3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Руководство_по_экспериментальной_хирургии_Шуркалин_Б_К_
.pdfкровеносные сосуды. Обычно для этого приходится накладывать не менее трех лигатур с каждой стороны. В нижней трети мочевого пузыря отыскивают внутренние отверстия мочеточников и ножницами вырезают участок, ограниченный наложенными ранее на кровеносные сосуды лигатурами. После удаления всего мочевого пузыря в операционном поле остается участок его стенки с отверстиями обоих мочеточников величиной около 3 см в длину и 5 см в поперечнике. Этот лоскут стенки мочевого пузыря укрепляют к краям разреза брюшной стенки. В рану выводят без натяжения участок стенки мочевого пузыря с отверстиями мочеточников. На брюшину вместе с мышцами накладывают непрерывный шов. Кожу и мышцы сшивают узловыми швами. Швы не должны сдавливать выведенные мочеточники. Иссекают кожу так, чтобы лоскут стенки мочевого пузыря хорошо разместился на подлежащих прямых мышцах живота. Лигатуры, наложенные в начале операции на кровеносные сосуды, срезают, за исключением двух, по одной с каждой стороны. С помощью этих лигатур выведенный участок стенки мочевого пузыря фиксируют к фасции подле- .
жащих прямых мышц.
Край слизистой оболочки лоскута подшивают непрерывным швом к краям кожи. Кожу смазывают йодной настойкой и вокруг выведенных мочеточников покрывают слоем вазелина.
Уход за раной осложняется постоянным смачиванием раневой поверхности выделяющейся мочой. Животных с выведенными мочеточниками следует держать на подстилке из большого количества сухих опилок, в которые впитывается вытекающая моча. Кожу живота ежедневно обмывают теплой водой или слабым раствором марганцевокислого калия и смазывают вазелином. При появлении дерматита и грануляционных разрастаний в области раны пораженные места обрабатывают ляписом, смазывают антисептическими мазями, содержащими кортикостероиды. Желательно ставить собак с выведенным мочеточниками в станок на 2 - 3 ч ежедневно.
Нефрэктомия у собак обычно производится чрезбрюшинным доступом. Почку выделяют тупым путем из околопочечной клетчатки. Вначале пальцем обходят вокруг нижнего полюса почки, затем вокруг боковых поверхностей и, наконец, выделяют верхний полюс почки. Почку захватывают рукой и выводят в рану. Вывихнув почку в рану, пинцетом осторожно выделяют из жировой клетчатки мочеточник, располагающийся в нижнем отделе почечной ножки. На мочеточник накладывают кровеостанавливающий зажим, перевязывают его ниже зажима шелковой лигатурой и пересекают между зажимом и лигатурой. Тупым путем выделяют почечные артерию и вену,
- 6 0 -
расположенные несколько кпереди и выше мочеточника. Диссектором под сосуды подводят толстую шелковую лигатуру, которой и перевязывают сосуды возможно дальше от ворот почки. Между лигатурой и почкой на сосуды накладывают два кровоостанавливающих зажима, между которыми их рассекают. Почку удаляют. Культи кровеносных сосудов выше зажима прошивают и перевязывают. Снимают зажим с почечной ножки и, в случае отсутствия кровотечения из культей сосудов, срезают концы нитей. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.
Резекция почки. Различают резекцию части почки (одной трети, полюса и т. д.) и сегментарную резекцию, ограниченную пределами артериального сегмента почки.
Обнажают почку, выделяют ее из жировой капсулы и вывихивают в рану. На сосуды почки накладывают мягкий сосудистый зажим и клиновидно иссекают часть паренхимы. Видимые в почечной ране кровеносные сосуды перевязывают прошивными обкалывающими швами тонким хромированным кетгутом. После снятия зажима таким же путем перевязывают мелкие кровоточащие сосуды. При повреждении почечной лоханки рану следует зашить узловыми кетгутовыми швами.
После клиновидной резекции края разреза сближают до соприкосновения и прошивают их серией узловых или П-образных швов, проводя швы через капсулу и паренхиму почки.
