3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

Оперативное лечение геморроя

1. Показания – повторные ущемления и воспаление геморроидальных узлов, частые кровотечения, приводящие к анемии;

2. Противопоказания – острый период ущемления и воспаления;

3. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;

положение для промежностной операции;

4. Обезболивание - местная анестезия:

цель – расслабить тонус сфинктера прямой кишки;

а ) ввести в анус салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина;

б ) ввести по периметру границы слизистой оболочки 0,5% раствор новокаина;

образовать инфильтрационный вал;

в ) удалить салфетку, ввести палец в кишку, инфильтрировать под его контролем толщу сфинктера прямой кишки раствором новокаина;

г ) продвинуть иглу в глубину параллельно прямой кишке на 5 – 7 см, инфильтрировать новокаином подслизистую оболочку;

5. Ввести в анальное отверстие указательные пальцы обеих рук, растянуть его в стороны;

медленная осторожная, но настойчивая тракция по направлению к обоим седалищным буграм;

6. Захватить и легко оттянуть выпавшие геморроидальные узлы, надсечь кожу на границе с каждым узлом;

с помощью окончатых геморроидальных зажимов Люэра;

накладывать зажимы в радиальном направлении;

7. Прошить основания узлов толстым шелком, перевязать на обе стороны;

прошивать под зажимом;

8. Снять зажим с узла, лигатурные нити отсечь;

9. Назначить полужидкий бесшлаковый рацион питания, слабительное на 6 – 7 сутки после операции;

задержка стула 3-х разовым назначением по 8 капель опия;

отторжение геморроидальных узлов после первого стула;

Операции при выпадении прямой кишки

( prolapsus recti )

1. Степени выпадения прямой кишки:

а ) prolapsus ani;

выпадает при натуживании гипертрофированная и подвижная слизистая оболочка;

б ) prolapsus recti;

выпадают все слои кишечной стенки через расслабленный и расширенный сфинктер;

в ) prolapsus coli invaginatus;

выпадает вся прямая кишка с выворотом на изнанку, появляется стенка, покрытая брюшиной, смещается мочевой пузырь или влагалище и матка у женщин;

1. Патогенез выпадения прямой

кишки:

а ) расслабление (слабость) сфинктеров прямой кишки;

необходимо пластическое сужение заднепроходного отверстия;

б ) ослабление порций мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;

необходимо укрепление тазового дна;

в ) нарушение фиксации прямой кишки в малом тазу;

необходима ректоколопексия;

Операция при выпадении слизистой оболочки прямой кишки

1. Положение больного - как для промежностных операций;

2. Ввести в анус салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина;

3. Ввести по периметру границы слизистой оболочки 0,5% раствор новокаина;

образовать инфильтрационный вал;

4. Удалить салфетку, ввести палец в кишку, инфильтрировать под его контролем толщу сфинктера прямой кишки раствором новокаина;

5. Продвинуть иглу в глубину параллельно прямой кишке на 5 – 7 см, инфильтрировать новокаином подслизистую оболочку;

6. Ввести в анальное отверстие указательные пальцы обеих рук, растянуть его в стороны;

медленная осторожная, но настойчивая тракция по направлению к обеим седалищным буграм;

7. Иссечь два овальных продольных лоскута слизистой оболочки кишки на передней и задней стенках;

ширина лоскута 1,5 см, длина 3 см;

8. Ушить дефекты слизистой оболочки в поперечном направлении;

кетгутовые узловые швы;

цель - подтянуть слизистую оболочку и спаять рубцами с подлежащими

тканями;

Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву

выполняют при безуспешности консервативных мероприятий, проводимых в течение 1 – 2 месяцев;

1. Обезболивание – наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия;

2. Положение больного – как для промежностных операций;

3. Выполнить дугообразный кпереди разрез кожи и подкожножирового слоя от одного седалищного бугра к другому;

впереди анального отверстия;

4. Проникнуть вдоль заднего края мочеполового треугольника на глубину 4 – 7 см:

кзади от поверхностной поперечной мышцы промежности;

