3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top_очка_LV6
.pdf
Осторожно !!! Возможно все !!!
Top-очка LV6 (Что оставлю тебе напоследок)
Дорогой читатель, мы не претендуем на звание корифеев ТА и ОПХ. Мы лишь стараемся преподнести информацию максимально доступным способом, удобным для запоминания. Выражаю слова благодарности всем ребятам, которые принимали участие в создании этого и не только конспектов Стоит сказать, что как и любому человеку мне свойственно ошибаться, поэтому если
встретите в этой методичке ошибки - присылайте в ВК (фидбэк отличный показатель, что вам не безразлично)
P.s. Друзья, пользуйтесь нашими конспектами с умом, не подставляйте ни себя, ни нас. Читайте, учите, да и просто хорошо готовьтесь к занятиям
Здесь вы можете заметить некоторые вставки по типу такого 9.1. Какие анатомические особенности характерны для кожи теменной и затылочной областей? Ответ: 1) толстая; 2) малоподвижная; 3) покрыта волосами, кроме лобной области; 4) содержит сальные железы. считайте это минуткой контроля знаний или примером эталонного ответа, зачастую вопросы такого типа звучат на экзамене, это не удивительно ведь их составлял Андрейцев Александр Никонорович, да и мне как его студенту будет удобно повторять такие вопросы.
Также таким стилем выделены интересные факты, которые описаны в учебниках.
Twitter или мои сохранки на каждый день
С уважением, ваш https://vk.com/dead1punk2
(и его главный редактор)
Осторожно !!! Возможно все !!!
1. Средостение. Границы и отделы средостения. Органы, кровеносные сосуды, нервы, лимфоузлы и клетчаточно-фасциальные образования. Смещение органов средостения при патологических процессах. Хирургическая анатомия тимуса.
2. Оперативные доступы к органам средостения
3. Хирургическая анатомия сердца и перикарда.
4. Ушивание раны сердца
5. Операции при нарушениях коронарного кровообращения.
6. Пункция перикарда, перикардиотомия, дренирование полости перикарда
7. Врожденные пороки сердца: дефекты сердечных перегородок, коарктация аорты, открытый артериальный (Боталлов) проток.
8. Приобретенные пороки сердца. Представления об операциях при пороках сердца и крупных кровеносных сосудов
9. Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода. Оперативные доступы к пищеводу.
10. Операция Добромыслова-Торека, пластика пищевода по Ру-Герцену
11. Клиническая анатомия грудного лимфатического протока.
12. Дренирование грудного лимфатического протока
Осторожно !!! Возможно все !!!
1. Средостение. Границы и отделы средостения. Органы, кровеносные сосуды, нервы, лимфоузлы и клетчаточно-фасциальные образования. Смещение органов средостения при патологических процессах. Хирургическая анатомия тимуса. Вопрос тяжелый поэтому
максимально удели ему внимание, хотя тут даже я затрудняюсь ответить насколько подробно и как его лучше расписать (основа вопроса взята из Николаева)
Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальными частями париетальной плевры, называют средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой.
Границы:
Спереди -ограничено грудиной и внутригрудной фасцией.
Сзади - ограничено грудным отделом позвоночника, шейками рёбер и предпозвоночной фасцией.
Боковые стенки - идущие в сагиттальном направлении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры
Нижнюю стенку - образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Следует подчеркнуть, что все перечисленные фасции - отдельные части внутригрудной фасции, fascia endothoracica.
Верхнюю стенку - составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди - membrana suprapleuralis - на уровне верхней апертуры грудной клетки.
Средостение делят на верхнее и нижнее. Граница между ними - условная горизонтальная плоскость, проведённая на уровне верхнего края корней лёгких (бифуркации трахеи), что соответствует 4-5 грудным позвонкам сзади и второму-третьему межреберью спереди
Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования расположенные выше этой границы.
Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее.
Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней грудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы.
Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключённым в нём сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, лёгочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.
Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади - телами 4-12 грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.
Отдельная страница фотографий, для лучшего восприятия (см. ниже)
Осторожно !!! Возможно все !!!
Осторожно !!! Возможно все !!!
Топография верхнего средостения
Передняя стенка — грудина и прикрепляющиеся к ней хрящи рёбер.
Задняя стенка — тела грудных позвонков и шейки рёбер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции.
Боковые стенки — сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре.
Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки.
Снизу верхнее средостение ограничено горизонтальной плоскостью, проведённой на уровне бифуркации и верхнего края корней лёгких (IV—V грудные позвонки).
