3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРЕПАРОВКА_ОБЛАСТИ_БЕДРА,_ЯГОДИЧНОЙ_ОБЛАСТИ,_ТАЗОБЕДРЕННОГО_СУСТАВА

АЛГОРИТМ ПОИСКА

ПРИМЕЧАНИЯ

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

1. Границы :

вверху - гребень подвздошной кости;

внизу - ягодичная складка;

медиально - срединная линия крестца и копчика;

латерально- линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость и большой вертел.

2. Слои области :

а ) кожа;

толстая, богата сальными железами;

б ) подкожно - жировая клет - чатка;

хорошо развита, имеет ячеистое строение, содержит фиброзные волокна, идущие от кожи к ягодичной фасции;

в ) поверхностная фасция;

не выражена;

г ) собственная фасция ягодицы

(поверхностный листок);

плотная, имеет отроги через всю толщу большой ягодичной мышцы;

д ) мышечный слой (первый);

большая и средняя (частично) ягодичные мышцы;

е ) собственная фасция ягодицы

(глубокий листок);

выражена менее, чем поверхностный листок;

ж ) средний мышечный слой;

сверху  вниз : средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная с близнецовыми, квадратная мышцы;

з ) глубокий мышечный слой;

малая ягодичная (вверху) , наружная запирательная (внизу);

3. Клетчатка ягодичной области :

а )подкожная

б ) поверхностная ягодичная

между поверхностным и средним мышечными слоями;

в ) глубокая ягодичная

между средним и глубоким мышечными слоями;

4. Сосудисто - нервные пучки :

а ) верхний ягодичный

(артерия, вена, нерв);

выходит через надгрушевидное отверстие. Ветви сосудов короткие, анастомозируют с нижними ягодичными сосудами, глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, наружной артерией, огибающей бедренную кость;

б ) нижний ягодичный

(артерия, вена , нерв);

выходит через подгрушевидное отверстие; артерия анастомозирует с верхней ягодичной, запирательной, перфорантной, внутренней артерией, огибающей бедренную кость;

в ) седалищный

(седалищный нерв, артерия и вена седалищного нерва);

выходит через подгрушевидное отверстие в заднее фасциально - мышечное ложе бедра; этот пучок сопровождает задний кожный нерв бедра;

г ) срамной пучок (внутренние артерия и вена, срамной нерв);

выходит через подгрушевидное отверстие; идет в область седалищно - прямокишечной ямки;

Взаиморасположение элементов, выходящих через подгрушевидное отверстие (латерально  медиально) : седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и нерв, срамные сосуды и нерв;

Места входов и выходов сосудисто - нервных пучков определяют пути распространения гнойных процессов из ягодичной области :

1. в полость малого таза

через щели большого седалищного отверстия;

2. в ложе приводящих мышц бедра по сухожилию наружной запирательной мышцы;

3. в ложе мышц - разгибателей бедра по клетчатке седалищного нерва;

4. в седалищно - прямокишечную ямку по клетчатке срамного сосудисто - нервного пучка;

5. в область тазобедренного сустава по поверхностной или глубокой ягодичным клетчаткам;

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

1. Местонахождение - граница ягодичной области и передней области бедра;

спереди - передняя область бедра,

сзади - граница ягодичной области

2. Образование :

а ) вертлужная впадина тазовой кости;

б ) головка бедренной кости;

сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хрящевого кольца;

3. Синтопия :

спереди - гребешковая, подвздошно - поясничная мышцы, прямая мышца бедра;

сзад и - грушевидная, внутренняя запирательная, наружная запирательная, квадратная мышцы;

снизу - наружная запирательная мышца;

латерально - малая ягодичная мышца;

4. Капсула - прикрепляется к тазовой и бедренной костям;

спереди полностью закрывает шейку бедренной кости, сзади - наружная четверть шейки капсулой не прикрыта;

5. Связки :

а ) подвздошно - бедренная;

покрывает суставную капсулу спереди и сверху;

б ) лобково - бедренная;

покрывает капсулу с медиальной стороны;

в ) седалищно - бедренная;

г ) круглая связка бедренной кости;

покрывает капсулу сзади;

внутрисуставная;