проникать тупым путем, отделить передний край наружного сфинктера прямой кишки от луковично – пещеристой мышцы;

а ) оттянуть кзади наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки;

первый этап проникновения в глубину;

б ) оттянуть кзади переднюю стенку прямой кишки;

до появления медиальных краев мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие - второй этап проникновения в глубину;

5. Ввести палец через анальное отверстие в прямую кишку;

контроль попадания иглы в полость кишки;

6. Наложить швы сверху  вниз на оба медиальных края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, с захватом стенки прямой кишки;

4 кетгутовых шва;

7. Стянуть и завязать наложенные швы;

а ) укрепляется тазовое дно;

б ) фиксируется и суживается нижний

отдел прямой кишки;

8. Наложить кожные швы на рану;

Пластическое сужение заднепроходного отверстия

по Tiersch’ у – Kirschner’ у – Pair’ у

способ Тирша – Киршнера – Пайра

1. Положение больного – как для промежностных операций;

2. Обезболивание - наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия;

3. Иссечь апоневротическую полоску на латеральной поверхности средней трети бедра;

в области подвздошно – берцового тракта;

длина полоски 8 – 10 см, ширина 2 – 3 см;

4. Выполнить продольные разрезы кожи длиной 1 см спереди и сзади от анального отверстия;

5. Скрутить жгутом иссеченную полоску апоневроза;

6. Провести апоневротический жгут от переднего разреза кожи к заднему;

с помощью изогнутого зажима;

проведение вокруг одной стороны заднепроходного отверстия;

7. Провести апоневротический жгут от заднего разреза кожи к переднему;

вокруг другой стороны заднепроходного отверстия;

8. Завязать узлом оба конца апоневротической полоски, сшить шелковым швом;

пальцем, введенным в прямую кишку, контролировать степень стягивания

(плотный охват пальца апоневротическим кольцом);

9. Наложить шелковые швы на оба разреза кожи;

Атрезия прямой кишки

1. Недоразвитие заднепроходного отверстия;

atresia ani;

нет анального впячивания эктодермы, терминальный отдел прямой кишки расположен близко к промежности;

2. Недоразвитие прямой кишки;

atresia recti;

есть анальное впячивание эктодермы, терминальный отдел прямой кишки расположен высоко;

3. Недоразвитие заднепроходного отверстия и прямой кишки;

atresia ani et recti;

нет анального впячивания эктодермы, терминальный отдел прямой кишки расположен высоко;

Промежностная проктопластика

по Stoune

метод Стоуна применяется при вестибулярной атрезии заднепроходного отверстия (не более 1,5 – 2 см от ануса)

1. Противопоказания – высокая атрезия прямой кишки, свищевая форма атрезии с соустьем в мочевую систему;

2. Положение больного – на спине, под тазовым отделом валик, ноги подняты, разведены и фиксированы;

у новорожденных и грудных детей ноги подвесить ватно – марлевыми фиксаторами к дуге, у детей старшего возраста использовать ногодержатели;

3. Обезболивание – наркоз, перидуральная анестезия;

4. Ввести через уретру катетер в мочевой пузырь;

контроль сохранения целостности уретры;

5. Выполнить разрез кожи вдоль кожного валика по проекции заднепроходного отверстия;

длина 3 – 3,5 см;

6. Произвести гемостаз;

взять кровоточащие сосуды на зажимы;

7. Определить расположение наружного сфинктера прямой кишки;

с помощью механического раздражения;

8. Развести мягкие ткани в центре наружного сфинктера, обнаружить слепой конец атрезированной

кишки;

тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима на глубину 2 – 3 см;

слепой конец кишки в виде темного пузыря, наполненного меконием;

9. Наложить зажим на слепой конец прямой кишки, мобилизовать ее заднюю стенку вдоль крестца до мыса;

тупым путем с помощью инструмента и пальца руки;

производить постоянную тракцию кишки вниз;

10. Мобилизовать боковые стенки прямой кишки;

тупым путем;

