4 курс / Фак. Терапия / PROPEDEVTIKA_VNUTRENNIKh_BOLEZNEJ

Глава 9

–ощущение зябкости (гипотиреоз);

–боливобластисердца, сердцебиениеиощущениеперебоевв работе сердца (гипертиреоз, феохромоцитома);

–боли в костях и суставах (акромегалия, гипертиреоз), переломы костей (синдром Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз);

–изменение формы и размеров костей конечностей, нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг (акромегалия);

–появление судорожных сокращений мышц: кисть больного принимает форму «руки акушера», а лицо изменяется с появлением так называемого «рыбьего рта» (гипопаратиреоз);

–сухость кожи, ломкость и выпадение волос, кожный зуд склонность к проявлениям локальных инфекций (гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет);

–головные боли, «шум» в голове, связанные с артериальной гипертензией (феохромоцитома, гиперкортицизм);

–мышечную слабость (болезнь Адиссона, синдромы Кона и Иценко-Кушинга);

–нарушение аппетита, диспепсические явления, жажду (хроническая надпочечниковая недостаточность, гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет);

–зуд (особенно в области гениталий), наклонность к грибковым поражениям кожи, фурункулезу (сахарный диабет);

–похудание (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, гипертиреоз), избыточный вес (сахарный диабет, алиментарное ожирение, гипотиреоз);

–нарушениеполовыхфункций(гипогонадизм, синдромИцен- ко-Кушинга).

Некоторыежалобыбольныхсзаболеваниямиэндокриннойсистемы могут касаться органов дыхания. Пациенты с микседемой отмечают изменение голоса, который вследствие утолщения слизистой оболочки гортани становится грубым и охриплым. Больные с ожирением предъявляют жалобы на одышку, вследствие высокого стояния диафрагмы (синдром Пиквика), сонливость.

В ряде случаев происходит нарушение функции органов пищеварения. Так, поносы являются характерной жалобой у боль-

231

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

ных с диффузным токсическим зобом. Запоры и метеоризм наблюдаются при гипотиреозе.

Иногда у больных с эндокринными заболеваниями (острая надпочечниковая недостаточность, период прекомы при сахарном диабете) возникают сильные боли в животе, которые способны симулировать острые хирургические заболевания.

В анамнезе заболеваний эндокринной системы важную роль играют такие факторы как психические травмы, наличие хронических очагов инфекции и наследственная предрасположенность (диффузно-токсический зоб, сахарный диабет), иммунологические нарушения (аутоиммунный тиреоидит, надпочечниковая недостаточность), развитие гиперплазии и опухолевых процессов (заболевания надпочечников и паращитовидных желез).

Важную роль играет выяснение семейного анамнеза. Наследственная предрасположенность имеет большое значение в возникновении диффузного токсического зоба и сахарного диабета. Рискразвитиясахарногодиабетавозрастаетуженщин, родивших живого или мертвого ребенка весом более 4,5 кг.

Выясняют особенности питания больных. Например, злоупотребление легкоусваиваемыми углеводами может привести к ожирению и развитию сахарного диабета II типа, а снижение содержания йода в окружающей среде – к развитию эндемического зоба.

Особое место занимают ятрогенные причины – длительное лечение препаратами йода, лития, кордароном (гипотиреоз), глюкокортикоидами (гиперкортицизм). Заболевание способно развиться и после травмы головного мозга или нейроинфекции с поражением гипоталамуса, после оперативных вмешательств (струмэктомия) и облучения.

Аддисон Томас (англ. Thomas Addison; 1793–1860) – английский врач. Его называют отцом эндокринологии. В 1855 г. опубликовал монографию, содержащую, в частности, классические описания злокачественной анемии (витамин B12 дефицитная анемия; впервые её описал Аддисон в 1849 г., а затем в 1872 г. – Антон Бирмер,

232

Глава 9

назвавший её «прогрессирующей пернициозной», злокачественной анемией) и хронической надпочечниковой недостаточности. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона.

