3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практические_навыки_по_топографической_анатомии
.pdf
Рекомендуемая литература.
Бурых М.П. Основы технологии хирургических операций. — Харьков, 1998. – 480 с.
Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А. и др. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста/Под ред. Ю.Ф.Исакова, Ю.М.Лопухина.— М.:Медицина,1989.– 592 с.
Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы.— М.:
Медицина, 1964. – 162 с.
Кованов В.В., Аникина Т.И., Сычеников И.А. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Под ред. В.В.Ковалева.—
М.: Медицина, 1995. – 400 с.
Кульчицкий К.И., Бобрик И.И., Дитковский А.П. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Под ред. К.И. Кульчицкого. — Киев: Вища школа, 1989. – 470 с.
Литтман И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970. – 543 с. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия
и топографическая анатомия. — Курск, 1996. – 720 с.
Сычеников И.А. Шов и пластика артерий.—М.:Медицина, 1980. – 145с.
Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. — Казань,1966. – 852 с.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Сведения, необходимые для освоения практических навыков по оперативной хирургии не систематизированы и разбросаны по многочисленным руководствам, что делает их малодоступными в процессе обучения большинству студентов.
На основании данных литературы и практического опыта преподавания дисциплины, а также в соответствии с учебной программой по оперативной хирургии для студентов лечебнопрофилактического факультета высших медицинских учебных заведений 1997 года мы попытались помочь студентам овладеть необходимыми практическими навыками.
Пособие |
без ущерба для программы и |
учебного пла |
освобождено от |
излишней фразеологической(текстовой) |
нагрузки, |
редакционно адаптировано к уровню русскоязычной подготовки иностранных студентов 3-4 курсов.
Изложение текста сопровождается большим количеством иллюстраций, выполненных на кафедре, а также заимствованных из отечественных и зарубежных руководств.
Настоящее пособие может |
быть использовано в учебном |
процессе не только иностранными |
студентами, но и студентами |
других факультетов и отделений при подготовке к практическим занятиям, зачетам и экзаменам.
Авторы выражают благодарность доценту З.А.Дундарову и доценту В.Н.Ждановичу за ценные замечания и предложения по форме и содержанию настоящего пособия, а также работу по компьютерной верстке пособия сотруднику ООО«Пожтехснаб» специалисту по обеспечению деятельности Масальскому А.Ю.
В связи с тем, что настоящая книга является первой попыткой создания подобного учебного пособия, все предложения и замечания читателей будут приняты с большой благодарностью.
Авторы
Общий хирургический инструментарий, правила пользования.
При пользовании хирургическими инструментами необходимо соблюдать некоторые общие правила:
1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне исправными инструментами.
2.Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямому назначению.
3.Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, но вместе с тем легко. Рука хирурга должна чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую конечную часть: лезвие скальпеля, носик кровоостанавливающего зажима и т..дЧрезмерно сильное давление снижает это ощущение, делает технические приемы
|
хирурга грубыми. |
|
|
4. |
Все |
инструментальные действия должны |
быть максимально |
|
согласованы и целесообразны, производиться плавно, ритмично. |
||
5. |
При |
работе инструментами исключительное |
внимание нужно |
|
уделять бережному обращению с живыми тканями. Манипуляции, |
||
|
ведущие к ушибу, размозжению крайне вредно отражаются на |
||
|
последующем заживлении раны. |
|
|
Хирургический инструментарий по своему функциональному назначению и для удобства изучения подразделяется на две основные группы: общехирургический и специальный хирургический инструментарий.
Обще хирургические инструменты также по их назначению делят на четыре группы:
1)инструменты для разъединения тканей;
2)кровоостанавливающие инструменты;
3) |
вспомогательные инструменты; |
Рис.45 Техника трахеотомии: введение канюли в трахею. |
4) |
инструменты для соединения тканей. |
|
К специальному хирургическому инструментарию относятся инструменты, применяемые в специальных областях хирургии (офтальмологии, нейрохирургии, урологии и др.).