11. Мобилизовать переднюю стенку прямой кишки;

постоянный ориентир на уретральный катетер - профилактика повреждения уретры и прямой кишки в случае наличия ректо – уретрального свища;

12. Вывести в рану прямую кишку через аноректальный канал и наружный сфинктер, вскрыть просвет;

образовать избыток кишки длиной

4 – 5 см;

удалить стерильный меконий;

13. Фиксировать низведенную кишку к мышцам тазового дна;

провести через кожу П-образные шелковые швы № 4;

14. Отсечь избыток кишки на 7 – 9 день после операции;

это предупредит загрязнение области швов;

15. Фиксировать края кишки к коже по окружности;

узловые кетгутовые швы № 3;

Интраректальная брюшно – промежностная проктопластика

по Romualdi

метод Ромуальди выполняют при высокой атрезии прямой кишки

(более 2 см от кожной складки) и свищевых формах в мочевую систему;

1. Положение больного – на спине, под тазом валик, ноги подняты, разведены и фиксированы;

2. Обезболивание – наркоз, перидуральная анестезия;

3. Ввести катетер через уретру в мочевой пузырь;

контроль сохранения целостности уретры;

4. Выполнить разрез кожи вдоль кожного валика по проекции заднепроходного отверстия;

длина 3 – 3,5 см;

5. Произвести гемостаз;

взять кровоточащие сосуды на зажимы;

Определить расположение наружного сфинктера прямой кишки;

с помощью механического раздражения;

7. Мобилизовать дистальный конец аноректального канала, провести ревизию на глубину 2 – 3 см;

с помощью пальца;

слепой конец часто обнаружить не удается;

8. Произвести срединную лапаротомию, послойно вскрыть полость брюшины;

от уровня пупка ( слева ) до лонного сочленения;

9. Ввести марлевые салфетки с теплым физраствором в верхние отделы и правую половину брюшной

полости;

это предупредит эвентрацию тонкой кишки;

10. Вывести в рану и осмотреть

S – образную кишку;

атрезированный ее конец находится за передней складкой брюшины;

11. Наметить цветными лигатурами уровень резекции S – образной кишки;

с расчетом свободного расположения низведенной кишки в аноректальном канале и избытка в 4 – 5 см;

12. Перевязать и пересечь сосуды брыжейки резецируемой петли кишки;

с помощью кровоостанавливающих зажимов и шелковых лигатур;

13. Мобилизовать вышележащий отдел толстой кишки, подтянуть книзу ;

длина кишки должна соответствовать длине аноректального канала;

14. Пересечь бессосудистую часть брыжейки мобилизованной кишки в поперечном направлении;

это приведет к дополнительной мобилизации;

15. Инфильтрировать стенку толстой кишки по окружности 0,25% раствором новокаина;

на уровне 3 см над переходной складкой брюшины;

16. Рассечь серозно – мышечный слой циркулярно в области инфильтрации новокаином;

до слизистого цилиндра;

17. Наложить 4 – 6 П-образных кетгутовых швов – держалок на дистальный отдел кишки;

это облегчит выделение слизистого цилиндра;

18. Отделить слизистую оболочку на всем протяжении дистального отдела кишки;

до уровня перехода кишки в соустье с мочевой системой;

19. Перевязать свищевой ход;

максимально дистальнее;

крепкая шелковая лигатура;

20. Наложить две шелковые лигатуры на дистальный отдел серозно – мышечного цилиндра прямой кишки, пересечь между ними кишку;

тотчас проксимальнее перевязки свищевого хода;

21. Провести пальцевое исследование аноректального канала;

со стороны брюшной полости;

пройти через лобково – копчиковую связку ближе к мочевому пузырю;

22. Провести в дистальный отдел аноректального канала зажим Микулича, расслоить ткани;

вводить со стороны промежности;

ориентир на палец со стороны брюшной полости;

цель – соединить оба конца канала;

23. Пересечь и удалить резецируемый отдел толстой кишки вместе со слизистым цилиндром аноректального канала;

