2.11. Шов нерва
Впервые шов нерва был разработан Лангером в 1864 г. Тогда же были сформулированы главные принципы успешного наложения шва нерва: важно идеально точно сопоставить пучки нерва, минимально травмируя при этом ствол нерва и окружающие ткани. Это позволяет снизить риск образования рубцов, нарушающих функцию нерва.
Важно, что восстановление нервной ткани происходит крайне медленно, по данным современной литературы - до 1 мм в сутки. При этом если дефект достаточно большой, то эффективность операции можно ожидать до полугода.
Различают эпиневральный и периневральный швы нерва по уровню наложения шва. Первый вариант проще и поэтому применяется несколько чаще, однако за счет сшивания периневрия (рис. 2.31) достигаются лучшее сопоставление и регенерация нервных волокон.
Рис. 2.31. Схема периневрального шва нерва
По срокам наложения различают первичный и вторичный швы нерва. Первичный шов накладывается одномоментно с первичной хирургической обработкой, рана при этом заживает первичным натяжением. Вторичный шов нерва, отсроченный по времени, имеет гораздо худшие результаты лечения из-за развития рубцовой ткани, атрофии нерва, тромбированного микроциркулятор-ного русла и валлеровой дегенерации, описанной нейрофизиологом Августом Валлером в 1850 г. Такая дегенерация представляет собой процесс разрушения участка аксона, отделенного от основной части нейрона при разрыве. После повреждения в месте разрушенного аксона размножаются шванновские клетки, а от центрального конца поврежденного аксона начинается рост вдоль этих клеток (начало регенеративных процессов). В таких случаях гораздо правильнее применение пластики нерва , которую чаще всего производят с помощью пучков икроножного нерва (n. suralis), как показано на рис. 2.32.
Рис. 2.32. Микрохирургический шов нерва: пластика лучевого нерва с помощью пучков икроножного нерва (n. suralis) под увеличением ×4
Требования к шву нерва:
1) прецизионная техника: нерассасывающийся шовный материал 8/0-10/0 (подробнее см. часть 1 практикума) и операционный микроскоп;
2) точное сопоставление центрального и периферического концов;
3) эпи- или периневральные швы на расстоянии 2 мм от края;
4) расстояние между концами нерва не более 1-2 мм;
5) иммобилизация на срок 3-4 нед.
2.12. Шов сухожилия
Частой причиной разрыва Ахиллова сухожилия у пожилых людей является так называемая калиточная травма, или травма дачника. Механизм травмы заключается в резком ударе закрывающейся калитки с острой нижней гранью по задней поверхности голени человеку, пытавшемуся ее придержать, чтобы приглушить шум.
Шов сухожилия по Ланге. Вначале прошивают дистальный конец сухожилия. Нить проводят вдоль хода волокон и выкалывают на боковой поверхности сухожилия. Затем в обратном порядке нить проводят к проксимальному концу сухожилия. После адаптации соединяемых концов сухожилий нити завязывают на боковой поверхности сухожилия. Таким образом, созданный узел размещается на поверхности сухожилия, что затрудняет скольжение сухожилия в тканях. Поэтому данный вид шва имеет больше историческое значение.
Шов сухожилия по Кюнео лишен этого недостатка и отличается прочностью соединения концов сухожилия - выдерживает такой шов прямую нагрузку до 1 кг.
Для наложения такого шва понадобятся две длинные лигатуры с прямыми иглами. На расстоянии 2-2,5 см от места разрыва сначала проксимальный конец сухожилия прошивают в поперечном направлении. Затем формируют косые стежки (относительно хода волокон) таким образом, чтобы они пересекались, как показано на рис. 2.33. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости разрыва сухожилия. Таким же образом другой нитью прошивают периферический участок. После формирования швов концы нитей связывают между собой.
В клинической практике распространены шов сухожилия по Кю-нео и другие более современные виды швов, основанные на том же принципе формирования узлов на краю плоскости разрыва сухожилия (см. рис. 2.33).
Требования к наложению шва сухожилия:
1) простота и легкость исполнения;
2) сохранение достаточной трофики сухожилия;
3) сохранение скользящей поверхности;
4) асептичность наложения шва сухожилия;
5) прочность удерживания концов сухожилия;
6) отсутствие разволокнения сухожилия.
Рис. 2.33. Схема шва сухожилия: 1 - по Ланге, 2 - по Кюнео