3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Руководство_по_экспериментальной_хирургии_Шуркалин_Б_К_
.pdf
ки, идущей поперек белой линии. С одной стороны эту связку рассекают и выводят в рану. После этого брюшную рану широко разводят крючками и рассекают брюшину.
Для лучшего доступа к глубоким отделам брющной полости извлекают петлю двенадцатиперстной кишки с правой стороны и ее брыжейкой обертывают всю тонкую кишку, прикрыв ее сверху влажной салфеткой. С левой стороны для этих же целей используют петлю толстой кишки.
Брюшную рану ушивают послойно. Вначале накладывают непрерывный шов из кетгута, захватывая в него брюшину и прилегающую собственную фасцию. Поверх него накладывают узловые шелковые швы, сшивая края передних фасциальных влагалищ прямых мышц живота. Кожу сшивают серией узловых шелковых швов.
В связи с тем, что проснувшись после наркоза, собаки обычно срывают повязки и наклейки, следует обработать операционный шов жидкостью Новикова или клеем БФ-6.
Виды кишечных швов. При ушивании продольных ран кишечника и наложении анастомозов, как правило, применяют двухрядный шов. Первый ряд накладывают через все слои кишечной стенки, второй - только через серозно-мышечный слой.
Непрерывным условием внутреннего ряда швов является вворачивание краев кишечной раны внутрь. Для этого можно использовать простой непрерывный шов или скорняжный (см. рис. 7). При этом виде шва вкол делают с обеих сторон кишечной раны со стороны слизистой.
Второй ряд швов - узловой (см. рис. 8) - накладывают поверх первого, захватывая только серозно-мышечный слой. Эти швы полностью перитонизируют кишечную рану.
Для ушивания мелких ран кишечника, фиксации дренажных трубок в просвете кишечника, ушивания культей кишечника при его резекции, аппендэктомии и т. д. применяют кисетный шов (см. рис. 9).
Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза "конец в ко-
нец". Тщательно обкладывают салфетками петлю тонкой кишки, подлежащую резекции. Кровеносные сосуды брыжейки пережимают зажимами, рассекают и лигируют. На приводящий и отводящий концы кишки накладывают мягкие кишечные жомы, чтобы исключить случайное попадание кишечного содержимого в рану. По границам резекции накладывают прочные зажимы Кохера. Скальпелем, приложив его вплотную к зажимам, пересекают кишку с обеих сторон. Иссеченный сегмент вместе с зажимом удаляют. Просветы
— 40 —
Ри с 8 Вто р о й р яд ш во в ме ж ки ше чн о г о а н ас то м о з а : 1 , 2 - уз л о во й
се р о з н о - м ы ш е чн ы й ш о в п р и хо р о ш е м с о п о с та вл е н и и кр ае в р а н ы , 3 , 4 - п р и
пл о хо м с о п о с та вл е н и и кр а е в р а ны
Рис. 9. Основные этапы аппендэктомии: 1 - наложение лигатуры на брыжеечку аппендикса и зажима на основание отростка, 2 - на основание аппендикса наложение кетгутовой лигатуры, отсечение отростка, наложение шелкового кисетного шва, 3 - кисет затянут и культя погружена, наложен
Z-образный кетгутовый шов, 4 -схема в разрезе — погруженная культя и кишечные швы.
приводящего и отводящего отрезков кишки протирают марлевыми шариками, взятыми в зажимы. Приводящий и отводящий концы кишки сближают с помощью ситуационных швов, наложенных по брыжеечному и противобрыжеечному краю. Накладывают внутренний ряд швов сначала на заднюю, а затем на переднюю губу анастомоза непрерывным кетгутовым швом (технику наложения кишечного шва см. выше). Второй ряд швов - серозно-мышечных - накладывают поверх первого, сначала на переднюю, а затем на заднюю губу. Образовавшееся окно в брыжейке кишки ушивают несколькими узловыми швами. После проверки ширины анастомоза и контроля гемостаза рану передней брюшной стенки ушивают наглухо (см. рис. 10).
Ушивание культи кишки наглухо. Необходимость ушивания просвета кишки наглухо возникает при многих операциях: при наложении межкишечного анастомоза "бок в бок", при резекциях желудка с закрытием культи двенадцатиперстной кишки, при выведении изолированных кишечных фистул в эксперименте и т. д.