снизу вверх (при |
верхней трахеотомии2-3 хрящ |
трахеи, |
||||
средний - 3-4 хрящ, нижний - 5-6 хрящ). |
|
|
К инструментам для разъединения тканей относят скальпели, |
|||
Вскрытие |
трахеи |
сопровождается |
кашлем |
с |
выделениемампутационные и резекционные ножи, ножницы (рис.1). |
|
мокроты. |
После |
прекращения кашля вводят в полость трахеи |
||||
расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой |
||||||
вводят |
канюлю, |
располагая щиток ее в сагиттальной |
плоскости |
|||
(рис.45). Диаметр |
канюли должен соответствовать длине разреза |
|||||
трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают |
так, |
чтобы |
||||
щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.
Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.
Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.
Рис.44 Техника трахеотомии: трахея фиксирована острым крючком, начало рассечения ее хрящей.
Рис.1. Инструменты для разъединения тканей.
а) скальпель брюшистый; б) скальпель остроконечный;
в) нож резекционный прямой; г) нож ампутационный; д) ножницы тупоконечные;
е) ножницы остроконечные; ж) ножницы Купера; з) ножницы Рихтера;
и) ножницы сосудистые.
|
Скальпель – |
хирургический инструмент |
с |
острой |
заточкой, |
собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей |
|
применяемый для разъединения мягких тканей. |
|
|
|
фасций и обозначающую промежуток между мышцами, листки эти |
|||
|
Различают |
общехирургические |
и |
специальные |
скальпели разрезают по желобоватому зонду. После чего выявляются грудино- |
||
(офтальмологические |
и др.). Общехирургические |
скальпели |
могут |
подъязычные мышцы, которые тупо разъединяют и разводят в |
|||
быть |
цельноштампованные |
и |
со |
съемными. |
сторонылезвиями. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и |
||
Общехирургические цельноштампованные скальпели выпускают двух |
лежащим под ним перешеек щитовидной железы. |
||||||
видов: остроконечные и брюшистые. В зависимости от длины лезвия |
|
||||||
они |
могут быть: большие (длина лезвия 46, 50 мм), |
средние (длина |
|
||||
лезвия 40, 42 мм) и малые (длина лезвия 30, 32 мм).
Скальпель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко (рис.2).
Рис.2. Остроконечный скальпель.
а) ручка; б) лезвие;
в) спинка лезвия; г) брюшко лезвия; д) кончик лезвия.
Рис.43 Набор инструментов для трахеотомии:
а) острый крючок для удержания трахеи и гортани; б) расширитель трахеи; в) трахеотомическая канюля.
Ручка общехирургического скальпеля плоская и поверхность ее |
Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек |
|||||||||||
слегка |
шероховатая. Ручка |
офтальмологического |
скальпеля |
к перстневидному хрящу в поперечном |
направлении. После чего |
|||||||
четырехгранная. В настоящее время широкое применение получили |
тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей его сзади фасцией |
|||||||||||
скальпели со съемными лезвиями. Лезвия к таким |
скальпелям |
от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху или книзу в |
||||||||||
выпускают трех видов: остроконечные, брюшистые и радиусные, |
зависимости от вида трахеотомии, обнажая кольца трахеи. Гортань |
|||||||||||
имеющие целевое назначение. |
|
|
фиксируют, |
чтобы |
облегчить |
рассечение |
трахеи, прокалывая |
|||||
Брюшистый скальпель применяют для производства длинных |
однозубым |
крючком |
дугу |
перстневидного |
хряща |
|||||||
линейных |
разрезов на поверхности , телаостроконечный |
– для |
перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью |
|||||||||
глубоких разрезов и проколов. |
|
|
указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в |
|||||||||
Существуют три основных способа держания в руке скальпеля: |
правую |
руку |
остроконечный |
скальпель |
лезвием, |
|||||||
в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа (рис.3). |
оперирующий кладет |
указательный |
палец |
сбоку от лезвия, неи |
||||||||
доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща (рис.44) трахеи
Техника введения канюли в отверстие трахеи.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) в виде смычка; |
|
|
|
|
||||
