3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top_очка_LV6

Осторожно !!! Возможно все !!!

8. Приобретенные пороки сердца. Представления об операциях при пороках сердца и крупных кровеносных сосудов

1.Аортальный стеноз

●Подросткам или молодым взрослым с тяжелым врожденным аортальным стенозом рекомендуется баллонная аортальная вальвулотомия (рассечение створок с помощью вальвулотома)

●Взрослым с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом рекомендуется протезирование АК, даже если симптомы выражены слабо.

2.Аортальная регургитация

(регургитация (патологический ретроградный поток) из-за нарушения запирательной способности клапана)

●Лечение острой аортальной регургитации - замена аортального клапана. Лечение хронической аортальной регургитации зависит от клинических проявлений и степени дисфункции ЛЖ.

3.Митральный стеноз

●Чрескожная баллонная митральная вальвулотомия (чрескожная БМВ) + рестеноз после вальвулотомии

●Протезирование митрального клапана.

4.Митральная регургитация

●Протезирование клапана

●Восстановление клапана - будет менее успешным у пожилых пациентов с ригидным, кальцинированным, деформированным клапаном при ревматической болезни сердца или в случае выраженного утолщения подклапанных хорд и дегенерации ткани створок.

5.Пролапс митрального клапана (ПМК) - провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время сокращения левого желудочка.

●Обычно возможно восстановление МК без протезирования

6.Трикуспидальный стеноз - большинство пациентов с трикуспидальным стенозом имеют сопутствующие поражения других клапанов

●Восстановление

●Протезирование

7.Поражение пульмонального клапана - самой распространенной причиной ПР, безусловно, является дилатация кольца ПК, вторичная по отношению к ЛГ любой этиологии или к дилатации ЛА, либо идиопатическая, либо вследствие патологии соединительной ткани, например при синдроме Marfan. Второй распространенной причиной ПР является инфекционный эндокардит.

●Лечение первичного заболевания, например инфекционного эндокардита

●Протезирование клапана (предпочтительнее использовать свиной гетеротрансплантат (насчет свиньи я немного сомневаюсь) или легочный аллотрансплантат)

8.Многоклапанные поражения сердца

●Комбинированное лечение на основе вышеперечисленных операций

(также существует медикаментозное лечение большинства вышеперечисленных пороков)

Осторожно !!! Возможно все !!!

9. Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода. Оперативные доступы к

пищеводу.

Пищевод

В верхнем средостении: прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника.

Между предпозвоночной фасцией и пищеводом располагается клетчатка, связанная с клетчаткой шеи.

Кпереди от пищевода - трахея, которая прикрывает его не полностью. Пищевод выступает немного влево от её левого края и граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus.

В борозде между трахеей и пищеводом проходит n. laryngeus recurrens sinister. Пищевод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку.

Опухоль трахеи или пищевода, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы, аневризма дуги аорты могут проявиться симптомом осиплости голоса в результате сдавления левого возвратного гортанного нерва.

В заднем средостении:

Почти на всём протяжении кпереди от тел грудных позвонков, прикрытых внутригрудной (предпозвоночной) фасцией

●На уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5—4,0 см; второй сагиттальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты

●От грудных позвонков отделён также клетчаткой, в которой проходят ductus thoracicus и v. azygos.

Осторожно !!! Возможно все !!!

●Спереди от пищевода ниже дуги аорты - бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха (он фиксирован к ним пищеводно-трахеальными связками).

Здесь второе (бронхоаортальное) сужение. Первое - в месте перехода глотки в пищевод

Третье - при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.

●На уровне корней лёгких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы.

Левый идёт по передней поверхности органа Правый — по задней

● Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода - перикард, отделяющий его от левого предсердия

Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно сужение пищевода и появление дисфагии (нарушения глотания) при скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого предсердия в результате стеноза митрального клапана. Возможно также прорастание опухоли пищевода в перикард. При бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца.

●Слева на уровне IV позвонка пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты.