Экспериментальный нефрит 1. Иммунный или нефротоксический нефрит.
Возможность получения нефрита с помощью сывороток, содержащих нефротоксические антитела, была доказана В. К. Линдеманом (1900 - 1901) в лаборатории И. И. Мечникова. Если водно-солевую вытяжку из почки морской свинки (антиген) ввести внутривенно крысам, то у них образуются иммунные сывороточные антитела - нефротоксины. При введении крысиной сыворотки кроликам у них развивается картина острого геморрагического нефрита.
2. Радиационный (лучевой) нефрит.
Может быть получен при местном облучении рентгеновскими лучами почечной области. После облучения наступаст повреждение почечного эпителия и разрастание межуточной ткани, которая замещает большинство канальцев. Почка прогрессивно уменьшается в размерах. Утолщаются стенки кровеносных сосудов с развитием окклюзирующего эндартериита. Гломерулы сохраняются относительно удовлетворительно. Вначале в моче появляется белок, затем в подострой
— 61-
стадии - отчетливая полиурия с низким удельным весом мочи и, наконец, в финальной стадии - задержка экскреции азотистых шлаков.
3.Алиментарный нефрит.
Укрыс нефрит можно получить при кормлении их пищей, содержащей 70% печени или казеина. При уменьшении количества белка в диете частота возникновения нефрита уменьшается в прямой пропорциональной зависимости.
Экспериментальная хирургия легких
У собак вскрытие одной из плевральных полостей приводит к коллапсу обоих легких. Это происходит вследствие того, что медиастинальная перегородка, разграничивающая две плевральные полости у собак, чрезвычайно тонка и при попадании воздуха в одну из плевральных полостей она под давлением атмосферного воздуха легко разрывается, что приводит к двухстороннему пневмотораксу. В ряде случаев у собаки имеется естественное сообщение между плевральными полостями, расположенное в нижнем отделе заднего средостения. По сути дела у этих животных имеется одна плевральная полость, в связи с чем любые вмешательства на ее органах должны проводиться при управляемом дыхании.
Плевральная пункция производится с целью введения в полость плевры различных веществ (антибиотики, воздух и т. д.) или извлечения из нее содержимого (экссудат, гной, воздух и т. д.). Прокол плевры производят обычно длинной иглой от шприца, которую соединяют с резиновой трубкой длиной 15-20 см. Свободный конец трубки снабжен переходной канюлей для соединения его со шприцем. Перед пункцией на трубку накладывают зажим. Обычным местом прокола плевры у собак является седьмой межреберный промежуток. Точка прокола располагается на 7 - 10 см латеральнее остистых отростков позвонков. Операционное поле обрабатывают обычным способом. Собаку ставят в станок или укладывают на бок. В месте прокола пальцем левой руки слегка смещают кожу вниз и по верхнему краю ребра правой рукой прокалывают кожу и мышцы межреберного промежутка. Момент прокола плевры ощущается по миновании упругого препятствия (игла "проваливается"). При введении в полость плевры тех или иных препаратов шприц соединяют с резиновой трубкой, с трубки снимают зажим и вводят препарат. При создании искусственного пневмоторакса воздух следует вводить небольшими порциями с интервалом в 3 - 5 мин.
- 62 —
Торакотомия (общие принципы). При левосторонней торакотомии собаку кладут на правый бок с максимально вытянутыми задними конечностями. Налаживают принудительную вентиляцию легких с помощью дыхательного аппарата.