Иценко Николай Михайлович (1889–1954) – советский не-

вролог. В 1907 г. поступил на экономическое отделение СанктПетербургского университета, которое в 1909 г. оставил и поступил в ВМА. Н. М. Иценко был вынужден покинуть академию и перевестись на медицинский факультет Юрьевского университета, который окончил в 1914 г. В должности зауряд-врача первого разрядаучаствовалвПервоймировойвойне, далеебылпризваннавоенную службу и в 1917 г. демобилизован. С 1918 г. работал в клинике нерв- ныхидушевныхболезнейДонскогоуниверситетавРостове-на-Дону, сначала в качестве врача-экстерна, а с 1919 г. – штатного ординатора. В1921 г. избираетсянадолжностьассистентаэтойклиники, руководимой профессором А. И. Ющенко. В 1923 г. Н. М. Иценко защитилдиссертацию«Кпатологическойанатомиихроническогоэпидемического энцефалита с клинической картиной синдрома скованности» и был удостоен степени «научного специалиста по нервным

идушевным болезням». В 1930 г. он избирается заведующим кафедрой физиотерапии РМИ, не оставляя при этом работу на кафедре нервных болезней. В 1932–1933 годах заведует кафедрой неврологии

ифизиотерапииГосударственногобальнеологическогоинститутав Пятигорске. В 1933–1937 годах руководит кафедрой нервных болезней ИМИ. С 1935 г. Н. М. Иценко по совокупности публикаций доктор медицинских наук и профессор. В 1937 г. по состоянию здоровья он переезжает в Кисловодск, где руководит научно-лечебным делом в санатории имени С. Орджоникидзе. 1 октября 1939 г. Н. М. Иценко избирается руководителем кафедры нервных болезней ВГМИ. В годы Великой Отчественной войны, находясь вместе с институтом в эвакуации в Ульяновске, он вёл активную научную и лечебную работу, консультировал раненых в госпиталях. Особого внимания заслуживают его работы по изучению физиологии, морфологии, клиническим проявлениям патологии межуточно-гипофизарной системы. В 1924 г. в «В Юго-Восточном весинике здравоохранения»

(№№ 3–4, с. 136) Н. М. Иценко печатает работу «Tumor hypophisis

233

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

с полигляндулярным симптомокомплексом, в связи с обозрением вопроса о центральной иннервации вегетативных функций». В ней автор описывает случай опухоли головного мозга с богатой вегетативной и эндокринной симптоматикой, которая представляет собой совокупность отдельных синдромов: адипозно-генитального ожирения, гипотиреоза, надпочечникового гирсутизма, панастении, «высокой рефлекторной возбудимости всех анализаторов», а также своеобразно проявляющихся «эпилептоидных припадков». Автор подчёркивает, что объяснить эти изменения только патологией гипофиза «было бы искусственно», так как именно в гипоталамусе находятся центры водного, жирового, углеводного обменов. Именно отсюда идут эндокринное ожирение, несахарный диабет, половые, трофические расстройства и другие нарушения желез внутренней секреции. В этой работе Н. М. Иценко впервые обосновывает мысль, что эта «Сложная запутанная картина нарушения обмена веществ» не может быть обусловлена только патологией гипофиза, а является результатом «участия центра вегетации» – гипоталамуса, здесь же лежит исходная точка своеобразных эпилептоидных припадков, входящих в комплекс вегетативных нарушений. В 1932 г. американский нейрохирург Х. Кушинг на основе исследований 1912 г. опубликовал работу, в которой, обобщил литературные сообщения и провел анализ своих наблюдений. Он пришёл к выводу, что некоторые опухоли гипофиза могут давать определенный клинический синдром, отличный от эозинофильной аденомы, и назвал его «питуитарныйбазофилизм». Вэтойработе, вышедшейвсветлишь спустя несколько лет после работы Н. М. Иценко (1924), синдром «питуитарного базофилизма» с выраженными нарушениями вегетативных функций объясняется не только гипофизарными нарушениями, но и поражением гипоталамуса. Гипоталамо-гипофизарный синдром получил название болезни Иценко-Кушинга. Видное место среди научных исследований Н. М. Иценко занимает проблема опухолей головного мозга, особенно, подробно им разработана клиника опухолей 3 желудочка (1936).