Содержимое:
Плечеголовные вены располагаются сразу позади клетчатки тимуса. Это первые крупные сосуды, встречающиеся при изучении верхнего средостения в направлении спереди назад
●Левая плечеголовная вена значительно длиннее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному.
●Правая идёт в направлении, близком к вертикальному, вдоль правого края рукоятки грудины. Они сливаются почти под прямым углом у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра и образуют верхнюю полую вену
Верхняя полая вена, проекционно выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда на протяжении I—III рёбер.
●Нижняя треть верхней полой вены у места её впадения в правое предсердие находится в полости перикарда.
●Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея.
●Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда).
●Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня правого лёгкого: бронх и правая лёгочная артерия
●Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре. Между веной и средостенной плеврой проходит п. phrenicus dexter.
Нарушение тока крови по верхней полой вене может произойти при её тромбозе, при сдавлении опухолями в верхнем средостении (тимома, бронхогенный рак правого лёгкого), при аневризме дуги аорты. Оно проявляется в виде синдрома верхней полой вены: отёке и цианозе лица, шеи, верхних конечностей. Нередко возникают носовые и пищеводные кровотечения. Застой крови в венах шеи проявляется их набуханием (симптом Стокса, симптом Сабати).
При сдавлении верхней полой вены развиваются коллатеральные пути венозного оттока от головы и верхних конечностей за счёт расширения ветвей подключичной и подмышечной вен (v. thoracica interna, v. thoracica lateralis, v. thoracoepigastrica). По ним кровь оттекает вниз, к передней стенке живота, а затем за счёт каво-кавальных анастомозов попадает в систему нижней полой вены и непарной вены, через которые венозная кровь поступает в правое предсердие.
Диафрагмальные нервы с передней поверхности подключичных артерий уходят за подключичные вены и проникают в полость груди.
Осторожно !!! Возможно все !!!
●N. phrenicus dexter проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой и уходит в среднее средостение в сопровождении а. et v. pericardiacophrenica между перикардом и правой медиастинальной плеврой кпереди от корня лёгкого по направлению к диафрагме.
●N. phrenicus sinister пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнаружи от блуждающего нерва. Далее он идёт к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом.
Запомни, запиши, набей татуировку, но выучи как отличить диафрагмальный нерв от блуждающего. Надо запомнить: диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня лёгкого, а блуждающие нервы скрываются позади корня лёгкого.
Дуга аорты начинается на уровне прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины.
●Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена.
●Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт остатками тимуса и жировой клетчаткой с плечеголовными лимфатическими узлами
●Переднюю поверхность дуги слева косо пересекает левый блуждающий нерв,
●Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление
●На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от её верхней поверхности левой подключичной артерии находится место прикрепления артериальной связки, lig. arteriosum, представляющей облитерированный артериальный боталлов [Botallo] проток.
Уплода он связывает лёгочный ствол с аортой. К моменту рождения ребёнка проток обычно зарастает, замещаясь артериальной связкой. У некоторых детей такого заращения не происходит, и возникает порок сердца — незаращённый боталлов проток. Ориентир при доступе к незаращённому протоку с целью его перевязки — левый диафрагмальный нерв, который проходит на 1—2 см кпереди от артериальной связки.
Здесь же располагается боталлов лимфатический узел артериальной связки.
Топография дуги аорты объясняет развитие целого ряда симптомов при аневризме (патологическом расширении) дуги аорты. Увеличенная аорта может сдавливать пищевод и трахею, нарушая глотание и дыхание, а также может вести к осиплости голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва.
Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты. В этом месте может происходить сужение аорты, называемое коарктацией. Чаще всего коарктаиия бывает врождённой. При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных артерий возникает коллатеральный кровоток. Главную роль при этом играют а. thoracica interna и отходящие от неё передние межрёберные артерии, а также a. thoracica lateralis. Коарктация аорты в настоящее время успешно устраняется хирургическим путём.
Ветви дуги аорты
●Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, — первая и самая крупная ветвь дуги аорты
●Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит от дуги аорты на 1 — 1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола.
●Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая ветвь дуги аорты, отходит левее общей сонной, почти рядом с ней
Осторожно !!! Возможно все !!!
Сужение или даже полная закупорка одной или нескольких ветвей, отходящих от дуги аорты, проявляются в виде синдрома Такая су (синдром дуги аорты или «болезнь отсутствия пульса»). Причиной такого сужения может быть атеросклероз или артериит. При сужении подключичной артерии атрофируются мышцы надплечья, конечность бледная, холодная, артериальное давление снижено, пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует. Поражение сонных артерий или позвоночных, отходящих от подключичных, проявляется головной болью, головокружением, расстройствами памяти и зрения, гемипарезами.
