3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ОПЕРАЦИИ НА ТРУПЕ АППЕНДЭКТОМИЯ

Топографическая анатомия толстой кишки

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

1.Местонахождение – нижний этаж брюшной полости, полость большого и малого таза

2.Отделы толстой кишки

а) слепая кишка с аппендикулярным отростком

б) восходящая ободочная

в) поперечноободочная

г) нисходящая ободочная

д) сигмовидная

е) прямая

3.Отличия от тонкой кишки

а) наличие лент-тени ( предельной мускулатуры)

б) наличие вздутия (гаустр) и циркулярных борозд (кольцевая мускулатура)

в) наличие жировых привесок

г) серо-голубой оттенок

У тонкой кишки светло-розовый цвет.

Слепая кишка и червеобразный отросток

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

1.Местоположение - правая подвздошно-паховая область

Существуют варианты высокого и низкого расположения слепой кишки

Червеобразный отросток – течка Ланца или Мак-Бурнея

Определение точки см. алгоритм действия “Аппендектомия”

2. Синтопия вверху – переход и восходящии отдел ободочной кишки, внизу – петли подвздошной кишки, подвздошно–поясничная мышца, спереди – петли подвздошной кишки, реже передняя брюшная стенка, сзади – забрюшинная

клетчатка, париетальная брюшина, правый мочеточник (сзади и медиально), латерально – боковая брюшная стенка.

Синтопия отростка зависит от величины и варианта расположения.

Варианты расположения аппендикса:

а) подпеченочное

б) подвздошно-паховое интераперитоноальное

в) внутритазовое

г) ретроцекальное

д) ретроперитонеальное

От варианта расположения отростка зависит путь распространения гнойного содержимого при остром аппендиците, в случае прободения.

3.Отношение к брюшине – интраперитонеально может быть и мезоперитонеально

4. Кровоснабжение – подвздошно-ободочная артерия.

Венозный отток – по одноименной вене

5. Иннервация – ветви верхнего брыжеечного сплетения.

6. Лимфоотток – в л. у. илеоцекального угла, л.у. верхнебрыжеечные.

Восходящая ободочная кмшка

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

1.Местоположение – правая боковая область живота

2.Синтопия: спереди и медиально – петли тонких кишок, большой сальник, спереди и латерально – боковая стенка живота, сзади – мышцы заднец брюшной стенки, нижний полюс правой почки, скелетотолстокишечная забрюшинная клетчатка

Сзади и медиально – верхний подвздошно ободочный карман (местоотыскания правого мочеточника, место образования внутрибрюшных грыж)

Правая печёночная кривизна кишки – голотопия – правое подреберье, спереди и сверху правая доля печени, дно желчного пузыря. Сзади – нижний горизонтальный отдел 12-перстной кишки, вертикальный отдел 12-перстной кишки.

3.Отношение к брюшине - мезоперитонеално

4.Кровоснабжение - правая ободочная артерия

Венозный отток – по одноимённой вене

5.Иннервация и лимфоотток см. алгоритм “Слепая кишка и червеобразный отросток”

Поперечноободочная кишка

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

1.Местоположение: вверху - (справа на лево): правое подреберье – собственно надчревная и пупочные области – левое подреберье

2.Синтопия – печень, желчный пузырь, большая кривизна желудка, селезёнка, внизу – петли тонкой кишки, спереди – большой сальник, передняя брюшная стенка, сзади – 12-перстная кишка, поджелудочная железа, париетальная брюшина.

3.Отношение к брюшине - интраперитенеально

4.Кровоснабжение – средняя ободочная артерия

Представляет собой анастомоз между бассейнами верхней и нижней брыжеечными артериями (дуга Реолана)

Венозный отток – по одноимённой вене

5Лимфоотток – в л.у. брыжейки ободочной кишки, л.у. верхнее брыжеечные

Нисходящая ободочная кишка

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

1.Местоположение – левая боковая область живота

2.Синтопия: сзади – париетальная брюшина, мышцы задней брюшной стенки, наружный край левой почки, спереди и медиально – петли тонкой кишки, латерально – боковая стенка живота

3.Отношение к брюшине - мезоперитонеально

4.Кровоснабжение – левая ободочная артерия.