Кушинг Харви Уильямс (англ. Harvey Williams Cushing, 1869– 1939) – известный нейрохирург и пионер хирургии мозга. Он внёс огромныйвкладвразвитиенейрохирургиииегочастоназывают«от-

234

Глава 9

цом современной нейрохирургии». Кушинг родился в Кливленде, Огайо в семье доктора, самым младшим из 10 детей. Харви Кушинг в 1891 г., поступил в Гарвардскую высшую медицинскую школу. По её окончании в 1895 г. он проходил специализацию в Массачусетском Главном госпитале. За время своей карьеры он работал

вБостоне, а также профессором хирургии Гарвардской медицинской школы. Во время первой мировой войны он некоторое время провел во Франции, в военном госпитале, а затем с 1917 по 1919 гг. был главврачом гарнизонного госпиталя № 5. С 1933 г. и до самой смерти он работал в Йельском университете. В начале 20-го столетия Кушинг разработал много хирургических технологий для операций на мозге. Он совместно со своим другом Эрнестом Амори Кодменом создал первую анестезиологическую карту («The ether chart»), войдя в историю медицины основоположником анестезиологического мониторинга. Впервые применил рентгеновские лучи для диагностики неврологической патологии. В 1901 г., будучи в Италии, Кушинг ознакомился в клинике Сципионе Рива-Роччи с принципом работы и устройством ртутного сфигмоманометра Рива-Роччи. Он тщательно перерисовал в свой дневник конструкцию прибора. Вернувшись в сентябре 1901 г. в США, он начал рекомендовать данный диагностический метод для внедрения в практику. Кушингу медицина обязана рождению терминов «регионарная анестезия» и «комбинированная общая анестезия». Именно Кушинг первым ввёл должность сестры-анестезистки. В 1907 г. впервые

вмире использовал стетоскоп как прекордиальный монитор для «непрерывного выслушивания сердечного и дыхательного ритма на протяжении всей анестезии». Во время путешествия в Европу под руководством Теодора Кохера изучал взаимосвязь систолического артериального давления и внутричерепного. Во время этих исследований он совместно с Хьюго Кронекером (Hugo Kronecker, 1839–1914) выявил феномен повышения артериального давления, главным образом систолического, при увеличении внутричерепного давления. Повышение артериального давления играет в данном случае защитную роль, способствуя усилению кровоснабжения мозга. Впоследствии результаты этой работы подтолкнули его к выявлению и описанию рефлекса (триады) Кушинга – (синдрома повышенного артериального давления, главным образом систолического, брадикардии (до 50–60 в 1 мин) и урежения дыхания при увеличении

235

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

внутричерепного давления. Данный синдром наблюдается при че- репно-мозговой травме, опухолях мозга, инсульте и обусловлен раздражением жизненно важных центров ствола мозга. Повышение артериального давления выполняет в этом случае защитную роль, способствуя усилению кровоснабжения мозга. Только по поводу опухолей головного мозга им было выполнено более 2000 операций. Внедрил электрокоагуляцию в нейрохирургии. Наиболее часто имя Кушинга упоминается в контексте болезни Иценко-Кушинга. В 1912 г. он описал эндокринологический синдром вызываемый повышенной продукцией гипофизом АКТГ назвав его «polyglandular syndrome». Обобщив свои наблюдения в 1932 г., он опубликовал работу «Базофильные аденомы гипофиза и их клинические проявления». В 1926 г. Харви Кушинг награжден Пулитцеровской премией за книгу, описывавшую жизнь одного из известных врачей сэра Уильяма Ослера. В 1930 г. удостоен медали Листера за вклад в хирургию.

Джером Конн (англ. Jerome W. Conn, 1907–1994) – американский эндокринолог, известный за описание синдрома Конна. Конн родился

вНью-Йорке, затем он поступил в Мичиганский университет медицинской школы в Энн-Арборе в 1928 г. С отличием закончил университет в 1932 г. и поступил в интернатуру по хирургии до перехода

вмедицину внутренних болезней. Конн работал в отделении клинических исследований. С 1943 г. Конн возглавил отдел эндокринологии и начал исследование акклиматизации военных к тёплому климату, например южной части Тихого океана. Он обнаружил, что выделение натрия с потом, мочой и слюной замедляется в таких условиях. Обществу клинических исследований Конн представил пациента 34 лет, который жаловался на периодическую выраженную слабость

внижних конечностях, на периодические мышечные спазмы и судороги в руках в течение семи лет. После тщательного обследования он обнаружил состояние, которое назвал первичным гиперальдостеронизмом, позже названного синдромом Конна. На протяжении многих лет его клиника была ведущей в вопросах исследования гиперальдостеронизма.

236

Глава 9

Исследование щитовидной железы

При осмотре передней поверхности шеи можно обнаружить выраженное увеличение щитовидной железы (зоб), приводящее иногда к резкому изменению конфигурации шеи.

