава 1

личии мокроты следует уточнить: ее количество за сутки, консистенцию (жидкая, вязкая, густая, стекловидная), цвет (светлая, серо-зеленая, «ржавая», наличие крови), отделяется с трудом или легко, наличие запаха, деление на слои при стоянии.

Кашель может возникать не только при заболеваниях органов дыхания, но и при сердечной недостаточности, уремии и др. Сухой кашель отмечается при ларингите, сухом плеврите, пневмосклерозе, сдавлении бронхов увеличенными лимфоузлами или опухолью. Влажный кашель наблюдается при многих заболеваниях органов дыхания. Большое диагностическое значение имеет характер мокроты. Например, при абсцессе, гангрене легкого, бронхоэктатической болезни мокрота может отделяться «полным ртом», при пневмококковой пневмонии мокрота становится «ржавого» цвета, при раке легкого она приобретает цвет и характер «малинового желе».

Периодический кашель наблюдается при обострении хронического бронхита, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме (развиваются пароксизмы кашля).

Постоянный кашель чаще встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке, при хронических заболеваниях гортани и трахеи. Беззвучный кашель может наблюдаться при поражении голосовых связок.

Одышка– этоизменениечастоты, глубиныиритмадыхания. У здоровогочеловекавсостояниипокоячислодыхательныхдвиже- нийсоставляет16–20 вминуту. Одышкаможетбытьобъективной (изменение частоты и глубины дыхания) и субъективной (например, при невропатии больной испытывает ощущение нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки не наблюдается). По преимущественному затруднению вдоха или выдоха одышка подразделяется на экспираторную, инспираторную и смешанную.

Экспираторная одышка (с преимущественным затруднением выдоха) возникает при бронхиальной астме, обструктивном бронхитеиобусловленаобструкциейбронховмелкогоимельчайшего калибра в результате их спазма, отека слизистой оболочки и скоплением в просвете вязкого секрета, или с развитием экспира-

11

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

торного коллапса мелких бронхов и бронхиол, а также снижением эластических свойств альвеол при эмфиземе легких.

Инспираторная одышка (с преимущественным затруднением вдоха) развивается в результате механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортани, трахее); при ограничении способности легких к расширению (рестриктивные нарушения – кифосколиоз, нервно-мышечные болезни).

Смешанная одышка сопровождается затруднением дыхания как при вдохе, так и при выдохе. Такой вид одышки наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких (синдромы гидро- и пневмоторакса, воспалительного уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза, острой левожелудочковой недостаточности).

Очень быстро, подчас внезапно развивающаяся одышка, сопровождающаясяостройнехваткойвоздуха, называетсяудушьем. Удушье также может носить преимущественно инспираторный, экспираторный или смешанный характер. Приступы экспираторного удушья являются характерным признаком бронхиальной астмы. Такой больной занимает вынужденное положение ортопноэ (сидя в постели с опущенными ногами и упираясь руками о край кровати).

Одышкабываетпериодической(временной), например, только при физической нагрузке и постоянной – при физической нагрузке и в покое, что характеризует степень выраженности дыхательной недостаточности у больных (эмфизема легких, пневмосклероз).

Боли в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания связанаспоражениемплевры(сухойплеврит), вэтомслучаеонаусиливается при дыхании, кашле, уменьшается в положении лежа на больном боку; либо с заболеваниями легких, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс плевры (долевая пневмонии, опухоль легкого, инфаркт легкого).

Интенсивные плевральные боли встречаются при синдроме пневмоторакса, при котором происходит внезапное поступление воздуха в плевральную полость, приводящее к развитию синдрома компрессионного ателектаза, смещению средостения, разви-

12

Глава 1

тиюрезковыраженнойодышки. Аеслионисопровождаютсякровохарканьем, то это может указывать на инфаркт легкого.

Боли в грудной клетке могут быть связаны с патологией межреберных нервов и мышц (миозиты, межреберная невралгия, ушибы и переломы костей грудной клетки).

По характеру боли в грудной клетке могут быть колющими, ноющими, носить интенсивный характер, усиливаясь при глубоком дыхании и кашле.

Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля. Наличие крови в мокроте имеет важное диагностическое значение. Необходимо выяснить причину появления кровохарканья, количество и характер крови. Кровь может быть алой (свежей) или измененной. Примесь крови в мокроте в виде прожилок наблюдается при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни. «Ржавая» мокрота наблюдается при пневмококковой пневмонии; вязкая мокрота типа «малинового желе» при раке легкого, гнойно-кровянистая, коричневого цвета с гнилостным запахом при абсцессе или гангрене легких. Розовая пенистая мокрота появляется при развитии отека легких. Иногда может возникать легочное кровотечение при распадающейся опухоли, из туберкулезной каверны.