Разрез мягких тканей проводят по пятому межреберному промежутку от грудины до позвоночника. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, собственную фасцию и поверхностные грудные мышцы. Осторожно разрезают межреберные мышцы. Скальпелем на небольшом участке надсекают плевру в момент выдоха животного, что позволяет избежать случайного ранения ткани легкого, и далее плевру рассекают ножницами Купера на всю длину раны. После рассечения париетальной плевры рану широко разводят крючками или расширителем, операционное поле обкладывают влажными салфетками. По окончании внутригрудных манипуляций приступают к наложению швов на рану грудной стенки. Вначале накладывают 3 - 4 так называемых полиспасных шва. Для этого прошивают плевру и межреберные мышцы с захватом выше- и нижележащего ребра; каждое ребро обшивают дважды; швы туго завязывают, приводя в соприкосновение мягкие ткани и ребра. Далее непрерывным кетгутовым швом сшивают поверхностные мышцы, а затем фасции.
Перед зашиванием кожи необходимо удалить воздух из плевральной полости. Для этого хирург вводит через рану в плевральную полость кровоостанавливающий зажим и слегка разводит его бранши, чтобы можно было увидеть легкое. В этот момент наркотизатор максимально раздувает легкие, полностью вытесняя воздух из плевральной полости. Хирург быстро удаляет зажим и дополнительным швом укрепляет линию разреза в этом месте, герметизируя тем самым плевральную полость. Животное после этого может быть переведено на самостоятельное дыхание. Кожную рану зашивают на-
- глухо.
Краевая резекция легкого. Вскрывают грудную полость разрезом по пятому межреберью и выводят в операционную рану часть легкого. На основание участка легкого, подлежащего удалению, накладывают один или два мягких зажима, которыми отделяют резецируемую часть от остальной легочной ткани. Над зажимом отсекают и удаляют часть легкого. При небольшой протяженности раны кетгутовой нитью накладывают непрерывный обвивной шов, каждый стежок которого проходит через легочную ткань под зажимом. Осторожно удаляют зажим и затягивают шов. Непрерывный шов инвагинируют вторым этажом узловых кетгутовых швов, в которых захватывают висцеральную плевру.
— 6 3 -
При резекции большого участка легкого края раны сшивают отдельными узловыми кетгутовыми или рантовыми швами, которые погружают вторым рядом швов. Легкие помещают в плевральную полость. Участки ателектазов, образовавшиеся в результате давления на легочную ткань руками и инструментами, необходимо расправить перед зашиванием грудной стенки. Для этого наркотизатор под давлением нагнетает дыхательную смесь в легкие, а хирург рукой осторожно массирует спавшиеся участки.
Из плевральной полости удаляют сгустки крови и после введения антибиотиков рану послойно зашивают.
В настоящее время для ушивания разрезов ткани легкого применяют аппараты УКЛ, УТЛ или УО.
Удаление легкого (пневмоэктомия) (см. рис. 16). Доступ по пятому межребью. Рану широко разводят с помощью автоматического ранорасширителя. Оттянув легкое в сторону, находят переходную складку медиастинальной плевры, переходящую с перикарда на сосуды корня легкого. В жировую клетчатку, окружающую корень легкого, субплеврально вводят 20 - 30 мл 0,5% раствора новокаина. Осторожно надсекают ножницами плевру ниже непарной вены от верхнего до нижнего края корня легкого и раздвигают края плевры маленькими плотными тупферами. Непарную вену перевязывают двумя лигатурами, между которыми ее пересекают. Медиастинальную плевру постепенно сдвигают тупферами с передней поверхности легочной артерии и легочных вен и выпрепаровывают элементы корня легкого.
После этого приступают к раздельной перевязке и пересечению элементов корня легкого. Под главный ствол легочной артерии с помощью диссектора подводят две прочные лигатуры. Артерию перевязывают и накладывают третью прошивную лигатуру между проксимальной и дистальной лигатурами. Ствол артерии пересекают между прошивной и дистальной лигатурами или зажимом (см. рис. 17). Затем таким же путем выделяют верхнюю и нижнюю легочные вены, которые перевязывают между двумя лигатурами, между которыми их пересекают. Главный бронх освобождают от клетчатки. На бронх накладывают прочный раздавливающий зажим, дистальнее которого бронх пересекают. Легкое удаляют. Закрытие культи бронха у собак можно произвести простейшим способом - перевязкой толстой шелковой или капроновой лигатурой. В дальнейшем культя бронха спаивается с медиастинальной клетчаткой и плеврой, которые герметизируют его просвет.