В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к |
|
|
|
|
б) в виде писчего пера; |
|
|
|
||||||||||||||
перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и |
|
|
|
|
в) в виде столового ножа. |
|
|
|
||||||||||||||
нижнюю |
трахеотомию. При |
верхней |
трахеотомии разрез трахеи |
|
|
|
|
Положение |
|
смычка |
используют |
в |
|
|||||||||
производят над перешейком, при средней - в пределах перешейка |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
после его рассечения, при нижней - под перешейком. У детей обычно |
|
|
|
случаях, когда необходимо наносить длинные |
|
|||||||||||||||||
проводят нижнюю трахеотомию, так как у них перешеек располагается |
|
|
|
и |
неглубокие |
|
разрезы |
при |
послойн |
|||||||||||||
выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеотомия у детей может |
|
|
|
рассечении |
|
, кожи поверхностно |
|
|||||||||||||||
привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, |
|
|
|
расположенных |
|
фасциальных |
,листков |
|||||||||||||||
что в последствии затруднит возможность удаления трахеотомической |
|
|
|
апоневрозов. Мышцы чаще всего расслаивают |
|
|||||||||||||||||
канюли. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тупо, для избежания сильного кровотечения. |
|
||||||||
Показанием к операции является асфиксия, обусловленная |
|
|
|
|
В виде писчего пера скальпель держат |
|||||||||||||||||
воспалительным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также |
|
|
|
тогда, когда необходимо более аккуратно и |
||||||||||||||||||
ожогами гортани, механическими травмами, |
новообразованиями, |
|
|
|
тщательно произвести рассечение тканей при |
|||||||||||||||||
инородными телами, приводящими к стенозу или обтурации гортани. |
|
|
|
выделении кровеносного сосуда или нервного |
|
|||||||||||||||||
Инструментарий, |
необходимый |
для |
выполнения |
операции, |
|
|
|
ствола, |
|
при |
выполнении |
пластических |
||||||||||
помимо |
обычного, |
составляет: |
однозубый |
|
острый |
крючок |
операций, особенно на лице. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
(Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля |
|
В |
виде |
столового |
ножа |
скальпель |
удерживают |
|||||||||||||||
(Люера). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выполнении больших, глубоких разрезов или рассечении плотных |
||||||||||||
Вскрытие |
трахеи в |
большинстве |
случаев производят подтканей. |
При этом хирург |
надавливает |
указательным пальцем |
на |
|||||||||||||||
местной |
анестезией, |
когда |
операция |
должна |
быть |
выполнена спинку |
инструмента |
и |
таким |
образом |
получает |
возможнос |
||||||||||
немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального |
производить разрез любой глубины. Не следует резать лезвием |
|||||||||||||||||||||
инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками |
скальпеля направленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез |
|
||||||||||||||||||||
инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких |
ведется по зонду. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
больных резко снижена. |
|
|
|
|
|
|
|
|
При рассечении тканей скальпелем всегда следует помнить о |
|||||||||||||
Положение больного в течение всей операциина спине с |
существующей |
опасности |
|
повреждения |
прилежащих |
,органов |
||||||||||||||||
валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси |
крупных сосудов или нервных стволов, варианты, расположения |
|
||||||||||||||||||||
тела, что |
облегчает |
доступ |
к |
трахее |
и |
исключает |
|
которых |
не |
возможно |
|
заранее |
|
определить |
без |
примен |
||||||
вероятность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
повреждения сонной артерии. |
|
|
|
|
|
|
специальных методов исследования. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести |
|
Перед |
разрезом |
|
кожи |
|
точно |
намечают |
, |
ориен |
||||||||||||
разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего |
определяющие правильность разреза. Величина разреза должна быть |
|
||||||||||||||||||||
указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой |
достаточной для производства намеченной операции. |
|
|
|
||||||||||||||||||
и средний пальцына обе пластинки хряща. Разрез проводят от |
|
Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой |
||||||||||||||||||||
середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. |
необходимо фиксировать ее большим и указательным пальцами по |
|||||||||||||||||||||
Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. |
направлению разреза. Разрез производят одним плавным движением |
|
||||||||||||||||||||
Производят гемостаз, и края раны разводят в стороны тупыми |
скальпеля перпендикулярно поверхности кожи, затем наклоняют его |
|
||||||||||||||||||||
крючками. Затем, |
отыскав "белую |
линию шеи", представляющую |
под |
углом 45° |
и |
продолжают |
до |
конечной |
. точкиВыкол |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
производится также перпендикулярно (рис.4). |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
Рис.4 Техника |
производ- |
|
вставляют канюлю и закрепляют ее лигатурой. Затем рану суживают |
|||||||
|
|
|
|
|
двумя узловыми швами, под канюлю подкладывают стерильную |
|||||||||
|
|
|
|
ства разреза кожи: |
|
|
|
|
марлевую салфетку. Канюлю или иглу вместе с резиновой трубкой |
|||||
|
|
|
|
а) начало разреза; |
|
|
|
|
|
системы для переливания закрепляют двумя полосками липкого |
||||
|
|
|
|
б) ход разреза; |
|
|
|
|
|
|
пластыря. После удаления канюли вену перевязывают. |
|||
|
|
|
|
в) окончание разреза. |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
Кожу |
|
|
желательно |
|
|||||
|
|
|
|
разрезать |
|
с |
|
|
|
учетом |
||||
|
|
|
|
расположения |
|
|
|
|
|
линий |
||||
|
|
|
|
Лангера |
|
и |
|
направления |
|
|||||
|
|
|
|
кожных |
|
складок, |
что |
|
|
|||||
|
|
|
|
обеспечивает |
|
|
|
глубокое, |
|
|||||
|
|
|
|
ровное, гладкое рассечение и |
|
|
||||||||
|
|
|
|
заживление |
|
|
раны |
|
|
с |
||||
|
|
|
|
образованием |
|
|
|
|
тонкого |
|
||||
косметического рубца. Одновременно с кожей обычно разрезают и |
|
|||||||||||||
подкожную клетчатку. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного |
|
|
||||||||||||
разреза из-за возможности повреждения мышц, сосудов. Вначале |
|
|
||||||||||||
делают небольшой разрез, вводят под апоневроз желобоватый зонд или |
|
|
||||||||||||
изогнутые ножницы или пинцет; апоневроз отслаивают и лишь затем |
|
|
||||||||||||
рассекают скальпелем, лезвием кверху. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
К режущим инструментам относят также резекционные ножи, |
|
|
||||||||||||
применяемые |
для |
разреза |
сухожилий, плотных |
тканей |
|
и |
|
|||||||
ампутационные ножи, применяемые для рассечения мягких тканей при |
|
|
||||||||||||
ампутациях |
конечностей. |
Различают |
большой |
ампутационный |
|
нож |
|
|||||||
(длина 315 мм) и малый ампутационный нож (длина 250 мм). |
|
|
|
|
|
Рис.42 Венесекция и укрепление иглы для внутривенных |
||||||||
При |
рассечении |
тканей |
|
хирург |
пользуется |
|
|
|
|
|||||
|
|
ножницами. |
||||||||||||
Хирургические ножницы |
относятся |
к |
режущим инструментам |
|
с |
|
вливаний. |
|||||||
|
|
а) наложен жгут; |
||||||||||||
острой заточкой. Они имеют |
два |
лезвия, рассекающие |
ткани |
при |
|
|||||||||
|
б) вена обнаружена; |
|||||||||||||
встречном движении. В |
зависимости |
от характера |
этого |
движения |
||||||||||
в) вена рассечена; |
||||||||||||||
различают |
шарнирные |
и |
гильотинные |
ножницы. В |
шарнирных |
|
||||||||
|
г) канюля введена и закреплена лигатурой; |
|||||||||||||
(обыкновенных) ножницах рассекающее действие идет вдоль лезвия; и |
|
|||||||||||||
|
д) после введения канюли или иглы наложены швы на рану; |
|||||||||||||
применяются они для разъединения мягких тканей(хирургические) |
и |
|
||||||||||||
|
иглу или резиновую трубку фиксируют к коже полосками |
|||||||||||||
перевязочных |
материалов |
и |
|
повязок(вспомогательные). |
|
В |
|
|||||||
|
|
|
липкого пластыря. |
|||||||||||
гильотинных |
ножницах |
рассекающее |
действие |
идет |
сверху |
вниз |
||||||||
|
||||||||||||||
лезвия, и служат они для разъединения плотных тканей (кости, хрящи).