В месте рассечения кишки накладывают два прочных зажима Кохера, между которыми кишку рассекают скальпелем. Предварительно необходимо отделить брыжейку от края кишки на протяжении 1 см. Ушивание кишки производят обвивным швом по Паркеру - Керу, прокалывая все слои кишечника под зажимом. После этого зажим осторожно удаляют и одновременно затягивают обвивной шов, стремясь погрузить слизистую внутрь. Связывают концы нити, гофрируя стенку кишки. Погружают культю кисетным и отдельными серозно-мышеч- ными швами. Культю можно погрузить и серией узловых серозно-мы- шечных швов.
Наложение кишечного анастомоза "бок в бок" (см. рис. 11). После резекции участка кишки и ушивания проксимальной и дистальнои культи описанным выше способом приводящую и отводящую петли прикладывают друг к другу так, чтобы культи были направлены в противоположные стороны. В месте соприкосновения кишечных петель, ближе к брыжеечному краю, накладывают ряд узловых серозномышечных швов. Швы накладывают на расстоянии 0,3 - 0,5 см один от другого так, чтобы серозные покровы кишок находились в плотном соприкосновении. Концы нитей, кроме первой и последней, срезают. Отступя на 0,7 см от серозно-мышечных швов, скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки анастомозируемых кишечных петель в продольном направлении. Длина разреза должна быть несколько меньше длины серозно-мышечного ряда швов. Затем ножницами рассекают слизистую оболочку. В результате этого образуются задняя
— 44 —
и передняя губы анастомоза. Содержимое кишки удаляют марлевыми шариками.
На задние губы накладывают непрерывный шов круглой (кишечной) иглой с длинной (20 - 25 см) кетгутовой нитью. Необходимо следить за захватыванием в шов всех слоев кишечной стенки. У противоположного угла нить захлестывают, затягивают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза скорняжным швом. Закончив шов, связывают концы нитей и накладывают ряд серозно-мышеч- ных швов на переднюю губу анастомоза. Культи кишечных петель с обеих сторон подшивают к кишечной стенке противоположной петли одним - двумя серозно-мышечными швами. Щелевидное отверстие в брыжейке ушивают узловыми швами кетгутом.
Проверяют проходимость анастомоза, для чего хирург через стенки кишок прощупывает размер анастомотического отверстия, которое должно быть не меньше просвета кишки. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.
Гастроэнтеростомия. В рану выводят желудок и петлю тонкой кишки. Просвет будущего соустья между кишкой и желудком должен примерно в два раза превышать просвет кишки. Петлю тонкой кишки подводят к желудку таким образом, чтобы приводящий отдел кишечной петли располагался ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящий - к пилорическому. Далее накладывают анастомоз между желудком и кишкой. Техника наложения соустья такая же, как описанная выше при наложении межкишечного анастомоза "бок в бок".
Во избежание развития синдрома приводящей петли отводящее и приводящее колена тонкой кишки на расстоянии 10 - 15 см от желу- дочно-кишечного анастомоза соединяют друг с другом анастомозом "бок в бок" (анастомоз Брауна). Рану послойно ушивают наглухо.
Резекция желудка (см. рис. 12). При ряде экспериментальных операций возникает необходимость в удалении пилорического отдела желудка.
Вначале производят перевязку прилегающих сосудов по малой и большой кривизне желудка и частичное отделение большого и малого сальников. Желудок иссекают между прочными зажимами.
Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта возможно двумя основными способами. При отсутствии натяжения после сближения культей желудка и двенадцатиперстной кишки между ними накладывается анастомоз "конец в конец" (культя желудка частично ушивается со стороны малой кривизны). Операция носит название операция Бильрот-1.
— 47 —
Второй способ - операция Бильрот-П - заключается в ушивании наглухо культи двенадцатиперстной кишки и культи желудка и наложении гастроэнтероанастомоза. В настоящее время существует большое количество модификаций способа Бильрот-П. Наиболее распространенный из них - метод Гофмейстера - Финстерера.
Экспериментальная хирургия желудочно-кишечного тракта
Фистула желудка по Басову - Павлову накладывается для исследования в течение длительного времени содержимого желудка. Техника операции понятна из рис. 13.
Аналогично для получения кишечного содержимого накладывают фистулу кишки по И. П. Павлову.