На культю бронха можно наложить ряд узловых швов и затем линию шва вместе со всей культей легкого прикрыть медиастинальной
— 6 4 -
плеврой. Для ушивания культи бронха пользуются также аппаратом УКБ.
Операцию заканчивают послойным ушиванием раны грудной стенки.
После пульмонэктомии плевральная полость на стороне операции постепенно облитерируется. Через несколько дней после операции сердце смещается в сторону пустой плевральной полости и через 2 недели оно вплотную приближается к грудной стенке. Грудная стенка на стороне операции спадается, постепенно приподнимается диафрагма. Оставшееся легкое сильно:увеличивается в размерах и постепенно заполняет почти всю грудную полость.
Удаление доли легкого (лобэктомия). Технически наиболее простой является операция удаления верхушечной доли.
После вскрытия грудной полости по пятому межреберью корень легкого инфильтрируют раствором новокаина. Кровеносные сосуды корня и долей легкого собаки обычно хорошо видны под висцеральной плеврой. Ножницами рассекают плевру и выделяют долевые сосуды и бронх. Долевую легочную артерию выпрепаровывают из клетчатки на протяжении 1-1,5 см. Мобилизованный отдел артерии перевязывают и пересекают между лигатурами. Аналогично обрабатывают долевую вену. Культю бронха у собак можно перевязать шелковой лигатурой или ушить узловыми швами с последующей плевризацией.
Экспериментальный гидроторакс. Экспериментальный гидроторакс у собак можно вызвать введением в плевральную полость стерильного инородного тела (например, марлевой салфетки). Массивный гидроторакс получают также введением через пункционную иглу в плевральную полость стерильной суспензии алеуроната, полученного из сушеного околоплодника пшеницы.
Ателектаз легкого. Для получения полного ателектаза легкого (аналогичного послеоперационному) необходимо полностью обтурировать бронх. При закупорке мелких бронхов ателектазы не возникают, по-видимому, вследствие имеющихся между ними анастомозов. Полный стеноз главного бронха можно получить прижиганием участка слизистой бронха крепким раствором азотнокислого серебра (ляпис). Стеноз бронха возникает спустя 2 недели после прижигания и приводит к ателектазу легкого.
В клинической практике причиной ателектаза легкого или его доли нередко служат слизистые пробки, удаление которых с помощью бронхоскопа приводит к расправлению спавшейся легочной ткани. В
эксперименте закупорку бронха |
слизистой пробкой удается |
- 6 7 |
- |
воспроизвести введением в него с помощью бронхоскопа горчичного масла. При этом обтурация бронха развивается через 24 ч.
Эмболия легочных сосудов. Массивный эмбол легочного ствола или обеих его главных ветвей приводит к смерти животного в течение нескольких минут. Типичная смерть от эмболии легочной артерии наблюдается также при закупорке небольших ветвей легочной артерии, что пока не находит достаточно удовлетворительного объяснения.
Для получения модели эмболии легочной артерии в опытах на собаках вводят внутривенно сгустки аутогенной крови.
Экспериментальная хирургия сердца
Экспериментальная митральная недостаточность впервые была разработана в эксперименте Н. Н. Теребинским (1930), которому удалось воспроизвести закрытым путем недостаточность митрального клапана путем повреждения хорд и частичного отрыва одной из створок. В настоящее время недостаточность митрального клапана получают открытым способом, подходя к клапану через левое предсердие или левый желудочек.
Экспериментальный инфаркт миокарда (коронарная окклюзия). Наиболее распространенным оперативным методом воспроизведения коронарной окклюзии является наложение лигатуры на различные ветви венечных сосудов сердца (см. рис. 18). Доступ - по 4-му межреберью слева.
Перевязка нисходящей ветви левой коронарной артерии сопровождается развитием инфаркта, локализующегося в передней стенке левого желудочка и передней части межжелудочковой перегородки.