Трахея
●Позади трахеи проходит пищевод, слегка выступая из-за неё слева. Между ними образуется пищеводно-трахеальная борозда, в которой проходит n. laryngeus recurrens sinister.
●Спереди от трахеи за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от неё ветвями.
●Справа расположены правый плевральный мешок и n. vagus dexter, слева — a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra, n. laryngeus recurrens sinister.
Пищевод - часть грудного отдела пищевода, расположенная в верхнем средостении, прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника
Опухоль трахеи или пищевода, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы, аневризма дуги аорты могут проявиться симптомом осиплости голоса в результате сдавления левого возвратного гортанного нерва.
Грудной проток - проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода
Блуждающие нервы
●Правый блуждающий нерв, при переходе с шеи в верхнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идёт в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня правого лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода.
●Левый блуждающий нерв, проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит n. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем п. vagus уходит в клетчатку позади корня левого лёгкого и ложится на переднюю стенку пищевода
Клетчаточные пространства
●Предтрахеальное пространство
●Околопишеводное пространство
Топография переднего средостения Передняя стенка - грудина, покрытая внутригрудной фасцией Задняя - передняя стенка перикарда.
По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры.
Осторожно !!! Возможно все !!!
Содержимое:
Клетчатка - в ней расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.
Внутренние грудные сосуды
Передние лимфатические узлы средостения.
Топография среднего средостения Спереди - передней стенкой перикардаПозади задней и верхней стенки правого главного бронха
проходит v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену.
●Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен п. vagus dexter
●Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит
в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и n. vagus sinister.
Сзади - задней стенкой перикарда и бронхоперикардиальной мембраной. Боковые стенки - образует медиастинальная плевра.
Содержимое:
Бифуркация трахеи, главные бронхи
●Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая лёгочная артерия.
●Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделённое от неё перикардом.
Сердце - в прошлом файле мы уже расписали его топографию, поэтому избавлю себя от этих мучений + ниже написно
Перикард
Лёгочные артерии и вены
●A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого лёгкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота лёгкого, лёгочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка).
●A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идёт назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В лёгочных воротах она делится так же, как и правая.
Топография заднего средостения Сзади - телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией,
По бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передняя стенка заднего средостения — вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.
Осторожно !!! Возможно все !!!
Содержимое:
Аорта - грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне 4-12 грудных позвонков.
●Спереди от грудной аорты располагаются корень левого лёгкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне 4-6 грудных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от неё.
●Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межрёберные вены.
● Сзади и справа проходит v. azygos, позади располагается грудной проток.
Грудной отдел пищевода
●Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха, к которым он фиксирован соединительнотканными тяжами - пищеводно-трахеальными связками.
●Слева на уровне IV позвонка пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты
●Ниже пищевод на всём протяжении прилежит к нисходящей аорте - сначала к её правой поверхности, а с уровня 5-8 грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на её переднюю поверхность. На уровне 9 грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на 1,0-1,5 см слева от срединной линии
Непарная и полунепарная вены
●Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межрёберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне 4 грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену
●Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне 7-8 грудных позвонков впадает в непарную вену.
Осторожно !!! Возможно все !!!
Грудной проток расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к её левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, впереди - пищевод
Блуждающие нервы
●Правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдаёт ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.
●Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота.
Симпатические стволы проходят кпереди от межрёберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы.
Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения. Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной.
●Большая её часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Она - непосредственное продолжение позадипищеводного пространства верхнего средостения.
●Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она связана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пищевода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него.
Вилочковая железа
Наиболее кпереди (поверхностно) из органов, заполняющих верхнее средостение, располагается вилочковая железа у детей или замещающая её клетчатка у взрослых.
Вилочковая железа, thymus, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит
Спереди - к грудинной фасции,
Сзади - к плечеголовным венам и дуге аорты, своим основанием располагается на перикарде. Только небольшая её часть переходит на шею.
Замещающая вилочковую железу клетчатка окружена тонким фасциальным футляром, связанным с фасциальными влагалищами крупных сосудов, рёберно-медиастинальными складками плевры и внутригрудной фасцией.
Смещение органов средостения при патологических процессах.
1.Агенезия и аплазия легкого - при агенезии легкого, т. е. при полном врожденном его отсутствии без признаков наличия соответствующего бронха, органы средостения резко смещены в больную сторону. При этом обнажается позвоночник, обычно прикрытый на обзорных снимках срединной тенью
2.Плевральный выпот