Фистула изолированного сегмента кишки по способу Тири. Из кишечника иссекают сегмент, сохраняя идущий к нему участок брыжейки с питающими сосудами и нервами. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают анастомозом "конец в конец". Один конец кишечного сегмента ушивают наглухо; другой (отводящий) через контрапертуру выводят на переднюю брюшную стенку и подшивают края кишечного отверстия узловыми швами к коже.
Еюностомия по Майдлю. Для наложения свища по Майдлю тощую кишку рассекают в поперечном направлении. Проксимальный конец кишки вшивают в боковую поверхность дистального на расстоянии 20 см от места пересечения, восстанавливая тем самым непрерывность желудочно-кишечного тракта. Отводящий конец выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку и фиксируют к краям кожной раны рядом узловых швов. Операция сравнительно легко переносится животными, так как свищ расположен антиперистальтически и не происходит вытекания кишечного содержимого наружу.
Выведение кишечной петли наружу (экстериоризация). Для изучения моторной, а также некоторых сторон секреторной функции кишечника И. П. Павловым в 1891 г. была предложена операция выведения участка кишечной петли под кожу брюшной стенки.
Выведение кишечной петли наружу позволяет проводить наблюдения за сегментом кишечника, исследовать влияние психогенных факторов, лекарственных препаратов и так далее на различные стороны функции кишечника.
Существуют два способа выполнения этой операции. При первом способе петлю кишечника не иссекают, а только выводят на брыжейке
враневое отверстие и подшивают непосредственно под кожей к по-
—49—
верхности брюшных мышц. При втором способе петлю кишки иссекают с сохранением питающей брыжеечной ножки и подшивают ее под кожу. При этом имеются два открытых отверстия, выведенных на переднюю брюшную стенку.
Формирование изолированного желудочка по И. П. Павлову. Суть операции сводится к тому, что из желудка по его большой кривизне вырезается и формируется маленький желудочек, связанный с основным желудком только мостиком, состоящим из серозно-мышеч- ного слоя, в котором проходят сосуды и нервы. Желудочек, полость которого полностью отделена от полости желудка, сохраняет с последним все нервные и сосудистые связи и функция его соответствует функции всего желудка. На рис. 14 схематически изображен сформированный желудочек.
Экспериментальные модели некоторых заболеваний желудка и кишечника
Кишечная непроходимость в эксперименте воспроизводится несколькими способами:
1. Пересечение и ушивание наглухо различных отделов кишечни
ка.
2.Перевязка или пережатие кишечника на различных уровнях. Для изучения симптоматологии кишечной непроходимости хорошей моделью служит выведенная петля тощей кишки по Байблю. Петлю кишки, заключенную в кожаную муфту, пережимают эластическим бинтом на необходимый для исследования срок.
3.Перевязка кровеносных сосудов, питающих кишечный сегмент. Экспериментальные модели хронической пептической язвы.
Многочисленные способы экспериментального воспроизведения хронических пептических язв желудка и тонкой кишки можно разделить на несколько групп. К первой относятся способы, при которых нарушается поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Желудочный сок, не нейтрализуясь в кишечнике, приводит к образованию пептических язв в прилежащих отделах тонкой кишки. Вторая группа основана на воздействии физических и химических факторов с сильным раздражающим и некротизирующим действием на стенку желудка. Третья группа направлена на стимуляцию секреции желудочного сока путем введения лекарственных веществ. Четвертая группа относится к способам воздействия на различные отделы центральной нервной системы или связана с нарушением иннервации стенки желудка.
— 51 —
Экспериментальная хирургия печени, желчных путей и желчного пузыря
Резекция печени. Левая латеральная и левая центральная доли печени наиболее удобны для резекции, так как они имеют узкие ножки и при их удалении не нарушается кровоснабжение оставшихся отделов печени.
Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Рассечением левой венечной связки мобилизуют левую латеральную долю. Мобилизованную долю захватывают левой рукой и поперек ее ножки накладывают зажим как можно ближе к ее проксимальному отделу. Второй зажим накладывают тотчас над первым. Брюшную полость тщательно изолируют стерильными салфетками. Долю отсекают скальпелем, рассекая ножку по краю верхнего зажима. Ножку под зажимами прочно перевязывают двумя лигатурами.