У кроликов возможно подведение лигатуры под коронарную артерию чрезгрудинно, без вскрытия плевральных полостей.
Перевязка одной или обеих главных коронарных артерий у собак обычно приводит к быстрой (в пределах суток) гибели животных. При перевязке левой окружающей ветви левой коронарной артерии смертельный исход в первые 24 часа отмечен приблизительно у 75% животных.
Стеноз ствола легочной артерии. После вскрытия перикарда при помощи диссектора подводится толстая лигатура вокруг легочного ствола. Следует помнить, что при широком разведении браншей диссектора возможен разрыв правой легочной артерии. Затягивая лигатуру, суживают просвет легочного ствола до 1/3 его исходного диаметра. Отмечается острое расширение правых отделов сердца. При
пересечении лигатуры восстанавливается нормальная сердечная деятельность.
Способы восстановления сердечной деятельности. При останов-
ке сердца основным способом лечения является массаж сердца. При открытой грудной клетке для этого необходимо осторожно, но сильно сжимать сердце с частотой 35 - 50 раз в минуту.
Массаж сердца сочетают с введением кардиостимулирующих веществ внутрь желудочков. Обычно вводят 1 мл раствора адреналина 1: 25000 до 1: 5000. Еще более выраженным стимулирующим действием обладает следующий состав: 3 мл 10% раствора хлористого кальция и 0,1 мл раствора адреналина 1: 1000 в 5 мл физиологического раствора.
Модель напряженного гидроперикарда (тампонада перикарда). Через небольшое отверстие в полость перикарда вводят катетер диаметром 1 - 2 мм и фиксируют его кисетным швом. Катетер через тройник соединяют с аппаратом Вальдмана или электроманометром. Мелкими порциями (по 2 - 3 мл) вводят в полость перикарда физиологический раствор, одновременно измеряя и фиксируя давление в полости перикарда и частоту сердечных сокращений. Длительное время введение жидкости не приводит к повышению давления в полости перикарда и заметному изменению сердечной деятельности. Затем давление стремительно возрастает и наступает остановка сердца.
При рассечении перикарда давление в его полости вновь падает и сердечная деятельность восстанавливается.
Экспериментальная хирургия кровеносных сосудов
Наложение сосудистого анастомоза "конец в конец". Для нало-
жения анастомоза в учебных целях используют сонную или бедренную артерию у крупных собак и брюшную аорту у мелких. Артерию тщательно выделяют из окружающей клетчатки. С помощью тонких ножниц и пинцета осторожно удаляют соединительнотканную оболочку на небольшом протяжении артерии, Широко удалять адвентицию не следует. На артерию накладывают два турникета, между которыми сосуд рассекают поперек острыми ножницами или, лучше, лезвием безопасной бритвы. Концы сосудов промывают физиологическим раствором с гепарином от остатков крови.
Техника наложения анастомоза по методу Карреля в модификации А. Н. Морозовой понятна из рис. 19. При завязывании швов необходимо, чтобы края сосудистых стенок слегка выворачивались.
— 70 —
Ассистент, пользуясь ситуационными швами как держалками, последовательно поворачивает сосуд вокруг оси, что дает возможность удобно накладывать швы на соответствующие сегменты сосуда. Важно, чтобы стежки шва ложились с небольшими интервалами (1 мм) аккуратно и чтобы нить была постоянно натянута во избежание ослабления шва. Необходимо также, чтобы стенки сосуда слегка выворачивались, плотно прилегая друг к другу интимой. После ушивания каждого сегмента нить связывают с одной из нитей ситуационного шва. После наложения анастомоза снимают сначала дистальный турникет и проверяют герметичность анастомоза. Небольшое кровотечение по линии шва обычно останавливается через 1 - 3 мин после придавливания анастомоза марлевой салфеткой. Если имеются участки, из которых кровь вытекает струйно, дополнительно накладывают одиночные П-образные швы, затем снимают проксимальный
турникет и восстанавливают кровоток.