6. Синовиальные сумки :

а ) внесуставные;

в области подгрушевидной и ягодичных мышц и большого вертела бедренной кости;

с полостью сустава не сообщаются;

б ) подвздошно - гребешковая;

в 10% сообщается с полостью сустава; располагается впереди сустава между связками и подвздошно - поясничной мышцей;

7." Слабые места " капсулы :

а ) сзади и снизу сустава

(шейки бедренной кости);

шейку в этом месте спереди назад пересекает сухожилие наружной запирательной мышцы; сухожилие соприкасается с выпячиванием синовиальной оболочки сустава;

б ) спереди шейки бедренной

кости;

в месте подвздошно - гребешковой сумки;

" Слабые места " являются выходами гнойного содержимого при гнойном поражении сустава

Пути распространения гнойного содержимого :

а ) в ягодичную область вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы;

б ) в полость малого таза через запирательное отверстие вдоль верхнего края наружной запирательной мышцы;

в ) в ложе приводящих мышц из под подвздошно - поясничной мышцы;

г ) под прямую мышцу бедра из под гребешковой мышцы;

ОБЛАСТЬ БЕДРА

1. Границы :

спереди и сверху - паховая кожная складка;

сзади и сверху- ягодичная кожная складка;

снизу - условная циркулярная линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше основания надколенника;

2. Послойное строение :

(спереди  назад ,

снизу  вверх

и латерально  медиально)

а ) кожа

б ) подкожная клетчатка

в ) поверхностная фасция

г ) широкая фасция бедра

(поверхностный листок)

д ) жировая клетчатка

е ) влагалище бедренной вены

ж ) широкая фасция бедра

(глубокий листок)

з ) гребешковая мышца

и ) лакунарная связка

к ) надкостница лобковой кости, лобковая кость

направление через сосудистую лакуну бедра

содержит поверхностую артерию, окружающую подвздошную кость, поверхностую надчревную артерию, наружную срамную артерию, ветви наружого кожного нерва бедра, ножку полового нерва, внутренний кожный нерв бедра

верхний серповидный край

содержит лимфососуды и лимфоузлы

направление вертикальное

гребешковая фасция

lig. Gimbernati

lig. Cooperi

3. Послойное строение :

(спереди  назад )

средняя треть бедра

а ) кожа;

тонкая и подвижная;

б ) подкожно - жировая клетчатка;

состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией; содержит поверхностные артерии, вены, нервы;

в ) поверхностная фасция;

г ) собственная фасция

(широкая фасция бедра);

образует отроги, идущие к кости, формирует фасциально - мышечные ложа, влагалища для сосудисто - нервных пучков;

д ) группы мышц;

е ) околокостное клетчаточное пространство;

ж ) бедренная кость с надкостницей;

наиболее выражено между бедренной костью и 4- х главой мышцей бедра;

4. Фасциально - мышечные ложа :

а ) переднее

разгибатели голени;

б ) заднее

сгибатели голени;

в ) медиальное

мышцы, приводящие бедро;

5. Сосудисто - нервные пучки бедра :

а ) бедренный;

(артерия,вена,нерв)

лежит в переднем фасциально – мышечном ложе бедра

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена, артерия, нерв (в верхней трети бедра); артерия, вена, нерв

(в нижней трети бедра);

б ) седалищный

(нерв, глубокие артерия и

вена бедра)

лежит в заднем фасциально – мышечном ложе бедра;

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : артерия, вена, нерв;

в ) запирательный;

(артерия, вена, нерв)

лежит в медиальном фасциально – мышечном ложе бедра;

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена, артерия, нерв;

6. Лимфоотток :

а ) в поверхностные паховые узлы

(вдоль паховой связки)

собирает лимфу от кожи передней брюшной стенки, ягодичной области, тазовой и урогенитальной диафрагм;

б ) в поверхностные подпаховые

узлы (вдоль бедренной артерии)

собирает лимфу из субфасциальных пространств нижней конечности;

в ) в глубокие паховые узлы

(вдоль бедренной вены);

собирает лимфу от глубоких слоев нижней конечности

лимфоотток учитывается при метастазировании злокачественных опухолей нижней конечности;