наложить лигатуру на конец слизистого цилиндра мобилизованной кишки;

24. Захватить лигатуру мобилизованного отдела толстой кишки, провести кишку через аноректальный канал;

с помощью зажима Микулича;

область свища надежно прикрывается здоровой стенкой низведенной кишки;

а ) не допускать перекрута кишки по оси;

б ) расположить брыжеечную часть кишки на задней стенке аноректального канала;

25. Подшить переходную складку брюшины к серозной оболочке низведенной кишки;

узловые шелковые швы;

26. Восстановить послойное строение брюшной стенки;

отдельные узловые швы кетгутом и шелком;

27. Фиксировать низведенную кишку к мышцам тазового дна;

П – образные шелковые швы с прошиванием кожи;

оставить избыток кишки 4 – 5 см;

28. Отсечь ступенчато избыток кишки через

3 недели:

а ) серозно – мышечный слой у края

кожи;

б ) слизистый цилиндр – на 0,3 – 0,4 см

дистальнее;

29. Фиксировать края кишки к коже по окружности;

30. Производить ежедневное бужирование заднепроходного отверстия;

начало через 12 – 14 дней с помощью пальца и бужа Гегара ( 2 – 3 раза в день), курс 6 месяцев (через день);

Брюшинно – промежностная экстирпация прямой кишки:

удаление всей кишки с анальным отделом и анальным сфинктером;

выполняют при поражении дистального отдела кишки (ниже 6 см от анального отверстия);

а ) одномоментная экстирпация;

удаление кишки сочетают с формированием противоестественного одноствольного заднего прохода из сигмовидной кишки;

б ) двухмоментная экстирпация;

предполагает формирование противоестественного двуствольного заднего прохода из сигмовидной кишки

( I момент );

через 2 недели – удаление прямой кишки, формирование одноствольного заднего прохода из сигмовидной кишки

( II момент );

Брюшинно – промежностная резекция прямой кишки

удаление прямой кишки с частью сигмовидной, сохранение анального сфинктера;

выполняют при высоком поражении кишки (выше 6 см от анального отверстия);

Брюшинно – промежностная ампутация прямой кишки

удаление дистального отдела части прямой кишки вместе с наружным сфинктером;

Одномоментная брюшинно – промежностная экстирпация прямой кишки

1. Положение больного – по Тренделенбургу;

2. Обезболивание - наркоз или спинномозговая анестезия;

Внутрибрюшинный этап

3. Выполнить нижнюю срединную лапаротомию, произвести гемостаз;

объем операции определить после:

а ) осмотра локализации опухоли;

б ) установления отношения опухоли к окружающим тканям;

в ) выяснения наличия метастазов;

4. Отвести петли тонкой кишки вверх и вправо, извлечь сигмовидную кишку в рану, расправить ее брыжейку;

отведение с помощью кишечных зеркал и брюшных леваторов;

5. Перевязать и пересечь верхнюю геморроидальную артерию

(артерии) между двумя лигатурами;

выше места впадения непарной сигмовидной артерии, на 4 см выше и слева от мыса таза;

6. Продолжить разрез брыжейки вдоль хода сигмовидной артерии;

это позволит низвести сигмовидную кишку книзу на 10 – 20 см без значительного натяжения;

7. Рассечь брюшину с двух сторон вдоль ампулы прямой кишки, соединить разрезы внизу впереди кишки;

боковые разрезы соединять в месте перехода кишки в забрюшинный отдел;

8. Отслоить кишку с клетчаткой и лимфатическими узлами от крестца и боковых стенок таза;

с помощью пальцев;

9. Отслоить кишку от мочевого пузыря, простаты и семенных пузырьков

(у мужчин), от шейки матки и влагалища (у женщин);

с помощью пальцев внизу и спереди кишки;

10. Рассечь брыжейку сигмовидной кишки в месте резекции;

перевязать и пересечь краевую артерию в брыжейке;

11. Наложить два кисетных шва на сигмовидную кишку на месте резекции;

циркулярно по периметру кишки на

1,5 см по обе стороны от линии разреза;