Для наложения анастомоза можно применять сосудосшивающий аппарат АСЦ.
Модель атеросклероза по Н. Н. Пятницкому. При выключении сегмента артерии, не имеющего ветвей, из кровотока в нем происходит накопление холестерина и пролиферация соединительной ткани. Уже через месяц после операции содержание холестерина в изолированном сегменте становится в 10-20 раз выше, чем в окружающих тканях. У собак обычно двумя лигатурами выключают участок общей сонной артерии длиной около 10 см.
Удовлетворительного объяснения описанному эффекту пока нет.
Лапароскопическая хирургия
Лапароскопия - метод исследования органов брюшной полости путем прямого осмотра ее с помощью специальной оптической техники. Последние годы характеризуются бурным развитием данного метода, причем прежде всего не столько диагностической процедуры в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии и гастроэнтерологии, сколько возникновением и прогрессированием новой области медицины - минимально инвазивной хирургии, в частности выполнением оперативных вмешательств под контролем лапароскопа. Отличаясь малой травматичностью, высоким косметическим эффектом, великолепными отдаленными результатами и рядом других преимуществ, эндоскопические вмешательства стали альтернативой традиционным способам лечения.
72 —
С момента своего возникновения в 1901 году лапароскопия претерпела значительные изменения. Идеи Дмитрия Отта и Georg Kelling об исследовании брюшной полости без ее широкого вскрытия, с помощью оптической системы и дополнительного источника света получили мощное развитие. Работы Н. С. Jacobeus, Kalk, Roeder, Hopcins и других исследователей способствовали развитию лапароскопического метода и внедрению его в клиническую практику. Техническое совершенствование аппаратуры и инструментария и накопление опыта клинического использования привели к тому, что лапароскопия из диагностической процедуры превратилась в лечебный метод.
Всередине 80-х годов были разработаны оснащенная видеокамерой аппаратура для выполнения эндохирургических вмешательств (см. рис. 20) и наборы специальных инструментов (см. рис. 21), что позволяет осуществлять в лапароскопическом варианте практически все виды операций на органах живота. Однако на сегодняшний день широкое распространение получила лишь лапароскопическая холецистэктомия.
Между лапароскопической и открытой хирургией имеются существенные технические различия, что создает определенные трудности.
Впервую очередь это:
-отсутствие прямого мануального контакта с тканями. Тактиль ные ощущения ограничены тем, что может быть передано через инструменты 30-сантиметровой длины;
-отсутствие прямого бинокулярного обзора операционного поля. Утрата чувства истинной глубины операционной зоны затрудняет координацию и точность движений;
-ограниченность поля зрения;
-вариабельность размеров изображения объекта в зависимости от расстояния до него (увеличение до 16 раз);
ограниченная подвижность инструментов. Мобильность троакаров и инструментов ограничена окружающими тканями и зависит от их эластичности, толщины передней брюшной стенки.
Следствием перечисленных трудностей являются ограниченные возможности лапароскопической хирургии по сравнению с традиционной (например, в наиболее передовых клиниках доля лапароскопических вмешательств среди операций по поводу холецистита, наиболее частых на сегодняшний день, составляет 92 - 95%; оставшиеся 5 - 8 % операций выполняются традиционным, "открытым" способом из-за технических трудностей). Вторым немаловажным следствием на сегодняшний день является несколько большее число интраоперационных осложнений при выполнении лапароскопических
— 7 3 -
аквапуратор; 5 - лапарофлаттер; 6 - электрокоагулятор.
Рис. 20. Комплекс для выполнения эндохирургических операций: 1 - телевизионный монитор; 2 - осветитель; За - головка видеокамеры; 3б - блок развертки видеокамеры; 4 -
клипаппликатор.