7. Мышечная лакуна :

а ) границы :

спереди - паховая связка;

брюшная полость на протяжении лакуны прочно отделена от бедра;

сзади и латерально -

подвздошная кость;

снизу и медиально -

подвздошно - гребешковая дуга

б ) содержимое :

1) подвздошно - поясничная

мышца;

фасциальное ложе мышцы сообщает забрюшинную область с верхней областью бедра;

2) бедренный нерв;

3. наружный кожный нерв

бедра;

8. Сосудистая лакуна

а ) границы :

спереди - паховая связка и верхний серп широкой фасции бедра;

сзади - гребешковая фасция

(связка Купера);

латерально - подвздошно - гребешковая дуга;

медиально - лакунарная связка

(жимбернатова связка);

б ) содержимое :

1. бедренная артерия

(латерально);

по ходу сосудов полость малого таза сообщается с передней областью бедра;

2. бедренная вена (медиально);

3. лимфатический узел

Розенмюллера - Пирогова;

9. Бедренный треугольник

(треугольник Скарпа)

а ) границы :

латерально- портняжная мышца, медиально - длинная приводящая мышца,

вверху - паховая связка;

дно треугольника - выстлано глубоким листком широкой фасции бедра;

б ) содержимое - бедренные артерия, нерв, вена

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена, артерия, нерв;

10. Канал приводящих мышц

(гунтеров канал)

а ) форма канала –

трехгранная;

длина составляет 5 - 6 см;

б ) границы :

спереди -апоневротическая

пластинка большой приводящей

мышцы;

латерально - внутренняя

межмышечная перегородка, медиальная широкая мышца; медиально и сзади - большая

приводящая мышца;

в ) содержимое :

1. бедренная артерия;

2. бедренная вена;

3. подкожный (скрытый) нерв;

взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : артерия, вена, нерв;

г ) отверстия :

1. верхнее;

входят : бедренные артерия, вена, скрытый нерв;

2. переднее;

выходят : скрытый нерв и нисходящая артерия коленного сустава

3. нижнее;

открывается в подколенную ямку; выходят : подколенные артерия и вена;

11. Запирательный канал

а ) границы :

вверху - горизонтальная ветвь лонной кости;

внизу - запирательные перепонка и мышцы;

длина составляет 2 см;

сообщает париетальную клетчатку малого таза с приводящим ложем мышц бедра;

б ) содержимое : запирательные артерия, вена, нерв;

Взаиморасположение элементов

(медиально  латерально) : вена, артерия, нерв.

ход сосудисто - нервных пучков и фасциально - мышечных лож на бедре формирует возможные пути распространения гнойных процессов из переднего фасциально - мышечного ложа:

1. в клетчатку ягодичной области;

2. в клетчатку подколенной ямки;

3. в клетчатку подвздошно - берцового тракта, а по ней в область большого вертела и ягодицы;

ОБЛАСТЬ ПОДКОЛЕННОЙ

ЯМКИ

1. Границы :

вверху и латерально- сухожилия двуглавой мышцы бедра;

вверху и медиально - сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц;

внизу и латерально - латеральная головка икроножной мышцы, подошвенная мышца;

внизу и медиально - медиальная головка икроножной мышцы;

спереди - подколенная площадка бедренной кости, сумка коленного сустава, подколенная связка и мышца;.

2. Содержимое :

а )подколенная артерия с коллатеральными ветвями;

б ) подколенная вена с притоками;

в ) седалищный нерв, затем большеберцовый и общий малоберцовый нервы, кожные нервы голени;

г ) лимфатические узлы;

взаиморасположение элементов

(латерально  медиально и сзади  наперед ) : общий малоберцовый нерв, латеральный кожный нерв икры, медиальный кожный нерв икры, большеберцовый нерв, артерия, вена;

артерия лежит на подколенной площадке, связана с сумкой сустава, часто повреждается при надмыщелковом переломе бедра;

3 . Пути распространения гнойных процессов из подколенной ямки:

а ) в переднее ложе бедра

через канал приводящих мышц;

б ) в заднее ложе бедра

по ходу седалищного нерва;

в ) в переднее ложе голени

по ходу передней большеберцовой артерии;