Техника выполнения сухожильного шва Кюнео. |
|
Наиболее часто применяют тупоконечные, остроконечные, |
|
||||||||||||||
В качестве шовного материала для выполнения сухожильного |
изогнутые в плоскости (Купера) и по оси (Рихтера) ножницы. |
|
|
||||||||||||||
шва Кюнео применяют тонкий шелк, капроновые и лавсановые нити |
Ножницы следует держать в правой руке между первым и |
||||||||||||||||
или танталовую проволоку. |
|
|
|
|
|
четвертым пальцами, вдетыми в кольца браншей. Указательный |
|
||||||||||
Указанный сухожильный шов накладывают двумя тонкими |
палец должен находиться на бранше вблизи замка, а третий палец – |
|
|||||||||||||||
прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Сначала |
между кольцом и браншей (рис.5). |
|
|
|
|
|
|||||||||||
проксимальный |
конец |
сухожилия |
прошивают |
в |
поперечном |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
направлении |
на 1,5 |
- |
2 см от его среза(рис.41). Затем прокалывают |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
сухожилие наискось то одной, то другой иглой, в результате чего нити |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
перекрещиваются, что препятствует разволокнению сухожилия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Такой прием повторяют 2-3 раза. Иглы выкалывают через центр |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
проксимального конца сухожилия. Таким же образом прошивают и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
дистальный |
конец |
сухожилия. При |
затягивании |
нитей |
концы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
сухожилия приходят в соприкосновение, после чего нити связывают |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
между собой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис.5 Положение ножниц в руке. |
|
|
|
|
|
|||
Важным преимуществом шва Кюнео является то, что шовный |
|
|
|
|
|
||||||||||||
материал и узлы расположены в толще сухожилия и не мешают его |
Такая манера держания ножниц позволяет удержать их в руке |
|
|||||||||||||||
скольжению. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочно и устойчиво. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ножницы обладают не только режущим свойством, но и |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
раздавливающим. Поэтому |
нельзя |
применять |
ножницы |
дл |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рассечения кожи, мышц, сухожилий и |
паренхиматозных органов. |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ножницы |
более |
подходят |
для |
рассечения |
тонкосл |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
образований: фасций, апоневрозов, брюшины и т. д. |
|
|
|
|
||||
Рис.41 Сухожильный шов Кюнео. |
|
|
|
|
Также как и скальпелем, режущие движения |
ножницами |
|||||||||||
|
|
|
|
нужно производить быстро и четко. Медленное, вялое кромсание |
|
||||||||||||
|
Техника проведения венесекции. |
|
|
приводит к излишней травматизации тканей, образованию лишенных |
|
||||||||||||
|
|
|
питания лоскутов, что недопустимо. |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наиболее часто употребляют тупоконечные ножницы прямые |
||||||||
Венесекцию |
|
производят |
для |
внутривенного |
|
и изогнутые по плоскости (Купера). Их преимущество состоит в том, |
|
||||||||||
|
вливания |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
жидкостей при помощи канюли в тех случаях, когда пункция вен |
при продвижении вперед не ранят ткани, так как имеют тупые концы. |
|
|||||||||||||||
иглой затруднена. |
|
|
|
|
|
|
|
Изогнутые по оси ножницы Рихтера используют для рассечения |
|||||||||
Для венесекции на конечностях накладывают жгут, как и для |
мозговых оболочек. Для снятия марлевых и гипсовых повязок |
||||||||||||||||
пункции вены. Дезинфицируют кожу, место разреза анестезируют 3-5 |
применяются |
специальные |
перевязочные |
ножницы |
, |
Листе |
|||||||||||
мл 0,5% раствором новокаина. Производят неглубокий разрез длиной |
изогнутые по оси с пуговкой на бранше. Существуют ножницы |
|
|||||||||||||||
2-3 см в поперечном направлении к длинней оси вены. Найдя вену, |
специального назначения: глазные, сосудистые и др. |
|
|
|
|||||||||||||
снимают жгут и под нее подводят две лигатуры, затем рассекают вену |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
тонкими ножницами |
на половину диаметра |
ее. В отверстие вены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
К кровоостанавливающим инструментам относят следующие наиболее распространенные кровоостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, типа «москит», а также лигатурную иглу Дешана.