Сердечно-сосудистая система. При заболеваниях сердечно-

сосудистой системы больные могут предъявлять жалобы на боли в области сердца, одышку, приступы удушья, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, кашель, кровохарканье, отеки.

Боли в области сердца являются наиболее важными проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо выяснить ихлокализацию(загрудиной, влевойполовинегруднойклетки, в области левожелудочкового толчка), условия появления (физическая нагрузка, эмоциональные переживания, в покое), характер и интенсивность (ноющие, колющие, острые, тупые, сжимающие, жгучие, давящие), продолжительность (постоянные, приступообразные), иррадиацию (без иррадиации, с иррадиацией в левую подлопаточную области, левое плечо, нижнюю челюсть слева, область шеи и в правую половину грудной клетки), сопровожда-

13

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

ющие их ощущения (тяжесть, давление за грудиной, ощущение тоски и страха смерти), частота возникновения болей (1 раз в месяц, в неделю, ежедневно, несколько раз в день), поведение больного во время болевого приступа (останавливается, «замирает» на месте, ведет себя спокойно), какие медикаменты облегчают приступ.

При стенокардии болевой приступ возникает при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе из теплого помещения на холод, после приема пищи, ночью во время сна. Локализуются они обычно за грудиной, носят давящий, сжимающий характер, имеют левостороннюю иррадиацию (рука, плечо, лопатка, нижняя челюсть), сопровождаются чувством страха смерти. Продолжительность таких болей от нескольких секунд до нескольких минут(максимум15 минут), купируютсяпослеприеманитроглицерина и при прекращении физической нагрузки.

При инфаркте миокарда болевой приступ носит интенсивный характер, длится от 30 минут до нескольких часов, не уменьшается при приеме нитроглицерина, купируется лишь при применении наркотических анальгетиков.

При миокардите боли чаще имеют колющий или давящий характер, менее интенсивные, усиливаются при физической нагрузке.

Сухой перикардит характеризуется колющими болями в области сердца или по центру грудины, которые постоянны по характеру, усиливаются при движении, надавливании фонендоскопом, не купируются нитроглицерином.

При поражении аорты (сифилитический аортит, аневризма аорты) боли носят постоянный характер, не зависят от нагрузки, локализуются за рукояткой грудины.

Необходимо помнить, что причинами болевых ощущений в области сердца могут быть межреберная невралгия, миозит, поражение плевры, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь и др.

Одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся увеличением частоты и глубины дыхательных движений. Появление одышки при заболеваниях сердца связано с

14

Глава 1

нарушением его систолической и диастолической функций. Снижение сердечного выброса и диастолического присасывающего действия желудочков приводят к нарастанию внутрижелудочкового давления и давления в левом предсердии и легочных венах. Развиваются застойные явления в малом круге кровообращения и ухудшается оксигенация крови. Помимо этого возникновению одышки способствует застой крови в большом круге кровообращения, сопровождающийся нарушением микроциркуляции в органах и тканях и накоплением недоокисленных продуктов, которые раздражают дыхательный центр. При хронической сердечной недостаточности может происходить накопление жидкости в полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной), что также является еще одним фактором, усиливающим одышку.

При наличии одышки необходимо установить причины и условия ее возникновения, частоту, продолжительность. Выраженность одышки, как проявление сердечной недостаточности, оценивают по отношению к повседневной активности пациента в функциональных классах от I до IV.

У ряда больных одышка может возникать в виде приступов удушья. Это состояние называется сердечная астма (asthma cardiale). Ее причиной является внезапное переполнение кровью малого круга кровообращения при острой слабости левого желудочка. Данное состояние возникает остро, часто во время сна. Дыхание учащается до 40–50 в 1 минуту, больные занимают при этом положение ортопноэ, но без фиксации мышц верхнего плечевого пояса. Сердечная астма встречается при клапанных пороках сердца в период декомпенсации (особенно при митральном стенозе, аортальных пороках), инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, гипертонической болезни.

Сердцебиение (palpitatio, cardiopalmus) – субъективное ощу-

щение пациентом усиленных и учащенных сокращений своего сердца. В норме сердцебиение появляется при физической нагрузке, эмоциональном перевозбуждении, в условиях высокогорнойместности. Сердцебиениеможетнаблюдатьсяпризлоупотреблении черного чая, кофе, алкоголя, табака. Сердцебиение часто служит признаком поражения сердечной мышцы при таких за-

15

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

болеваниях, как инфаркт миокарда, кардиосклероз, пороки сердца, миокардиты и т. д. Сердцебиение является одним из ранних проявлений хронической сердечной недостаточности, когда в результате повышения давления в устьях полых вен рефлекторно возникает тахикардия (рефлекс Бейнбриджа).

