3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Верхняя конечность
.pdf8.Заднее предлопаточное клетчаточное пространство
•Ограничено подлопаточной фасцией и фасцией передней зубчатой мышцы
•Сообщения: с клетчаткой подмышечной ямки
•Содержимое: СНП – подлопаточная артерия, вены и предлопаточный нерв (берет начало от плечевого сплетения)
Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями:
1.По ходу надлопаточного пучка — с клетчаткой латерального треугольника шеи
2.По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трехстороннее отверстие — с
клетчаткой подмышечной ямки
3.3.По ходу сухожилий над- и подостной мышц — с клетчаткой поддельтовидного пространства
Подмышечная область
Границы: передняя — нижний край m. pectoralis major
задняя — нижний край m. latissimus dorsi
медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру
латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча
Слои:
1.Кожа
•Тонкая, волосяной покров
•Содержит множество потовых, сальных и апокринных желез (при воспалении - фурункулы и гидраденит)
2.ПЖК
•Выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции.
•Располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы
3.Поверхностная фасция
•Развита слабо
4.Собственная фасция [fascia axillaris] –
•В центре области тонкая (имеются узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже)
•У границ области – более плотная, переходит:
спереди – в грудную фасцию сзади — в пояснично-грудную фасцию латерально — в фасцию плеча
медиально — в собственную грудную фасцию, покрывающую переднюю зубчатую мышцу
К внутренней поверхности подмышечной фасции прикрепляется связка Жерди (см. в подключичной области).
5.Клетчаточное пространство подмышечной ямки
•Содержимое: жировая клетчатка, подмышечный СНП, несколько групп лимфатических узлов
•По форме – четырехгранная пирамида (основание - fascia axillaris; верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром)
•Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:
o передняя — f. clavipectoralis, большая и малая грудная мышцы o медиальная — f. thoracica, передняя зубчатая мышца
o латеральная — f. brachii, m. coracobrachialis и короткая головка m. biceps brachii
o задняя — mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi
Внижней трети латеральной стенки подмышечной ямки вдоль m. coracobrachialis проходит подмышечный СНП. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию.
Четырехстороннее отверстие
•снизу — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi
•сверху— нижний край m. subscapularis
•латерально — хирургическая шейка плечевой кости
•медиально — сухожилие длинной головки m. triceps brachii
Трехстороннее отверстие
•снизу — верхний край сухожилия m.latissimus dorsi
•сверху — нижний край m.subscapularis
•латерально— сухожилие m.triceps brachii
Сообщения:
1.По ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении – с клетчаткой шеи, а оттуда — с клетчаткой переднего средостения
2.В дистальном направлении по ходу подмышечного сосудисто-
нервного пучка — с клетчаткой плеча
3.Через трехстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной области
4.Через четырехстороннее отверстие — с поддельтовидным пространством
5.Через ключично-грудную фасцию по ходу [a.thoracoacromialis] — с
субпекторальным пространством
6.Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки — с подлопаточным пространством
Проекция подмышечного СНП (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и
отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы
•Спереди от подмышечной артерии: n. medianus (из медиального и латерального пучков)
•Кнутри: нервы из медиального пучка плечевого сплетения — n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis
•Латерально: латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв (из латерального пучка), направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий ее
•Сзади: нервы заднего пучка – лучевой и подмышечный
Подмышечный СНП после удаления грудных мышц и подмышечной ПЖК
N. axillaris идет в четырехстороннее отверстие вместе с a. et v. circumflexa humeri posterior – образуется сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство.
Лимфатические узлы подмышечной ямки
1.Nodi lymphoidei centrales – самые крупные. Располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены.
2.Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.
3.Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и
принимают лимфу от верхней конечности.
4.Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы.
Узел/узлы Зоргиуса – лежат на уровне III ребра под краем m. pectoralis major. Часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы.
5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и
принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.
Пальпация: в положении приведения плеча (чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой узлы расположены). Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.
Дельтовидная область
Границы: верхняя — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости
нижняя — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины
передняя и задняя — края дельтовидной мышцы
Слои:
1.Кожа
•Толстая, малоподвижная
2.ПЖК
•Хорошо выражена, ячеистая
•Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы выходит ветвь подмышечного нерва, [n. cutaneus brachii lateralis superior]
3.Поверхностная фасция
•Развита слабо
4.Собственная фасция [fascia deltoidea]
•Футляр для дельтовидной мышцы
•Отроги фасции разделяют три порции дельтовидной мышцы — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis, и остистую, pars spinalis
•Сверху фасция сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки
•Спереди и снизу переходит в fascia pectoralis и fascia brachii
•По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область
5.Поддельтовидное клетчаточное пространство
•Располагается между глубоким листком fascia deltoidea и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой
•Содержимое: сосудисто-нервный пучок, поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом
(bursa subacromial)
Сообщения:
1.По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырехстороннее отверстие – с подмышечным клетчаточным пространством
2.По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы – с надостным и подостным пространствами лопатки
3.Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в
подтрапециевидное пространство
Проекция СНП в дельтовидной области (n. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior et posterior) – по вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3,0 см). На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча
Коллатеральное кровообращение в области надплечья:
Лопаточный артериальный коллатеральный круг:
•a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia)
•r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии)
•a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris)
Связь систем подмышечной и подключичной артерий
Ветви этих артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы
При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности
Акромиально-дельтовидная сеть:
•акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis
•обе артерии, огибающие плечевую кость
•дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча
Связь систем подмышечной артерии и глубокой артерии плеча
Указанные ветви анастомозируют между собой в основном в толще дельтовидной мышцы
Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки)
Плечевой сустав (articulatio humeri)
Синовиальные сумки плечевого сустава:
•подлопаточная сумка
• |
подклювовидная сумка |
нередко обе эти сумки сливаются |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
• |
поддельтовидная синовиальная сумка |
|
|
||
иногда сливаются, образуя общую |
|||||
|
|
|
|||
• |
подакромиальная сумка |
|
поддельтовидную сумку |
||
|
|
|
|
|
Завороты плечевого сустава:
•межбугорковый
• подлопаточный |
слабые места капсулы |
|
|
|
•подмышечный
Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава:
1.В поддельтовидную клетчатку
2.При прорыве подлопаточной сумки (заворота) – в фасциально-костный футляр подлопаточной мышцы
3.При прорыве подклювовидной сумки – в подмышечную ямку и в
подтрапециевидное клетчаточное пространство
4.При прорыве межбугоркового заворота – в переднее клетчаточное пространство плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков
Пункция плечевого сустава:
Положение больного: лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади
Спереди: ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.
Снаружи: иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.
Сзади: иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см.
ПЛЕЧО
Передняя область плеча
Границы: верхняя – линия, соединяющая точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины
нижняя – проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча
боковые – вертикальные линии, проведенные от надмыщелков
Слои:
1.Кожа
•Тонкая, особенно в медиальной части области, подвижная
•В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется
медиальный кожный нерв плеча [n. cutaneus brachii medialis]
2.ПЖК
•Рыхлая
3.Поверхностная фасция –
•хорошо выражена в нижней трети области, где образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований:
o вдоль sulcus bicipitalis medialis – медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви n. cutaneus antebrachii medialis
o вдоль sulcus bicipitalis lateralis – латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis
4.Собственная фасция плеча [fascia brachii]
•Окружает плечо целиком
•На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит n. cutaneus antebrachii medialis
От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки
(septa intermusculare laterale et mediale), в результате образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее
Стенки переднего ложа [compartimentum brachii anterius]
•спереди — собственная фасция;
•сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками.