3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ТАиОХ голова

Источник KingMed.info

латеральная крыловидная мышца занимает центральную часть подвисочной ямки и разделяет её на височно-крыловидное (spatium temporopterygoideum) и межкрыловидное (spatium interpterygoideum) пространства.

◊ Височно-крыловидное пространство (spatium temporopterygoideum) ограничено снаружи височной мышцей и венечным отростком нижней челюсти, изнутри - латеральной крыловидной мышцей, спереди - бугром верхней челюсти, сзади - суставным отростком нижней челюсти, сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства. переди через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, сверху и латерально - с височной ямкой, медиально - с крылонёбной ямкой.

◊ ежкрыловидное пространство (spatium interpterygoideum) ограничено медиально и снизу медиальной крыловидной мышцей и покрывающей её межкрыловидной фасцией, латерально - внутренней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью нижней челюсти, сверху - наружным основанием черепа (подвисочной поверхностью клиновидной кости).

ежкрыловидное пространство сообщается сзади с занижнечелюстной ямкой, сверху - через овальное и остистое отверстия со средней черепной ямкой, спереди и снизу - с клетчаткой дна полости рта.

•Из занижнечелюстной в подвисочную ямку проходит челюстная артерия (a. maxillaris). ервый её отрезок располагается в межкрыловидном пространстве медиальнее суставного отростка нижней челюсти, где от неё отходят пять ветвей: глубокая ушная артерия (a. auricularis

profunda), кровоснабжающая наружный слуховой проход, передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior), вступающая через каменисто-барабанную щель в барабанную полость, средняя менингеальная артерия (a. meningea media), проникающая через остистое отверстие в полость черепа, нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), вступающая через нижнечелюстное отверстие в одноимённый канал, и добавочная менингеальная ветвь (ramus meningeus accessorius), вступающая через овальное отверстие в полость черепа. Далее челюстная артерия снизу огибает латеральную крыловидную мышцу и оказывается в височно-крыловидном пространстве (spatium temporopterygoideum), где на уровне вырезки нижней челюсти (incisura mandibulae), а также венечного отростка (processus coronoideus) отходят сосуды к жевательным мышцам [глубокие височные артерии (аа. temporales profundi), жевательная артерия (a. masseterica), крыловидные ветви (rr. pterygoidei)] и в щёчную область [щёчная артерия (а. buсcalis)] (рис. 5-83).

•Вены подвисочной ямки образуют крыловидное сплетение (plexus pterygoideus), окружающее латеральную крыловидную мышцу. Это сплетение связано нижней глазной веной (v. ophthalmica inferior) с венами глазницы, глубокой веной лица (v. faciei profunda) с лицевой веной (v.

facialis), верхнечелюстными венами (vv. maxillares) с занижнечелюстной веной

(v. retromandibularis), с пещеристым синусом (sinus cavernosus) через средние менингеальные вены (vv. meningeae mediae) и венозное сплетение овального отверстия (plexus venosus foraminis ovalis).

•В межкрыловидное пространство через овальное отверстие вступает нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). од овальным отверстием у медиальной поверхности нижнечелюстного нерва расположен ушной узел (ganglion oticum). о выходе из овального отверстия нижнечелюстной нерв отдаёт следующие ветви.

711

Источник KingMed.info

. 5-83. ы ы ы ё я . 1 - наружная сонная артерия, 2 - щёчная мышца, 3 - нижняя альвеолярная артерия, 4 - медиальная крыловидная мышца, 5 - лицевой нерв, 6 -средняя менингеальная артерия, 7 - соединительная ветвь с лицевым нервом, 8 -добавочная менингеальная ветвь, 9 - ушно-височный нерв, 10поверхностная височная артерия, 11 - глубокие височные артерии, 12височная мышца, 13 - клиновидно-нёбная артерия, 14 - подглазничная артерия, 15 - нижнечелюстной нерв, 16щёчная артерия, 17 - щёчный нерв, 18 - подбородочные артерия и нерв, 19 - язычный нерв, 20 - нижний альвеолярный нерв.

(Из: Корнинг Т.К. опографическая анатомия. - ., 1936.)

◊Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi) проходят в латеральном направлении над латеральной крыловидной мышцей, огибают подвисочный гребень и вступают в височную мышцу.

◊Жевательный нерв (n. massetericus) проходит над латеральной крыловидной мышцей, далее идёт через вырезку нижней челюсти и вступает в жевательную мышцу.

◊ёчный нерв (n. buccalis) проходит между головками латеральной крыловидной мышцы и вместе со щёчной артерией (a. buccalis) проходит вперёд в щёчную область.

712

Источник KingMed.info

◊шно-височный нерв (n. auriculotemporal), охватив двумя корешками начальный отдел средней менингеальной артерии (а. meningea media), вступает в околоушную слюнную железу и далее вместе с поверхностными височными артерией и веной (a. et v. temporalis

superficialis) разветвляется в височной области.

◊ижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) медиально и снизу огибает латеральную крыловидную мышцу и вместе с одноимёнными сосудами вступает в нижнечелюстное отверстие (foramen mandibular). еред входом в нижнечелюстное отверстие от нижнего альвеолярного нерва отходит челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus).

◊Язычный нерв (n. lingualis) направляется вниз и вперёд между медиальной поверхностью медиальной крыловидной мышцы и покрывающим её листком межкрыловидной фасции. а расстоянии около 2 см от овального отверстия к язычному нерву присоединяются барабанная струна (chorda tympani), несущая вкусовые волокна для иннервации передних двух третей языка.

одвисочная ямка медиально сообщается с крылонёбной ямкой (fossa pterygopalatina), которая ограничена спереди бугром верхней челюсти (tuber maxillae), сзади - крыловидным

отростком (processus pterygoideus) и медиально-вертикальной пластинкой нёбной кости, сверху - большим крылом клиновидной кости.

◊рылонёбная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inferior), с полостью носа - через клиновидно-нёбное отверстие (foramen

sphenopalatinum), которое находится на медиальной стенке крылонёбной ямки, с полостью рта - через большой нёбный канал (canalis palatinus major), который открывается большим и малыми нёбными отверстиями (foramen palatinum majus et foramina palatina minora), со средней черепной ямкой - через круглое отверстие (foramen rotundum), с наружным основанием черепа - через крыловидный канал (canalis pterygoideus).

◊В крылонёбной ямке находится конечный отдел верхнечелюстной артерии (a. maxillaris), от которой в пределах этом ямки отходят следующие ветви: задняя верхняя альвеолярная

артерия (a. alveolaris superior posterior), вступающая в альвеолярное отверстие подвисочной поверхности верхней челюсти, подглазничная артерия (a. infraorbitalis), которая через нижнюю глазничную щель уходит в глазницу, нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens), ветви которой [большая нёбная артерия (a. palatina major) и малые нёбные артерии (аа. palatinae minores)] через большой нёбный канал выходят к мягкому нёбу, клиновидно-нёбная артерия (a. sphe-nopalatina), которая через одноимённое отверстие проходит в полость носа.

◊ерез круглое отверстие из средней черепной ямки в крылонёбную ямку проходит верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), от которого отходят скуловой и подглазничный нервы (n. zygomaticus et п. infraorbitalis), уходящие через нижнюю глазничную щель в глазницу, задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriores), вступающие через альвеолярные отверстия в альвеолярные каналы верхней челюсти, узловые ветви, подходящие к крылонёбному узлу (ganglion pterygopalatinum).

◊рылонёбный узел расположен ниже и медиальнее верхнечелюстного нерва. роме узловых ветвей верхнечелюстного нерва, в него из крыловидного канала (canalis pterygoideus) вступает одноимённый нерв, содержащий предузловые парасимпатические

нервные волокна большого каменистого нерва (n. petrosus major) [большой каменистый нерв - ветвь промежуточного нерва (n. intermedin)] и симпатические волокна от внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus). т крыло-нёбного узла в медиальном направлении через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum) вместе с одноимённой артерией

713

Источник KingMed.info

проходят задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) и носонёбный нерв (n.

nasopalatine), разветвляющиеся в слизистой оболочке полости носа, а вниз, через большой нёбный канал, проходят большой и малые нёбные нервы (nn. palatini major et minores).

◊ В пределах крылонёбной ямки расположено 5-6 глубоких лицевых лимфатических

узлов (nodi lymphatici faciales profundi). ни собирают лимфу из глубоких отделов подвисочной ямки, глазницы, носовой полости и глотки. имфатические сосуды от этих узлов направляются вниз и вливаются в верхние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales

•одвисочная ямка сообщается спереди через нижнюю глазничную щель с глазницей, сверху и латерально - с височной ямкой, медиально - с крылонёбной ямкой, сзади - с занижнечелюстной ямкой, сверху через овальное и остистое отверстия - со средней черепной ямкой, спереди и снизу - с клетчаткой дна полости рта.

•В подвисочной ямке располагаются межкрыловидное и височно-крыловидное клетчаточные пространства.

◊Височно-крыловидное пространство сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.

◊ежкрыловидное пространство книзу по ходу язычного нерва (n. lingualis) сообщается с жировой клетчаткой дна полости рта. оэтому флегмоны описанных двух пространств могут распространиться и на жировую клетчатку дна полости рта. переди гной может проникнуть и в крыло-нёбную ямку (fossa pterygopalatina), и через нижнюю глазничную щель в глазницу.

Ё

В процессе эмбрионального развития лицо формируется путём срастания лобного, двух верхнечелюстных и двух нижнечелюстных отростков (рис. 5-84). становка в развитии в это время приводит к образованию врождённых расщелин лица.

акростомия - горизонтальная расщелина, представляющая собой врождённый дефект мягких тканей угла рта и щеки, приводящий к расширению ротовой щели (рис. 5-85). Большая расщелина может доходить до уха, сопровождаться недоразвитием мышц, невозможностью закрывания рта и слюнотечением.

. 5-84. ё ы . 1 - лобный отросток, 2 - верхнечелюстной отросток, 3- нижнечелюстной отросток. (Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. - ., 1971.)

714

Источник KingMed.info

-., 1971.)

олобома - косая боковая щель лица, тянущаяся от внутреннего угла глаза до нижней губы (рис. 5-86). В одних случаях расщелина захватывает только мягкие ткани и наблюдается у внутреннего угла глаза, в других происходит полное расщепление всех тканей с недоразвитием скелета и проникновением в полость носа. ри колобоме часто наблюдают конъюнктивит.

асщелина верхней губы (рис. 5-87) - наиболее распространённый врождённый порок развития лица, чаще встречается у мальчиков и может сочетаться с незаращением нёба. ри неполном незаращении верхней губы дефект захватывает только мягкие ткани губы. ри полном незаращении верхней губы наблюдают дефект не только мягких тканей, но и верхней челюсти, искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа на стороне дефекта. ри

715

Источник KingMed.info

двустороннем полном незаращении верхней губы межчелюстной отросток смещён кпереди, удерживается за счёт сошника, покрыт небольшим изолированным участком кожи и красной каймы губы. Грудное вскармливание при полном незаращении верхней губы, как правило, невозможно.

. 5-87. ( ) ( )

ы. (Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. - ., 1971.)

. 5-88. ы я ё , а - незаращение язычка, б - незаращение язычка и мягкого нёба, - незаращение язычка, мягкого и твёрдого нёба, г - полное одностороннее расщепление нёба, д - полное двустороннее расщепление нёба. (Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. - ., 1971.)

716

Источник KingMed.info

6.

я

ри осуществлении доступа к передней черепной ямке больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную от очага сторону. ожный разрез начинают на 3-4 см выше переносья, проводят по срединной линии и заворачивают дугой к виску по границе роста волос в лобно-височной области, заканчивая у верхнего прикрепления ушной раковины. Если очаг располагается на границе лобной и височной долей мозга, то нижний конец разреза, не доводя до ушной раковины на несколько сантиметров, заворачивают кзади, и разрез принимает форму серпа (по Егорову, рис. 6-1). ри такой форме рассечения трепанация лобной и височной костей возможна в пределах, обеспечивающих свободный осмотр лобной доли и всей передней черепной ямки.

осле выкраивания кожно-апоневротического лоскута выкраивают мышечно-надкостнично- костный лоскут. адкостницу рассекают подковообразно, вершиной к сагиттальному шву, основанием к скуловой дуге. ижние концы разреза продолжают на височную мышцу, которую рассекают вместе с апоневрозом вплоть до скуловой дуги. ирина мышечной ножки должна быть не менее 5 см. ость распиливают по общим для трепанации костей черепа правилам.

ри выполнении доступа к теменной доле головного мозга кожный разрез подковообразной формы начинают от переднего края ушной раковины, доводят до сагиттального шва, заворачивают кзади и, огибая теменной бугор, заканчивают на несколько сантиметров позади уха (рис. 6-2). ожно-апоневротический лоскут отворачивают, надкостницу рассекают по линии разреза, отступив от неё на 1 см. Впереди уха частично рассекают височную мышцу с её апоневрозом. осле отслойки надкостницы просверливают фрезевые отверстия в кости, отступя от срединной линии не менее чем на 2-2,5 см. остно-надкостничный лоскут, обращенный в сторону уха, надламывают на уровне верхнего края ушной раковины.

724

Источник KingMed.info

я

Для обеспечения доступа к средней черепной ямке (при опухолях височной доли) кожный разрез начинают от середины верхнего края скуловой дуги и ведут его вертикально кверху. е доходя 4-5 см до срединной линии, разрез заворачивают кзади до теменного бугра, опускают книзу к сосцевидному отростку (рис. 6-3). Височную мышцу и надкостницу рассекают по линии разреза, отступив от неё на 1 см. Височную кость необходимо сверлить очень осторожно, так как её-чешуя может быть истончена. тверстия у основания лоскута необходимо наложить как можно ближе друг к другу. ледует помнить и об опасности повреждения ветвей средней менингеальной артерии.

725

Источник KingMed.info

ы

ри осуществлении доступа к затылочной доле кожный разрез начинают от наружного затылочного бугра, ведут по срединной линии и на уровне заднего края ушной раковины заворачивают дугой книзу в сторону уха, заканчивая разрез у верхнего края ушной раковины (рис. 6-4). адкостницу рассекают подковообразным разрезом с вершиной у сагиттального шва и основанием, направленным в сторону уха. еобходимо помнить, что линия пропила идёт почти параллельно сагиттальному и поперечному синусам и захватывает область слияния синусов и место перехода поперечного синуса в сигмовидный. Если трепанируют правую сторону, то фрезы накладывают так, чтобы пропил отступал от срединной линии не менее чем на 2-2,5 см (обходя место слияния синусов), а от поперечного - на 1,5-2 см.

Больные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат срочной первичной хирургической обработке в ранние сроки после ранения (рис. 6-5). тметим, что сроки первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран могут превышать сроки обработки ран конечностей, так как мягкие ткани черепа более устойчивы к проникновению инфекции.

ирургическую обработку черепно-мозговых ран, проведённую в течение первых 3 сут, относят к ранней первичной хирургической обработке, а проведённую в течение 4-6 сут - к отсроченной первичной хирургической обработке. Если хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведена после 6 сут, её относят к поздней первичной хирургической обработке.

Все черепно-мозговые раны делят на две группы: непроникаюшие и проникающие.

Для непроникающих ранений черепа характерны целостность твёрдой оболочки головного мозга и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния.

епроникающие ранения делят на ранения мягких тканей черепа и ранения мягких тканей с нарушением целостности костей черепа. Если выявлены осколки, внедрившиеся на глубину

726

Источник KingMed.info

более 1 см, их приподнимают и удаляют. Если сохранена целостность твёрдой оболочки головного мозга и нет её напряжения, рану ушивают наглухо. ри этом твёрдую оболочку головного мозга не рассекают.

роникающие черепно-мозговые ранения характеризуются нарушением целостности твёрдой оболочки головного мозга и повреждением головного мозга. В этих случаях рассекают твёрдую оболочку головного мозга и удаляют из вещества мозга инородные тела. ри этом вещество головного мозга не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. вёрдую оболочку головного мозга не зашивают. а кожу накладывают редкие швы.

-

В структуре нейрохирургических заболеваний первое место занимают черепно-мозговые травмы, которые делят на открытые и закрытые. Все открытые черепно-мозговые повреждения подлежат хирургической обработке. В зависимости от силы и характера внешнего воздействия закрытые черепно-мозговые травмы подразделяют на следующие виды:

•сотрясение головного мозга;

•ушиб головного мозга;

•сдавление головного мозга;

•перелом костей черепа.

отрясение головного мозга - наименее тяжёлая форма закрытых повреждений, сопровождаемая функциональными расстройствами . Главные симптомы: кратковременная потеря сознания, рвота и ретроградная амнезия. ечение - постельный режим и покой.

727