12. Рассечь сигмовидную кишку, погрузить культи в кисетные швы;

между двумя раздавливающими жомами;

13. Погрузить дистальную культю с ампулой прямой кишки в малый таз, сшить над культей рассеченную брюшину;

экстраперитонизация культи;

частые кетгутовые узловые швы;

14. Выполнить послойный разрез мягких тканей в левой подвздошно –паховой области, произвести гемостаз;

этап формирования противоестественного заднего прохода;

параллельно паховой связке на 4 см выше ее, длина 7 – 8 см;

15. Подшить края париетальной брюшины раны к коже по всему периметру;

узловые швы полиамидной нитью с шагом 0,5 – 0,7 см;

профилактика флегмоны подкожной жировой клетчатки;

16. Извлечь в подвздошную рану проксимальную культю сигмовидной кишки;

использовать срединный лапаротомный разрез;

17. Подшить серозный покров культи кишки к париетальной брюшине по всему периметру;

а ) культя кишки выстоит над поверхностью кожи на 4 см;

б ) узловые швы полиамидной нитью с шагом 0,5 – 0,7 см (профилактика перитонита и случайного ущемления выпавшей петли тонкой кишки);

формируется сигмовидный свищ

“одностволка “;

18. Наложить послойные швы на срединную лапаротомную рану;

париетальная брюшина – непрерывные кетгутовые;

белая линия живота – узловые отдельные шелковые;

подкожная жировая клетчатка - отдельные узловые кетгутовые;

кожа – отдельные узловые шелком;

19. Ввести катетер через уретру в мочевой пузырь;

контроль своих действий на этапе промежностного выделения прямой кишки;

Промежностный этап

20. Наложить круговой подкожный шов на анальное отверстие, туго затянуть;

использовать толстый кетгут;

21. Выполнить циркулярный разрез кожи и подкожной клетчатки вокруг ануса;

на расстоянии 2 – 3 см;

22. Отсепаровать медиальные края кожного разреза к центру ануса, сшить друг с другом;

герметично замкнуть полость прямой кишки, отграничить операционное поле от кишечного содержимого;

длинные концы нитей не срезать, использовать для фиксации и извлечения кишки;

23. Произвести два продольных разреза,

дополняющих циркулярный:

а ) задний срединный до копчика;

б ) передний срединный 5 см;

произвести гемостаз;

24. Рассечь поверхностную фасцию, обнажить задний край луковично – пещеристой мышцы, отделить его от наружного сфинктера ануса;

рана углубляется по направлению кверху;

25. Выделить задний край глубокой поперечной мышцы промежности;

осторожно обойти луковицу уретры;

контролировать свои действия положением катетера;

26. Рассечь анально – промежностный апоневроз, обнажить передне – медиальные края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;

обнажается передняя стенка прямой кишки;

27. Натянуть прямую кишку за лигатуры в правую сторону, выделить наружный сфинктер, отсепаровать к прямой кишке;

это обеспечит послойное вхождение в седалищно – прямокишечную клетчатку слева;

препаровка обнажит нижние прямокишечные сосуды;

28. Перевязать и пересечь нижние прямокишечные сосуды;

между двумя лигатурами;

29. Выделить кишечную стенку до нижней поверхности мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;

а ) держать направление параллельно кишечной стенке;

б ) движение производить экстрафасциально;

30. Натянуть обнаженный край мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, пересечь его на расстоянии 2 см от края сфинктера;

путем умеренного низведения прямой кишки;

31. Выполнить идентичные действия справа;

32. Натянуть прямую кишку за лигатуры кпереди, рассечь анально – копчиковую связку;

начало выделения задней стенки прямой кишки;

33. Войти в слой рыхлой клетчатки между кишечной стенкой и копчиком, обнажить задние края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;

с помощью пальцев и замкнутых ножниц Купера;

выполнять действия экстрафасциально;

34. Рассечь задние края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;

соединить боковые разрезы мышцы между собой;

прямая кишка становится подвижной и легко низводится;