г ) в заднее ложе голени;

через канал Грубера - Пирогова;

ЖОБЕРОВА ЯМКА

1. Границы :

а ) спереди - сухожилие большой приводящей мышцы

представляет внутренний отдел подколенной ямки; используется в качестве доступа к подколенной артерии;

б ) сзади - сухожилия полу - перепончатой, нежной и полусухожильной мышц;

в ) сверху - портняжная мышца;

г ) снизу - внутренняя головка икроножной мышцы, внутренний мыщелок бедренной кости;

2. Лимфоотток :

а ) в поверхностные лимфатические узлы;

под собственной подколенной фасцией;

б ) в средние лимфатические узлы;

вдоль подколенных сосудов;

в ) в глубокие лимфатические узлы;

на капсуле коленного сустава;

флегмоны подколенной ямки зачастую относят к аденофлегмонам, возникающим при гнойных гонитах и гнойных процессах голени, стопы;

ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ

ПРИМЕЧАНИЯ

Пункция тазобедренного сустава

1. Показания - наличие жидкости в суставе, введение лекарственных

препаратов

2. Обезболивание : местная анестезия

анестезия проводится по правилу : новокаин впереди иглы;

3. Точки пункции :

а ) над верхушкой большого вертела бедренной кости;

б ) по середине линии, проведенной от большого вертела бедренной кости до середины пупартовой связки;

4. Ввести иглу перпендикулярно к

плоскости бедра на глубину 3 - 5 см;

5. Изменить направление иглы медиально и продвинуть ее вглубь.

6. Удалить из полости сустава патологическую жидкость; ввести лечебный препарат;

7. Удалить иглу.

Разрезы при флегмонах бедра

Вскрытие флегмоны

сосудистого влагалища бедра

1. Выполнить разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по медиальному краю портняжной мышцы;

ориентир на проекционную линию бедренной артерии - линию Кэна;

2. Вскрыть передний листок влагалища портняжной мышцы, отвести мышцу латерально;

3. Рассечь задний листок влага - лища портняжной мышцы, проникнуть в клетчатку сосудистого ложа;

4. Дренировать гнойный очаг резиновыми выпускниками;

Вскрытие межмышечной

флегмоны переднего ложа

бедра

1. Выполнить один или несколько разрезов кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по передне - латеральной поверхности бедра;

разрезы до 8 - 12 см;

2. Рассечь широкую фасцию бедра, войти в щель между прямой и латеральной широкой головками четырехглавой мышцы бедра;

вдоль кожного разреза;

3. Вскрыть межмышечную флегмону, дренировать полость;

Вскрытие глубокой

параоссальной флегмоны бедра

1. Выполнить два разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по латеральному и медиальному краям прямой мышцы бедра;

2. Рассечь широкую фасцию бедра;

проникнуть тупым способом в промежуток между прямой и латеральной широкой мышцами бедра;

3. Отвести прямую мышцу медиально, латеральную широкую мышцу латерально, расслоить тупо промежуточную мышцу до кости;

4. Вскрыть околокостную гнойную клетчатку, дренировать гнойную полость через два разреза;

Вскрытие флегмоны

медиального ложа бедра

1. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по передне - медиальной поверхности бедра;

разрез 8 - 10 см, параллельно и отступя медиально 2 - 3 см от проекции бедренной артерии; в ране отвести медиально большую скрытую вену;

2. Рассечь широкую фасцию бедра, расслоить тупым способом длинную и большую приводящие мышцы;

3. Проникнуть под длинную приводящую мышцу, вскрыть тупо межмышечную гнойную полость;

4. Дренировать гнойную полость резиновыми выпускниками;

Вскрытие флегмоны заднего

фасциально - мышечного

ложа бедра

1. Выполнить разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверх - ностной фасции по латеральному краю полусухожильной или медиальному краю двуглавой мышц бедра;

2. Рассечь широкую фасцию бедра, проникнуть тупым способом под полуперепончатую или двуглавую мышцы бедра;

при вскрытии клетчатки седалищного нерва следует держаться латерального края полуперепончатой мышцы или медиального края двуглавой мышцы бедра;

3. Вскрыть и дренировать межмышечную гнойную клетчатку;