Кроме заболеваний сердечно-сосудистой системы сердцебиение может возникать в результате токсического действия на миокард различных медикаментов (симпатомиметики, вазодилататоры), а также при инфекционных и эндокринных (тиреотоксикоз) заболеваниях.

Сердцебиение, возникающее внезапно в виде приступов с частотой 140 и более ударов в минуту, наблюдается при пароксизмальных тахикардиях, когда водителем сердечного ритма оказывается эктопический очаг.

Нередко больные жалуются на ощущение «перебоев» в работе сердца, сопровождающихся чувством замирания, остановки его с последующим сильным ударом. Обычно это обусловлено возникновением экстрасистолии. Также перебои могут наблюдаться у больных с фибрилляцией предсердий, атриовентрикулярной блокаде II степени.

Нередко при поражении сердечно-сосудистой системы возникает кашель, который может быть как сухим, так и влажным. Сухой кашель (иногда лающий) наблюдается при аневризме аорты, которая раздражает блуждающий нерв, а также в начальный момент развития сердечной астмы. Влажный кашель обусловлен застоем крови в малом круге кровообращения.

В ряде случаев в мокроте присутствует примесь крови – кровохарканье. При развитии отека легких у больных отделяется розовая пенистая мокрота. У больных с митральным стенозом, тромбоэмболией ветвей легочной артерии в мокроте появляется алая кровь. В любом случае кровохарканье является неблагоприятным симптомом.

Отеки появляются при развитии венозного застоя в большом круге кровообращения. Увеличиваются они к вечеру, локализуются на нижних конечностях (сначала на лодыжках, на тыльной стороне стоп, затем по мере прогрессирования сердечной недо-

16

Глава 1

статочностиначинаютподниматьсявверхдоголеней, колен). Распространенные отеки по всей подкожной клетчатке называются анасаркой. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) больные предъявляют жалобы на увеличение живота. При развитии застойных явлений в печени наблюдается тяжесть в правом подреберье (из-за увеличения печени и растяжении ее капсулы).

Кроме основных жалоб у больных могут появляться симптомы поражения сосудистой системы. Повышение артериального давления вызывает увеличение внутричерепного давления и сопровождается головной болью, головокружением, шумом в голове, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения. При поражении периферических артерий появляется ощущение онемения пальцев кистей и стоп, боли в икроножных мышцах при ходьбе.

Пищеварительная система. О заболеваниях того или иного органа пищеварения можно судить по различным жалобам, характерным для его поражения.

При заболеваниях пищевода могут наблюдаться следующие жалобы: дисфагия, боли, пищеводная рвота, срыгивание, изжога, пищеводное кровотечение.

Дисфагия (dysphagia) – затруднение прохождения пищи по пищеводу. Следует помнить, что этот симптом, кроме заболеваний пищевода может встречаться при патологии скелетной мускулатуры, напримерпридерматомиозите, мышечнойдистрофииит. д.

Дисфагию различают двух типов: функциональную и органическую. Функциональная дисфагия возникает периодически и не носит закономерного характера. Она связана с моторными нарушениямииможетнаблюдатьсяубольныхсневрастенией, приинфаркте миокарда, ахалазии пищевода, диффузном эзофагоспазме. При дисфагии функционального генеза боли, как правило, отсутствуют, больные отмечают поперхивание пищей, попадание пищевых масс в гортань, нос. Для нее характерно более свободное прохождение плотной пищи и затруднение при глотании жидкой.

Органическая дисфагия связана с заболеваниями пищевода – рубцовые изменения после ожогов, опухоли. При ней отмечается четкаязависимостьотхарактерапищи. Онапрогрессируетпосте-

17

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

пенно – вначале у больного отмечается затруднение прохождения твердой пищи, а затем мягкой и жидкой. Нередко больные при этом отмечают и появление болей.

Боли при прохождении пищи по пищеводу возникают из-за чисто механического раздражения стенки пищевода пищевым комком. Обычно боль наблюдается при воспалительных заболеваниях пищевода, при ожогах, раке пищевода. Боль отмечается на всем протяжении пищевода, усиливается в процессе глотания, сохраняется и в покое. Иррадиирует в межлопаточное пространство.

Пищеводная рвота связана с застоем пищи в пищеводе. Особенность ее в том, что она возникает без предшествующей тошноты, а также без участия мускулатуры желудка и брюшного пресса. Содержимое пищевода выталкивается при сокращении мускулатуры его стенок, а иногда пассивно вытекает при наклонах больного. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи, не содержат соляной кислоты и пепсина.