Цирроз печени у животных можно вызвать Введением в организм четыреххлористого углерода, являющегося сильным гепатотропным ядом. Четыреххлористый углерод вызывает дегенерацию и гибель гепатоцитов, в печени образуются диссеменированные фокальные некрозы паренхимы, которые замещаются соединительной тканью. Очаги соединительной ткани чередуются с зонами гиперплазии печеночных клеток. В конечном счете наступает тяжелый цирроз печени, напоминающий тип цирроза Лаэннека у человека.
Холецистостомия (свищ желчного пузыря). Брюшную полость вскрывают разрезом длиной 8 - 10 см по правой сосковой линии от реберной дуги вниз. Желчный пузырь подтягивают к передней брюшной стенке и дно его подшивают несколькими узловыми швами в верхнем углу брюшной раны к париетальной брюшине и мышцам. Эти швы накладывают так, чтобы подшиваемые к желчному пузырю мышцы брюшной стенки и брюшина оставляли незакрытым участок дна желчного пузыря диаметром около 10 мм. Операционный разрез ушивают послойно вплоть до стенки желчного пузыря, где кожу вместе с мышцами отдельными узловыми швами подшивают к его дну.
Через 2 - 3 суток, когда между желчным пузырем и брюшной стенкой образуются достаточно плотные сращения, острым скальпелем прорезают выведенную на поверхность стенку пузыря. Чтобы отверстие в стенке пузыря не затянулось, его необходимо ежедневно бужировать резиновой трубочкой. В ближайшие же дни собаку можно ставить на опыты.
- 5 3 -
Собаки со свищем постоянно теряют желчь, в связи с чем необходимо ежедневно давать им около 50 мл желчи с пищей. Иногда края брюшных мышц могут сдавливать отверстие желчного пузыря и желчь вытекает только при вставленном дренаже.
Холецистэктомия. У собак желчный пузырь имеет брыжейку и после холецистэктомии нет необходимости в перитонизации его ложа, как это обычно делается при операциях на человеке. Под поясницу животного подкладывают валик. Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Рану широко разводят ранорасширителем. При подтягивании двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка книзу и влево становится хорошо видным желчный пузырь. Операционное поле отгораживают салфетками. На шейку пузыря в месте перехода его в пузырный проток накладывают два зажима, захватив в них также пузырные сосуды. Между зажимами пузырный проток пересекают. Дистальный конец протока перевязывают. Подтягивая с помощью проксимального зажима пузырь
кверху, рассекают его брыжейку. Пузырь удаляют.
Обычно при этом почти не бывает кровотечений. После удаления желчного пузыря рану передней брюшной стенки послойно ушивают.
Экспериментальные холециститы 1. Токсический холецистит получают после дробного
внутривенного введения раствора, состоящего из смеси гипохлорида натрия и кристаллической борной кислоты. Через сутки - двое развивается острый геморрагический холецистит. Гистологически на блюдается острое воспаление мышечного слоя, распространяющееся до субэпителиальной зоны. Через 6 недель наступает спонтанное излече ние с восстановлением целостности всех структур желчного пузыря.
2. Обтурационный холецистит. Одна из первых экс периментальных моделей холецистита была получена в 1906 г. П. С. Иконниковым. Вводя после перевязки пузырного протока в полость желчного пузыря кроликов и собак вирулентные культуры кишечной палочки, стрептококков и стафилококков, он получал гнойные холе циститы с последующим образованием (через 3 - 4 месяца) желчных камней.
Введение в желчный пузырь с перевязанным желчным протоком небольших количеств трипсина, трипсиногена и хемотрипсина приводит к возникновению острого холецистита через 48 час. Одна перевязка или просто введение микрофлоры или изменение РН в желчном пузыре эффекта не дают.
В настоящее время считается доказанным, что основным фактором, ведущим к развитию холецистита в условиях застоя желчи, яв-
— 54 —
ляется повреждающее действие на стенку пузыря желчи и желчных кислот. Острый холецистит можно получить при введении в полость желчного пузыря концентрированной желчи или желчных кислот.
3. Инфекционный холецистит. При нарушении функции концевого двигательного аппарата общего желчного протока создаются условия для аутоинфицирования собственной бактериальной флорой с последующим развитием холецистита. Н. Н. Аничков и М. А. Захарьевская добивались нарушения функции концевого двигательного аппарата желчных путей четырьмя способами:
а) холедоходуоденостомией; б) укреплением резиновой дренажной трубки в отверстии фатерова соска; в) укреплением лигатуры в отверстии большого дуоденального соска; г) удалением или разрушением большого дуоденального соска.