Рис. 21. Инструменты для эндоскопической хирургии: I - атравматические зажимы; II - зубчатые зажимы; III - диссекторы; IV - ножницы; V - зажимы; VI - ретракторы; VII - монополярные электроды; VIII - биполярные электроды; IX - иглодержатели; X -
операций (так частота наиболее опасного интраоперационного осложнения при холецистэктомии - повреждения внепеченочных желчных протоков - при традиционной операции составляет 0,01 - 0,03%, при лапароскопическом вмешательстве повышается до 0,2 - 0,3%). Тем не менее преимущества лапароскопических операций перед традиционными прежде всего за счет минимальной операционной травмы очевидны. Это:
-снижение сроков стационарного лечения, быстрое выздоровление
ивосстановление трудоспособнрсти, приводящее к значительному эко
номическому и социальному эффекту;
-возможность ранней активизации больных в послеоперационном периоде, в свою очередь ведущей к снижению частоты развития после операционных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыха тельной системы;
-снижение частоты раневых послеоперационных осложнений (на гноений раны и пр.), особенно у пациентов с ожирением, больных по
жилого и старческого возраста;
- высокий уровень интраоперационной диагностики, особенно при выполнении лапароскопических вмешательств в неотложной хирургии;
-возможность выполнения сочетанных и комбинированных операций (например, холецистэктомии и резекции кисты яичника) без существенного увеличения операционной травмы;
-снижение числа отдаленных неблагоприятных результатов операции (послеоперационных вентральных грыж, спаечной болезни
брюшной полости и др.);
- высокий косметический эффект.
Залогом успеха лапароскопической операции является сочетание высочайшего профессионализма участников операции и совершенного уровня используемой аппаратуры и инструментария.
Лапароскопические операции на желчных путях
Историческая справка
Пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа для осуществления рентгеноконтрастного исследования желчных путей впервые была осуществлена в 1941 г. Lee. В начале 70-х годов оперативную лапароскопию стали использовать при лечении острого холецистита - под контролем лапароскопа производилось дренирование желчного пузыря (лапароскопическая микрохолецистостомия). Наиболее часто операция использовалась в качестве первого этапа лечения острого хо-
- 7 6 -
лецистита или механической желтухи у больных с выраженной сопутствующей патологией. После стихания воспалительного процесса или разрешения желтухи дренаж из желчного пузыря извлекался и больным выполнялась традиционная, открытая операция на внепеченочных желчных путях.
Впервые успешная лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена во Франции в 1987 году Mouret P. Эта операция явилась отправной точкой бурного развития лапароскопической хирургии. В 1988 г. лапароскопические холецистэктомии начали производить в США McKernan JB, Saye WB, Reddick E.J., Olsen D. О. В
нашей стране впервые лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в Научном центре хирургии РАМН профессором Ю. И. Галлингером в 1991 г. На сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия является наиболее часто выполняемым хирургическим вмешательством под контролем эндоскопа и признана "золотым стандартом" в лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита. В последние годы разработаны и выполнены в небольших сериях лапароскопические операции при холедохолитиазе - холедохолитотомия
(Millat В., Ferzli G.S.), антеградная папиллотомия (A.L. DePaula),
чреспузырная холедохолитотомия (Е. Phillips). Показания и противопоказания
Первоначально лапароскопическая холецистэктомия производилась только больным с минимальным операционным риском. Этой операции подлежали больные, имевшие в анамнезе приступы желчных колик и выявленные при УЗИ конкременты в желчном пузыре. Противопоказанием являлись наличие холедохолитиаза и другой патологии общего желчного протока, острый холецистит, наличие камней диаметром более 3 см, предшествовавшие операции на органах верхнего этажа брюшной полости. По мере накопления опыта лапароскопической хирургии противопоказания к лапароскопической холецистэктомии значительно сузились. На сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия выполняется при:
-хроническом калькулезном холецистите;
-бессимптомном холецистолитиазе;
-хроническом калькулезном холецистите в сочетании с холедохолитиазом или другой патологией внепеченочных желчных путей (при условии возможности коррекции этой патологии либо во время ла пароскопической операции, или, что чаще, в предоперационном периоде путем выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии
[ЭП.СТ]);
—77 —