●Ниже пищевод на всём протяжении прилежит к нисходящей аорте

-Сначала к её правой поверхности

-С уровня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на её переднюю поверхность.

-На уровне IX грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии.

●Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и лёгочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой.

●Справа, ниже корня легкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником.

●Ниже ворот лёгких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода фасциальными листками и тяжами (затрудняет выделение пищевода при операциях на нём и создаёт опасность ранения плевры)

●Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к задненижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки.

Кровоснабжение:

Пищеводные ветви грудной части аорты.

Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены.

От наддиафрагмальной части - кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, формируются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжёлые кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Осторожно !!! Возможно все !!!

Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы

В трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы.

От нижних отделов пищевода - в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Оперативные доступы к пищеводу

Шейный доступ

К шейному доступу следует отнести воротникообразный разрез на передней поверхности шеи и косой разрез В.И. Разумовского (1899) по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Показания:

Удаление инородных телГлоточно-пищеводные дивертикулыОколопишеводные абсцессыВерхнегрудные медиастиниты.

Техника:

1.Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо.

2.В пищевод вводят толстый резиновый зонд.

3.Разрез слева по переднему краю ГКС мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу шеи.

4.В клетчатке под ней перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену.

5.Влагалище ГКС мышцы вскрывают вблизи его переднего края, тупым путём из него высвобождают мышцы и оттягивают их крючком Фарабёфа латерально.

6.Рассекают внутреннюю пластинку влагалища ГКС мышцы и вместе с ней лопаточно-ключичную фасцию шеи.

7.Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной и грудино-щитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо.

8.Предварительно перевязав нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. При короткой шее для лучшего доступа пересекают эту мышцу между двумя кетгутовыми лигатурами, фиксируемыми зажимами к операционному белью.

9.Разъединив тупым способом листок внутришейной фасции у левого края трахеи, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв.

10.Стенку пищевода определяют по характерному красному цвету и продольной исчерченности.

Осторожно !!! Возможно все !!!

Трансплевральный доступ

Для доступа к грудному отделу пищевода показана трансплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты.

Показания:

●Бифуркационные дивертикулы пищевода

●Медиастинит и др.

Техника:

1.Больного укладывают на левый бок с небольшим валиком с отведенной кверху правой рукой.

2.Разрез в пятом или шестом межреберье. Рассекают кожу и подкожную клетчатку соответственно межреберью от края грудины до лопаточной линии, причём в случае выбора высокого разреза (четвёртое/пятое межреберье) при рассечении кожи в заднем его отделе разрез огибает нижний угол лопатки.

Уженщин разрез проходит под молочной железой по нижней её складке. Молочную железу при этом отводят кверху.

3.После рассечения кожи, поверхностной фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны пересекают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины.

4.Рассекают межрёберные мышцы по верхнему краю нижележащего ребрам во избежание повреждения межрёберного СНП

5.Плевру вскрывают сначала скальпелем на небольшом протяжении, затем разрез расширяют ножницами. Обязателен контроль гемостаза.

6.Лёгкое отводят кпереди и кнутри

7.Рассекают медиастинальную плевру.

8.Пересечение непарной вены между двумя двойными шелковыми лигатурами, проведенными с помощью диссектора (одна с прошиванием сосуда).

9.Пищевод выделяют из медиастинальной клетчатки марлевой полоской, служащей держалкой.

10.После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловые швы.

11.В восьмом или девятом межреберье по задней подмышечной линии вставляют резиновый дренаж и рану грудной стенки зашивают. При этом для создания необходимого герметизма послойно накладывают кетгутовые узловые швы на мышцы, фасцию, подкожную жировую клетчатку и шелковые швы на кожу.

Для доступа к среднегрудному отделу пищевода показана задняя внеплевральная

медиастинотомия по Насилову (1888).

Техника:

1.На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный разрез длиной 15—20 см (рис. а).

2.Мышцы отводят к позвоночнику, производят резекцию 2—3 рёбер, перевязывают межрёберные артерии (рис. б).