Развивающийся в результате восходящей инфекции холецистит на ранних стадиях (6 - 10 дн.) имел некротический характер; в более поздние сроки ( 2 - 6 мес.) стенка желчного пузыря утолщалась и инфильтрировалась лимфоидными элементами и полибластами. При этом, как показали многочисленные опыты, у кроликов восходящая инфекция из кишечника возникает чаще, чем у собак.
В. А. Иванов и Ю. М. Лопухин (1955) вызывали длительное раздражение вагосимпатических нервов на шее кроликов путем наложения на ствол вагосимпатикуса лигатуры, смоченной скипидаром. При этом были отмечены расстройства двигательной функции желчных путей и дегенеративные изменения в тканях желчного пузыря. Если на этом фоне в желчный пузырь вводились вирулентные микроорганизмы, полученные из кишечного содержимого животных, то развивалась картина острого гнойного холецистита.
Экспериментальный холелитиаз. Образование камней в желчном пузыре может быть получено при создании частичной закупорки пузырного протока или общего желчного протока. Неполная стриктура общего желчного протока достигается наложением на него целлофановой петли. Желчный проток постоянно сужается до диаметра 1 , 5 - 3 мм. При этом наблюдается развитие прогрессирующего билиарного цирроза печени с желчным стазом, пролиферацией желчных протоков и перихолангитом. Частичное сужение общего желчного протока вызывает стаз желчи, который, однако, не сопровождается желтухой. В желчном пузыре образуются темные мягкие пигментные камни. Иногда появление камней наблюдается в общем желчном протоке, который расширяется в 5 - 10 раз по сравнению с нормальным протоком.
В некоторых экспериментах (попытки растворения желчных камней) в качестве модели холелитиаза применяют имплантацию желч-
— 55 —
ных камней, удаленных у человека. Следует отметить, что имплантированные здоровой собаке конкременты в течение года самостоятельно рассасываются.
Механическая желтуха. Основным методом воспроизведения механической желтухи у лабораторных животных служит перевязка или сдавливание на некоторое время общего желчного протока.
По вскрытии брюшной полости в печеночно-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, рассекают над ним листок брюшины и с помощью диссектора подводят две шелковые лигатуры. Перевязывают и рассекают проток между лигатурами. Возможна перевязка протока одной лигатурой без пересечения.
В части случаев спустя некоторое время после перевязки общего желчного протока у животных уменьшается иктеричность, появляются признаки выздоровления. Это объясняется спонтанной реканализацией перевязанного общего желчного протока с восстановлением проходимости желчи. У крыс реканализация желчного протока наступает через две недели, у собак - через 4 недели после операции. Механизм реканализации протока после его перевязки заключается в следующем: суженный дистальный отдел протока инвагинирует в расширенный его отдел, наступает сращение стенок протока и некроз лигированного участка с восстановлением проходимости.
Экспериментальная хирургия поджелудочной железы
Частичное удаление поджелудочной железы. После вскрытия брюшной полости из-под правого подреберья извлекают двенадцатиперстную кишку с правым коленом поджелудочной железы. Подтягивая двенадцатиперстную кишку в операционную рану, выводят тело поджелудочной железы, прикрепленное к пилорической части желудка. Левая доля вместе с хвостом поджелудочной железы почти под прямым углом спускается в глубину брюшной полости и идет вплоть до спинных мышц, несколько медиальнее края левой почки. Поэтому при удалении хвоста поджелудочной железы приходится перевязывать питающие его сосуды на большой глубине.
Для доступа к хвосту поджелудочной железы ассистент раздвигает петли кишечника, отводит желудок вверх и продвигает руки по ходу поджелудочной железы вплоть до конца ее хвоста, расширяя таким образом операционное поле. Хирург захватывает ткань железы зажимами, накладывая их последовательно один за другим; и подтягивает
— 56 —
железу в рану. Артерии и вены, идущие к хвосту железы, осторожно отпрепаровывают и рассекают между лигатурами.
Ножницами рассекают удерживающие поджелудочную железу в виде связки листки брюшины, вплоть до участка железы, прикрепленного к двенадцатиперстной кишке и желудку. Теперь все левое колено железы оказывается освобожденным и его извлекают в рану. Эта часть операции протекает бескровно.
