3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ОПЕРАЦИИ_НА_КИШЕЧНИКЕ_КИШЕЧНЫЕ_ШВЫ_

Топографическая анатомия тонкой кишки

Алгоритм поиска

Особые замечания

1.Местонахождение – нижний этаж брюшной полости, полость большого и малого таза

Отделы тонкой кишки

а) 12-перстная кишка

б) тощая кишка

в) подвздошная кишка.

б) располагается главным образом слева от срединной линии

а), в) с права от срединной линии

2.Синтопия:

Спереди – большой сальник и передняя брюшная стенка. Сзади – органы брюшного пространства: частично почки, нижняя горизонтальная часть 12-перстной кишки, нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви. Сверху – поперечноободочная кишка и её брыжейка, снизу – органы малого таза, справа – слепая и восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая ободочная и сигмовидная кишка.

4.Отношение к брюшине – интраперитонеально

5.Скелетотопия корня брыжейки:

вверху – II поясничный позвонок,

внизу – правое крестцово-подвздошное сочленение

Направление косо сверху-вниз, слева-направо

6.Кровоснабжение ветви верхней брыжеечной артерии.

7.Иннервация – ветви верхнего брыжеечного сплетения

8.Лимфоотток – в верхние брыжеечные л.у., параоартальные.

Еюностомия

Алгоритм поиска

Особые замечания

1.Оперативный доступ – верхняя средняя лапаротомия или левосторонний трансректальный разрез.

После рассечения брюшины, брюшная полость ограничивается влажными салфетками

2.Выведение в рану тощей кишки.

Отступая от начала тонкого кишечника на 40-50см. Наложение соустья производится с применением швов Ламбера, Жели, Шмидена.

3.Наложение межкишечного соустья – “бок в бок” между приводящим и отводящим коленом выведенной тонкой кишки

4.Еюнестома на отводящей петле кишки, оральнее наложенного анастомоза, наложить еюностому по аналогии с гастростомой по Витцелю.

Кишку в окружности трубки подшивают к пристеночной брюшине для отграничения брюшной полости.

5.Послойное ушивание раны

Выведенная наружу резиновая трубка фиксируется к коже.

Ушивание раны тонкой кишки

Алгоритм поиска

Особые замечания

1.Оперативный доступ – средняя лапаратомия

2.Точечные раны кишки – ушить кисетным швом.

Кисетный шов накладывается шёлком, по глубине он серомускулярный. При затягивании кисетного шва, место ранения погружается в шов.

3.Раны длинной более радиуса кишки - ушить двурядным швом: Шмидена + Ламбера

Швы накладываются в поперечном направлении во избежании стеноза кишки.

Резекция кишки

Алгоритм поиска

Особые замечания

1.Мобилизация кишки - перевязка сосудов брыжейки, пересечение брыжейки.

Лигирование сосудов можно производить либо с помощью иглы Лэшана, либо с помощью кровоостанавливающих зажимов.

2.Собственно резекция:

а) при анастомозе “конец в конец” участок удаляемой кишки пересечь между наложенными зажимами.

б) при анастомозе “бок в бок” образованные концы кишки сформировать в две культи.

Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей. Пересечение стенки кишки производят в косом направлении, оставляя более длинным брыжеечный край, во избежании стеноза и некроза в месте анастомоза. Культи погружают в кисетные швы, либо ушивают двурядным швом.

3.Создание межкишечного анастомоза

а) бок в бок:

1.Наложить шов Ламбера, соединяя стенки сопоставленных кишечных концов

Шов Ламбера может либо непрерывным, либо в виде отдеьных узловых шёлковых швов, непосредственно у корня брыжейки – профилактика перегиба петель.

2.Вкрыть просвет подшитых петель кишки.

Линия разреза должна быть ровной, отступя от шва Ламбера 0,5см. скальпелем.

3.Наложить шов Желли

Шов кетгутовый непрерывный, обвивной. Важно что бы каждый стижок хорошо затягивался.

4.Наложить шов Шмидена

Кетгутовый непрерывный шов через все слои кишки при этом вкол иглы идёт со стороны слизистой.

5.Зажимы (если они применялись) удалить. Участникам операции сменить инструменты, салфетки, предварительно обработав руки повторно.

Кишечные петли прикрываются влажными маревыми салфетками.

6.Наложить серо-мускулярный шов Ламбера

После наложения последнего шва пальпаторно проверяется проходимость анастомоза.

7.Сшить дубликатуру брыжейки

Профилактика заворота петель кишечника.

8.Ушить операционную рану послойно.

б) конец в конец:

1.Концы кишки сопоставить и последовательно наложить 4 вышеуказанных шва.

2.Сопоставить и сшить края рассечённой брыжейки

Профилактика заворота петель кишечника.

Кишечные швы

Алгоритм поиска

Особые замечания

Ручной шов

Требования, предъявляемые ко шву:

• Герметичность

Создают серозный и мышечный слои

• Механическая прочность

Создает подслизистый слой

• Асептичность

Зависит от наличия сообщения слизистой и серозной оболочек

• Не суживающий просвет кишки

• Атравматичность

Зависит от технической возможности и квалификации хирурга

• Гемостатичность

Создает подслизистый слой

Количество рядов:

• Однорядный (Ламбер, Пирогов, Вир, Матешук)

На желудке, тонкой кишке

• Двухрядный (Пирогов-Черни, Альберт, Вельфлер, Кирпатовский)

На желудке, тонкой кишке, пищеводе

• Трехрядный (Альберт плюс серо-серозный шов)

На толстой кишке

Количество захваченных слоев – исходя их комбинации 4-х слоев кишки: серозного, мышечного, подслизистого, слизистого

Непрерывность шва:

• Узловой

Как правило чистый шов (Ламбер)

• Обвивной

Грязный шов (Жели)

Используемый материал:

• Кетгут

Для грязного шва

• Шелк

Для асептического чистого шва

• Биоклей

Марки «Арен», МК-2, МК-6, МК-21

Механический шов:

Аппараты: НЖКА, АСЦ, УКЖ, УО, УКЛ

Шовный материал – танталовые скрепки