35. Обнажить, перевязать и пересечь средние прямокишечные сосуды справа и слева;

у верхней поверхности обоих леваторов;

36. Удалить за лигатуры прямую кишку, произвести тщательный гемостаз в ране;

37. Наложить швы на отсеченные края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;

отдельные узловые кетгутовые;

38. Ввести резиновые выпускники в клетчатку седалищно – прямокишечной ямки;

по два с каждой стороны на 48 – 72 часа;

39. Наложить швы на луковично – пещеристую мышцу и анально – копчиковую связку;

отдельные узловые кетгутовые;

40. Наложить швы на кожу до

дренажей;

отдельные узловые шелком;

41. Иссечь слепую культю сигмовидной кишки над линией кожных швов

на 0,3 – 0,5 см;

через несколько дней после удаления прямой кишки;

открывается просвет “ одностволки “;

Одномоментная брюшинно – промежностная резекция прямой кишки

1. Положение больного - по Тренделенбургу;

2. Обезболивание - наркоз или спинномозговая анестезия;

Внутрибрюшинный этап

3. Выполнить нижнюю срединную лапаротомию, произвести гемостаз;

4. Отвести петли тонкой кишки вверх и вправо, извлечь сигмовидную кишку в рану, расправить ее брыжейку;

отведение с помощью кишечных зеркал и брюшных леваторов;

5. Перевязать и пересечь верхнюю

геморроидальную артерию

(артерии) между двумя лигатурами;

выше места впадения непарной сигмовидной артерии, на 4 см выше и слева от мыса таза;

исключить повреждение мочеточника;

6. Продолжить разрез брыжейки вдоль хода сигмовидной артерии;

это позволит низвести сигмовидную кишку книзу на 10 – 20 см без значительного натяжения;

7. Рассечь брюшину с двух сторон вдоль ампулы прямой кишки, соединить разрезы внизу впереди кишки;

боковые разрезы соединять в месте перехода кишки в забрюшинный отдел;

8. Отслоить ампулу прямой кишки с опухолью, клетчаткой и лимфатическими узлами от крестца и боковых стенок таза;

с помощью пальцев кисти;

исключить повреждение мочеточника;

9. Отслоить кишку от мочевого пузыря,

простаты и семенных пузырьков

(у мужчин), от шейки матки и влагалища (у женщин);

с помощью пальцев кисти внизу и впереди кишки;

10. Наложить послойные швы на срединную лапаротомную рану;

11. Ввести катетер в уретру через мочевой пузырь;

контроль действий на этапе промежностного выделения прямой кишки;

Промежностный этап операции

12. Ввести в анус указательные пальцы обеих рук, растянуть его в стороны;

медленная, осторожная, но настойчивая тракция по направлению к обоим седалищным буграм;

13. Рассечь циркулярно слизистую оболочку заднего прохода;

на границе с кожей;

14. Отсепаровать слизистую оболочку в виде цилиндра на 4 см кверху ;

наружный сфинктер кишки не затрагивать;

15. Нанести полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки впереди копчика;

16. Отслоить анальный отдел прямой кишки от копчика, войти в слой рыхлой клетчатки;

с помощью пальца и замкнутых ножниц Купера ;

17. Пересечь циркулярно мышечную оболочку прямой кишки;

по верхней границе отсепарованного слизистого цилиндра;

это освободит кишку от связи с окружающими тканями;

18. Извлечь наружу через заднепроходной жом и аноректальный канал мобилизованную часть прямой и сигмовидной кишок;

путем тракции за слизистый цилиндр;

19. Произвести резекцию низведенной кишки в пределах здоровых тканей;

отсечь кишку на уровне кожи;

20. Подшить проксимальный конец кишки к краю слизистой оболочки заднего прохода;

узловые кетгутовые швы;

21. Ввести дренаж в клетчатку седалищно – прямокишечной ямки, наложить швы на кожную рану;

на 48 – 72 часа;

отдельные узловые шелком;

22. Ввести газоотводную трубку, обернутую марлей;

марлю смазать вазелиновым маслом;