При осмотре лица возможно выявить специфическое выражение лица – facies basedovica (при гипертиреозе), характеризующееся:

–ненормальным расширением глазных щелей при обычном взгляде, что придает лицу больного удивленное выражение

(симптом Дальримпля);

–блеском в глазах (симптом Крауса);

–пучеглазием (экзофтальм);

–ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда –

симптом Кохера;

–отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз (исследуемое лицо с неподвижно фиксированной головой в выпрямленном положении следит глазами за опускающимся пальцем врача и при переводе взгляда вниз между нижним краем верхнего века и верхним краем роговицы появляется полоска незакрытой склеры) – симптом Грефе;

–нарушение конвергенции глазных яблок при переводе взгляда на близкий предмет – симптом Мебиуса;

–редкое непроизвольное мигание – симптом Штельвага. Лицо таких больных иногда принимает характерный вид:

взгляд «блуждающий», полный тоски, при фиксации – гневный. При диффузно-токсическом зобе может наблюдаться темная окраска век.

В большинстве своем эти симптомы описаны в XIX веке австрийскими, немецкими и французскими врачами.

237

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Кохер Теодор (Kocher) (1841–1917) – швейцарский хирург, один из основоположников современной брюшной хирургии. Предложил ряд хирургических инструментов, названных его именем. Разработал оперативные доступы к крупным сосудам, хирургические методы лечения заболеваний щитовидной железы. Нобелевская премия

(1909).

«Гипотиреоидное» лицо свидетельствует о пониженной функции щитовидной железы: оно равномерно отечное, контуры сглажены, имеет место утолщение губ и носа, сужение глазных щелей.

Осмотр области шеи позволяет обнаружить увеличение щитовидной железы при ее поражении (диффузный зоб, злокачественная опухоль).

Основным клиническим методом исследования щитовидной железы является ее пальпация.

Доли щитовидной железы прикрыты спереди грудино-клю- чично-сосцевидными мышцами, затрудняющими их пальпацию. Принятосчитать, чтоуздоровыхлюдей(особенноумужчин) щитовидная железа не пальпируется. Однако в некоторых случаях у женщин при худой шее в норме можно пропальпировать щитовидную железу, которая ощущается в виде мягкого валика, расположенного в области латеральной поверхности щитовидного хряща. Нормальные размеры долей щитовидной железы не должны превышать при этом 3–6 см по длиннику, 3–4 см по поперечнику, 1–2 см в толщину.

Существуют три наиболее распространенных способа пальпации щитовидной железы.

При первом способе пальпации врач, находящийся спереди от больного, глубоко заводит согнутые II–V пальцы обеих кистей за задние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а большие пальцы располагает в области щитовидных хрящей кнутри от передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Во время пальпации просят больного сделать глотательное движение, в результате которого щитовидная железа перемещается вместе с гортанью вверх и движется под пальцами врача. Перешеек щи-

238

Глава 9

товидной железы пальпируют на передней поверхности шеи с помощью скользящих движений пальцев в вертикальном направлении.

Рис. 28. Пальпация щитовидной железы

При втором способе пальпации врач располагается справа и немного спереди от больного. Для большего расслабления мышц шеи больной слегка наклоняет голову кпереди. Левой рукой врач фиксирует шею пациента, обхватив ее сзади таким образом, чтобы большой палец с одной стороны и остальные пальцы с другой стороны располагались у заднего края грудино-ключично-сосце- видных мышц. Пальпация щитовидной железы осуществляется пальцами правой руки, причем пальпация правой доли проводитсябольшимилиуказательнымпальцем, апальпациялевойдоли– сложенными вместе остальными пальцами.

239

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Рис.29. Пальпация щитовидной железы

При третьем способе пальпации врач становится сзади больного. Большие пальцы рук располагаются на задней поверхности шеи, а остальные пальцы устанавливают на область щитовидных хрящей кнутри от переднего края грудино-ключично-сосцевид- ных мышц. При данном способе пальпации щитовидной железы ладони врача располагаются на боковых поверхностях шеи.

При пальпации оценивают консистенцию, характер увеличения, болезненность и подвижность щитовидной железы.

В нашей стране для характеристики размеров щитовидной железы принято выделять 5 степеней ее увеличения:

1 степень – железа не видна, но прощупывается перешеек; 2 степень – хорошо прощупываются боковые доли, железа за-

метна при глотании; 3 степень – железа видна при осмотре («толстая шея»);

4 степень – значительное увеличение щитовидной железы, выступающей за края кивательной мышцы и изменяющей форму шеи;

5 степень – зоб огромных размеров.

240