3.Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют и накладывают гастростому

Осторожно !!! Возможно все !!!

Трансабдоминальный доступ

Показание:

Перфорация пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмального и абдоминального отделов пищевода.

Техника:

1.Положение больного на спине с подложенным на уровне лопаток валиком.

2.Выполняют верхнесрединную лапаротомию.

3.После ревизии брюшной полости острым путём рассекают печёночно-диафрагмальную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-селезёночную и желулочно-пищеводную связки.

4.Пищевод обходят указательным пальцем левой руки и берут на держалку.

5.Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см.

6.Пересекают и перевязывают на зажимах диафрагмальную вену.

7.Перед рассечением диафрагмы следует с осторожностью отделить её от перикарда, чтобы избежать его повреждения.

8.Скользя II пальцем правой руки вдоль правой и левой стенок пищевода и одновременно натягивая его с помощью держалки, подходят к задненижнему отделу пищевода.

9.Накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева.

Осторожно !!! Возможно все !!!

10. Операция Добромыслова-Торека, пластика пищевода по Ру-Герцену(операция достаточно древняя поэтому наврядли вас ее будут спрашивать на семинаре, но говорят “даже палка стреляет раз в год”)

Эзофаготомия - рассечение пищевода. Применяется для извлечения инородных тел или устранения врожденных структур. На шее операцию проводят левосторонним разрезом кожи по кожи по переднему краю m.sternocleidomastoideus.

Мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают тупым крючком кнаружи и выделяют пищевод, ориентируясь по sulcus tracheoesophageus и передней поверхности тел позвонков. Пищевод рассекают поперек или вдоль волокон над инородным телом, которое извлекают, рану пищевода затем зашивают.

При злокачественных опухолях производят два типа операций: резекцию пищевода с наложением двух стом - шейной и желудочной (операция Добромыслова - Торека) и резекцию пищевода с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта путем наложения желудочно-пищеводного или кишечно-пищеводных анастомозов.

Операция Добромыслова-Торека Показана: при расположении опухоли пищевода в средней его трети.

Доступ - правосторонний, трансплевральный.

Основные этапы операции:

1)Правосторонняя торакотомия по 6-7 межреберью

2)Выделение пищевода, определение границ опухоли, рассечение пищевода выше и ниже опухоли

3)Ушивание и герметизация оставшихся после резекции культей пищевода

4)Погружение нижней культи в желудок

5)Левосторонний разрез кожи на шее с выделением и мобилизацией шейного отдела пищевода

6)Извлечение проксимальной культи пищевода из грудной полости на шею

7)Формирование на шее пищеводной стомы путем подшивания краев разреза пищевода к коже

8)Создание желудочной стомы одним из принятых способов (по Витцелю, Топроверу)

Пластика пищевода по Ру-Герцену Показания. Рубцовые сужения (стриктуры) пищевода, не поддающиеся расширению при помощи

бужирования. Операцию осуществляют в два этапа. На первом этапе операции берут необходимой длины петлю тонкой кишки на сосудистой ножке и проводят ее впереди грудины под кожей до уровня щитовидного хряща слева. На втором этапе соединяют конец подведенной кишки с пищеводом

Техника: я не уверен что ты это запомнишь как и я так что в “общих чертах”

1)Брюшную полость вскрывают по белой линии до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Если наложенный ранее для питания больного гастростоматический свищ расположен по срединной линии, то брюшную полость вскрывают ниже свища.

Осторожно !!! Возможно все !!!

2)Рану расширяют брюшными зеркалами, находят flexura duodenojejunalis и, отступя от нее на 8—10 см, рассекают брыжейку тонкой кишки.

3)Через это отверстие начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды, сохраняя при этом сосудистые аркады первого и второго порядка.

4)Выделение петли тонкой кишки начинают с перевязки радиальных ветвей от a. mesenterica superior, из которых образуются сосудистые аркады. Перевязывают обычно 3—4 радиальных сосуда как можно ближе к корню брыжейки. Желательно артерию и вену лигировать отдельно.