Рис. 6 Кровоостанавливающие инструменты.
а) зажим Кохера; б) зажим Бильрота;
в) зажим типа «москит»; г) лигатурная игла Дешана.
выворачиваются. В результате происходит плотное соприкосновение интимы одного конца сосуда с интимой другого.
При растягивании швов держалок стенка сосуда принимает форму треугольной призмы. Ассистент, захватив держалки кровоостанавливающими зажимами, натягивает их так, что линия будущего шва лежит прямо перед хирургом, который, подхватив края сосудистым пинцетом, накладывает непрерывный обвивной шов атравматической иглой на расстоянии 0,5от до 1,0 мм между стежками на каждую грань в отдельности. Ассистент в это время натягивает нить, не давая распуститься уже наложенным стежкам. Сделав первые два-три стежка, начальный конец непрерывного шва связывает с одной из нитей шва-держалки. После окончания непрерывного шва другой конец нити связывают со вторым швомдержалкой, следя чтобы при этом шов не был стянут и не гофрировал стенку сосуда. Аналогичным способом накладывают непрерывный шов на две другие грани. Растягивание сшиваемых концов сосудов в
трёх |
направлениях |
предупреждает |
захватывание |
в |
|||
противоположной стенки сосуда. |
|
|
|
|
|||
|
Перед |
завязыванием |
последнего |
стежка |
приоткрываю |
||
дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный
сосудистый зажим. |
|
|
|
|
При |
отсутствии |
значительного |
кровотечения |
снимаю |
проксимально расположенный зажим и прикладывают к сосуду на |
||||
несколько минут тампон с целью остановки кровотечения по |
линии |
|||
шва. |
|
|
|
|
Кровоостанавливающий зажим состоит из двух , бранш соединенных между собой при помощи замка. На каждой бранше различают прикольцевую часть и кольцо для пальца. Конец бранши противоположный кольцу носит название рабочей части. Рабочая часть (губка) может иметь нарезку и зубцы. Вблизи колец на приколцевых частях браншей имеется устройство для фиксации бранш-кремальера, представляющая собой металлическую полоску с тремя зубцами
(рис.7).
Рис.40 Техника сосудистого шва Карреля
а) |
края сосуда |
сближены |
тремя швами-держалками; |
||
б) |
сшивание |
сосуда |
непрерывным |
обвивным |
|
швом. |
|
|
При завязывании нити укрывается поверхность, расположенная под нитью.
Рис.39 Схема зет-образного шва.
Техника выполнения сосудистого шва Карреля.
Шов Карреля - непрерывный обвивной шов между тремя
направляющими швами-держалками (рис.40). |
|
|
|
||||
Применяются |
нерассасывающиеся |
монофиламентные нити |
|||||
(пролен, этилон, мерсилен и др., № 3/0 – 10/0), атравматические иглы. |
|||||||
Сосуд выделяют из паравазальной клетчатки |
и |
накладывают |
|||||
сосудистые |
зажимы |
выше |
и |
ниже |
места |
. |
раненияИссекают |
повреждённые края сосуда и избыток адвентиции, образующийся из-за большой сократимости мышечного слоя.