Срыгивание – возвращение небольшого количества пищи в ротовую полость. Этот симптом не сопровождается тошнотой и сокращением мышц диафрагмы. У взрослых данный симптом является патологией и свидетельствует о наличии функциональных или органических заболеваний (дискинезии, дивертикулы пищевода, расширения пищевода выше места его сужения), часто наблюдается у невротиков.

Частым симптомом при заболеваниях пищевода являются повышенное слюноотделение или слюнотечение.

Изжога (pirosis) – своеобразное, болезненное, жгучее ощущение за грудиной. Появляется в результате забрасывания желудочного содержимого в нижний отдел пищевода при гастро-эзофаге- альном рефлюксе.

Пищеводноекровотечениявозникаютубольныхсязвойпищевода, варикозным расширением вен пищевода при циррозах печени, опухолевом процессе, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда в результате сильной рвоты может развиться надрыв слизистой оболочки, что приводит к кровотечению (син-

18

Глава 1

дром Мэллори-Вейса). Кровь сначала алая, а затем может быть и в виде «кофейной гущи» в связи с поступлением в желудок.

Призаболеванияхжелудкаидвенадцатиперстнойкишкипоявляются следующие жалобы: боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, изменение аппетита, извращение вкуса, усиленная жажда.

Боли в эпигастральной области – могут быть различного ха-

рактера и происхождения. Различают постоянные и периодические боли. В большинстве случаев они связаны с приемом пищи, по отношению к которому выделяют: голодные, ранние и поздние. При этом имеется определенная зависимость между временем возникновения боли после приема пищи и локализацией патологического процесса.

Ранние боли возникают через 30–40 минут после приема пищи. Они характерны для язвенной болезни желудка.

Периодические голодные и ночные боли возникают при постоянной гиперсекреции. Они носят жгучий, интенсивный характер. Стихают после приема пищи. Нередко сопровождаются рвотой кислым содержимым. Характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Часто боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой, причем после рвоты самочувствие больных обычно облегчается. Поэтому некоторые пациенты самостоятельно вызывают рвоту. А другие воздерживаются от приема пищи из-за боязни возникновения болей (cibophobia).

Отрыжка (eructatio – отрыжка воздухом, regurgitatio – от-

рыжка пищей) – внезапное отхождение через рот газов, скопившихся в желудке. Она возникает вследствие легких антиперистальтических сокращений мускулатуры желудка. По характеру различают: пустую отрыжку (или воздухом) – это наблюдается при привычном заглатывании воздуха во время еды (аэрофагия); кислую отрыжку – при гиперсекреции желудочного сока; горькую – при забросе желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки; прогорклую – у больных с раком желудка из-за наличия органических кислот, появляющихся в процессе брожения при пониженной кислотности; гнилостную, или «тухлым яйцом» – у

19

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

больных со стенозом привратника, при опущении желудка, при раке желудка, когда нарушается эвакуация пищи и вследствие распада белков образуется сероводород, наблюдается утром, натощак.

Изжога(pyrosis) – своеобразноечувствожараижжениявэпигастральной области. Связана с регургитацией кислого содержимого желудка в пищевод. Наблюдается у пациентов с высокой секрецией желудочного сока, при слабости сфинктерного аппарата (гастроэзофагальный рефлюкс).

Тошнота (nausea) – неприятное ощущение (давление) в подложечной области, сопровождаемое ощущением дурноты, головокружением, слюнотечением, бледностью кожных покровов. Часто может предшествовать рвоте, но бывает и как самостоятельный симптом. Возникает вследствие раздражения блуждающего и чревного нервов. Нередко появление тошноты не связано с заболеваниями органов пищеварения (интоксикации, неврозы, беременность и т. д.).

Рвота (vomitus) – это полное или частичное непроизвольное толчкообразное выталкивание содержимого желудка через рот. Является сложным рефлекторным актом, связанным с возбуждением рвотного центра. Последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосовой щели, затем пилорическая часть желудка сильно сокращается, а тело и кардиальный сфинктер расслабляются, ивозникаетантиперистальтика. Сокращениедиафрагмы и повышение внутрибрюшного давления вызывают выброс желудочного содержимого.

По этиологии различают рвоту центральную и периферическую.

Центральная рвота связана с повышением внутричерепного давления и наблюдается при опухолях мозга, нарушениях мозгового кровообращения, повышении артериального давления и т. д.

Периферическая рвота может быть рефлекторной (при заболеваниях органов брюшной полости – желчный пузырь, печень, поджелудочная железа) и желудочной.

Желудочная рвота возникает в связи с раздражением блуждающего нерва при воздействиях на слизистую оболочку желудка:

20