При удалении тела железы и части правого колена необходимо осторожно выпрепаровывать поджелудочно-двенадцатиперстную артерию и вену, от которых отходят веточки как для железы, так и для двенадцатиперстной кишки. Ветви артерии и вены, идущие к поджелудочной железе, следует пересечь, а сосуды, направляющиеся к кишечной стенке, необходимо тщательно оберегать от повреждения. Так, идя от желудка вдоль кишечной стенки, отделяют поджелудочную железу от двенадцатиперстной кишки.
Малый панкреатический проток, находящийся примерно посередине прикрепленной к кишке части поджелудочной железы, рассекают. Поджелудочную железу отделяют вплоть до большого панкреатического протока. Часть железы, составляющую приблизительно 0,1 всей железистой ткани, оставляют около большого панкреатического протока. Наметив участок поджелудочной железы, который предполагают сохранить, под железу справа и слева от большого протока накладывают и туго затягивают две толстые лигатуры. Теперь остается удалить только клювовидный отросток железы, ткань которого не связана с двенадцатиперстной кишкой, а свободно располагается в брыжейке между двумя листками брюшины. Сосуды, идущие в брыжейке к отростку поджелудочной железы, перевязывают и железу иссекают до ранее наложенных на ее ткань толстых лигатур, осматривают двенадцатиперстную кишку и перевязывают кровоточащие сосуды.
Панкреонекроз и панкреатит. Согласно старой канальцевой теории, острый геморрагический панкреатит является результатом забрасывания застойной желчи в протоки поджелудочной железы. В экспериментах на животных доказано, что введение желчи в панкреатический проток приводит к немедленному интенсивному отеку железы, который в дальнейшем или исчезает, или в более тяжелых случаях оканчивается целлюлярным некрозом.
В большинстве случаев инъекции 5 мл или более желчи, взятой из желчного пузыря, в панкреатический проток с одновременной его перевязкой приводит к полному некрозу железы. Это связано с цитолитическими и некротизирующими свойствами желчи. Более эффек-
— 57 —
тивным оказалось введение в панкреатический проток смеси желчи с содержимым двенадцатиперстной кишки или с секретом поджелудочной железы. Панкреонекроз можно получить при инъекции в панкреатический проток многих химических веществ: оливкового масла, соляной кислоты, формальдегида, хлористого цинка, хромовой кислоты, хлористого кальция.
Непосредственная травма поджелудочной железы приводит к острой воспалительной реакции ее ткани с переходом в дальнейшем в хроническое воспаление. Нередко острый некроз и дистрофические изменения наступают в железе после нарушения кровообращения в органе путем перевязки или эмболизации его сосудов.
Особое место занимает так называемый этиониновый панкреатит. При внутрибрюшинном или пероральном введении этионина у животных развиваются дистрофические изменения ацинусов поджелудочной железы с последующим некрозом и воспалительной инфильтрацией. Процесс оканчивается склерозом железы без поражения островков Лангерганса.
Экспериментальная хирургия мочевого пузыря,
мочеточников и почек
Выведение обоих мочеточников на брюшную стенку по И. П.
Павлову (см. рис. 15). Для этой операции предпочтительно выбирать самок собак, так как выделяющаяся постоянно моча обычно вызывает сильное раздражение кожных покровов половых органов у самцов.
Кожно-мышечный разрез длиной 7 - 8 см проводят по средней линии нижней части живота вплоть до симфиза. Извлекают мочевой пузырь и укладывают его на марлевую салфетку. На протяжении 2 - 3 см выделяют уретру и перевязывают ее двумя лигатурами, одна из которых располагается у шейки мочевого пузыря, другая на 1,5 см ниже. Между лигатурами пересекают уретру ножницами. Придерживая периферический конец уретры за лигатуру, накладывают на ее мышечный слой кисетный шов, отступя на 5 мм книзу от лигатуры. Анатомическим пинцетом инвагинируют культю уретры и кисетный шов затягивают. Периферический конец уретры погружают в брюшную полость.
На боковых поверхностях нижней части мочевого пузыря отыскивают с обеих сторон мочеточники; последние открываются в полость мочевого пузыря примерно на 1 - 1,5 см ниже внедрения их в стенку. Во избежание кровотечения при иссечении стенки мочевого пузыря вокруг мочеточников обшивают идущие по поверхности крупные
- 5 8 -