Выполнение сосудистого шва Карреля начинается с наложения на равном расстоянии друг от друга(120°) трех П-образных швовдержалок, проведённых через всю толщину сосуда. Один - со стороны адвентициальной оболочки, другой – интимы, отступив на 1,0 - 1,5 мм от края. При затягивании швов держалок края сосуда сближаются и
Рис. 7 Устройство кровоостанавливающего зажима.
а) замок; б) бранша;
в) рабочая часть (губки); г) кремальера.
Кровоостанавливающие зажимы предназначены пережатия и последующей перевязки кровоточащих сосудов.
Кровоостанавливающий зажим Кохера представляет собой прямой или изогнутый, длиной 150-200 мм, инструмент. На концах губок имеются зубчики(два против одного), а вся их рабочая поверхность покрыта мелкими насечками. При смыкании браншей
зубчик |
одной губки |
входит в прорезь между двумя зубчикам |
|
другой, |
плотно |
сдавливая |
кровоточащиеткани. |
Кровоостанавливающий зажим Кохера используется: |
|
||
-для удержания сократившихся концов пересеченного сосуда в толще фиброзной ткани(ладонный и подошвенный апоневроз,
сухожильный шлем и др.); |
|
|
|
|
|
|||
- для фиксации рассеченной брюшины |
и |
фасций во |
вр |
|||||
операции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровоостанавливающий |
зажим |
Бильрота |
аналогичен |
по |
|||
устройству кровоостанавливающему зажиму Кохера. Отличается |
|
|||||||
лишь |
отсутствием |
на |
рабочей |
поверхности |
губок . |
зубчи |
||
Поперечная насечка на рабочей части имеется у обоих зажимов. |
||||||||
Кровоостанавливающий зажим Бильрота может быть с прямыми или |
|
|||||||
изогнутыми |
губками. |
Инструмент |
менее |
травматичен, чем |
|
|||
кровоостанавливающий зажим Кохера и предназначен:
-для наложения лигатуры на кровоточащий пересеченный сосуд;
-для раздавливания червеобразного отростка у основания при
аппендэктомии;
-для тупого разъединения тканей во время операции;
- для |
вскрытия |
полости |
абсцесса |
и |
разрушения |
внутри |
перегородок. |
|
|
|
|
|
|
Кровоостанавливающий зажим типа«москит» по сравнению с кровоостанавливающими зажимами Бильрота и Кохера более короткий и легкий, рабочие губки отличаются заостренными концами. Рабочая поверхность губок имеет тонкую поперечную. Кровоостанавливающий зажим типа «москит» может быть с прямыми
и изогнутыми рабочими частями. Инструмент предназначен для пережатия и лигирования мелких кровоточащих сосудов.
Правила работы с кровоостанавливающими зажимами описаны в третьем разделе, а устройство и техника использования лигатурной иглы Дешана – в четвертом.
Группа вспомогательных инструментов самая многочисленная
(рис.8).
Рис.8. Вспомогательные инструменты.
а), б) острый и тупой зубчатые крючки Фолькмана; в) пластинчатый С-образный крючок Фарабефа;
г) пинцет анатомический; д) пинцет хирургический;
е) пинцет лапчатый (русский); ж) бельевая цапка Мейо; з) корнцанг; и) зонд пуговчатый;
к) зонд желобоватый.
Для расширения раны употребляют различного рода крючки: острые, тупые, пластинчатые, одно-, двух- и трезубые. Зубчатые
Кисетный шов - непрерывный серозно-мышечный шов. При немего стежки накладывают по кругу(рис.38), делая поочередно вкол и выкол со стороны серозной оболочки с захватыванием серозномышечного слоев. Используется указанный шов для погружения культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желуднасечкуа или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружаетсявглубь стенки органа.
Рис.38 Схема кисетного шва.
Зет-образный шов применяется для ушивания небольших отверстий, остановки кровотечения, инвагинации культи червеобразного отростка.
Первый стежок накладывают как обычный серозно-мышечный шов, этой же нитью возвращаются назад и делают параллельный первому второй стежок, сместив его вверх или вниз на необходимое расстояние (рис.39).