Бассейн нижней брыжеечной артерии

Венозный отток – по одноимённой вене

5.Иннервация – ветви нижнего брыжеечного сплетения

6.Лимфоотток – в л.у. нижней брыжеечной артерии

Сигмовидная кишка

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

1.Местоположение – левая подвздошно-паховая и надлобковая области. Вверху – подвздошная ямка, внизу – малый таз

2.Синтопия: сзади – париетальная брюшина, забрюшинная клетчатка, поясничная мышца, общие левые подвздошные сосуды, спереди – петли тонкой кишки

Сзади и медиально – щелевидный карман (место отыскания левого мочеточника, место образование внутрибрюшных грыж)

3.Отношение к брюшине – интраперитонеально

4.Кровоснабжениеи – сигмовидная артерия

Венозный отток – по одноимённой вене

5.Иннервация – нижнее брыжеечное сплетение

6.Лимфоотток – в л.у. верхнебрыжеечные

Ушивание раны толстой кишки

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Особенности выполнения

1.Оперативный доступ – широкая срединная лапаротомия

Исключить ранение других органов.Швы накладываются шёлком серо-мускулярные

2.Точечные раны толстой кишки – ушивать кисетным швом и последующим образным швом

3.При ранениях кишки длинной равной радиусу и более, ушивать трёхрядным швом

Кроме шва Шмидена накладывается 2 шва Ламбера.

4.Послойное ушивание раны

Наглухо. Дренировать брюшную полость при явлениях перетонита.

Резекция толстой кишки

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Особенности выполнения

Операция включает три основных этапа, как при резекции тонкой кишки:

1. Мобилизация кишки.

2. Собственно резекция.

3. Наложение анастомоза.

При наложении анастомоза, кроме обычных кишечных швов, применяемых на тонкой кишке, накладывается дополнительный шов Ламбера.

Аппендектомия

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Особенности выполнения

1.Оперативный доступ – разрез Волковича-Дьяконова через точку Мак-Бурнея или Ланца

Разрез проводится через точку на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхне-передней остью подвздошной кости.

2.После послойного вскрытия брюшной полости в рану вывести слепую кишку с червеобразным отростком

Слепая кишка отличается от тонкой кишки беловато-серым цветом, наличием уплотнённых линий-тений, на продолжении одной из них находится червеобразный отросток.

3.Перевязать брыжейку отростка (с проходящей в ней артерией), отросток отсеч от брыжейки

Лигатуру берут на держалку для последующего контроля. Лигатура шёлковая.

4.У основания купола слепой кишки наложить кисетный шов. На основании отростка образовать странгуляционную борозду кровеостанавливающим зажимом. На борозде завязать лигатуру. Отросток отсечь на лигатуре.

Шов шёлковый.

Лигатура кетгутовая.

Культя обрабатывается йодом.

5.Погрузить культю в кисетный шов. Наложить поверх кисетного шва зэт-образный шов.

Применение зэт-образнызного шва обязательно.

6.Послойно ушить рану брюшной стенки.

Наложение противоестественного заднего прохода по Мандлю

Алгоритм действия и поиска

Особые замечания

Особенности выполнения

1.Оперативный доступ – кожный разрез провести по тем же ориентирам, что и при аппендектомии, только слева.

Послойно вскрывается брюшная полость.

2.Извлечь петлю сигмовидной кишки.

Берётся на держалку

3.Приетальную брюшину подшить к коже

Отдельными шёлковыми швами для защиты от инфицирования тканей брюшной стенки.

4.Сшить приводящее и отводящее колено кишки

Шёлковыми швами для образования шпоры.

5.Стенки кишки подшить к париетальной брюшине.

Отдельным серо-мускулярными швами (шёлковыми) для отграничения брюшной полости.

6.Просвет кишки вскрыть сразу или спустя 2-3 дня, образовать “двустволку”

Рассечение кишки поперечное, лучше проводить электроножом (линия разреза гемостазируется).