5)Отсечение брыжейки петли кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой.

6)Верхнюю часть кишечной петли ближе к flexura duodenojejunalis пересекают между двумя зажимами Пайра. Центральный короткий отрезок кишки вместе с зажимом пока оставляют на месте, просвет же периферического отрезка сразу закрывают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают кисетный шов.

7)Примеряют выделенную кишку, располагая ее без натяжения впереди грудины вплоть до щитовидного хряща.

8)Затем петлю тонкой кишки обкладывают салфетками, смоченными теплыми физиологическим раствором. Определив состояние кровообращения выделенного отрезка кишки, накладывают анастомоз конец в бок между коротким дуоденальным отрезком, зажатым в пайровский зажим, и отводящим коленом мобилизованной части кишки у ее основания.

9)В брыжейке поперечноободочной кишки и lig. gastrocolicum прорезают ножницами отверстие, через которое проводят выделенный отрезок тощей кишки и укладывают его впереди желудка. 10)Между мобилизованным отрезком и желудком накладывают анастомоз. Этот момент операции можно и не производить, тогда пища будет проходить в тонкий кишечник, минуя желудок. Меняют перчатки и приступают к образованию подкожного туннеля.

11)Сначала отслаивают кожу на брюшной стенке, начиная с верхнего угла раны, и продолжают образование туннеля под кожей впереди грудины с таким расчетом, чтобы в дальнейшем не произошло сдавления проводимой кишки. В верхнем конце подкожного туннеля делают небольшой разрез кожи, через него проводят корнцанг вниз, к брюшной ране, захватывают концы кисетного шва, наложенного на кишку, и осторожно вытягивают ее кверху через подкожный туннель до уровня щитовидного хряща.

Продвижению кишечной петли помогают поглаживанием кожи над ней.

12) К стенке кишечной петли, у места перехода ее в подкожный туннель, подшивают брюшину. Зашивают рану брюшной стенки, вставляют резиновый дренаж на одни сутки.

Второй этап операции производят через 15-20 дней. Смазывают слизистую глотки раствором кокаина и вводят 1 мл атропина. Проводят кожный разрез вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосковой мышцы, обнажают левый край шейного отдела пищевода и накладывают анастомоз между кишкой и пищеводом.

Осторожно !!! Возможно все !!!

Главным осложнением этой операции является возможные некрозы мобилизованной кишечной петли, особенно вместе анастомоза с шейным отделом пищевода. Поэтому в последние годы предпочтительнее использовать толстую кишку (правую или левую половину). Эти отделы кишки имеют хорошее кровоснабжение за счет a.ileocolica, a.colica sinistra и media, которые позволяют мобилизовать отрезки достаточной длины.

11. Клиническая анатомия грудного лимфатического протока

В грудном протоке различают 3 отдела: забрюшинный, грудной, шейный

Грудной проток формируется в забрюшинном клетчаточном пространстве из слияния левого и правого поясничных лимфатических стволов. В начало грудного протока или в один из поясничных стволов впадает кишечный лимфатический ствол

Уровень и варианты слияния поясничных стволов непостоянны и характеризуется наличием или отсутствием-цистерны грудного протока. Выделяют 3 основных ее варианта:

1.Четко выраженная цистерна-основная форма

2.Цистерна грудного протока отсутствует, но существуют расширения - цистерны правого и левого поясничных стволов

3.Цистерны отсутствуют, простое слияние поясничных стволов, имеет вид широкоили узкопетлистой сети (при высоком формировании грудного протока)

Образование цистерны служит для регуляции притока лимфы в грудной проток при приеме пищи и двигательной активности. Связь с диафрагмой создает условия для ритмичного сужения и расширения цистерны при дыхательных движениях.

Граница грудного отдела: верхний край аортального отверстия диафрагмы и уровень прикрепления 1 ребра к грудине

●В грудной полости располагается в заднем и верхнем средостении; выделяют два отдела:

интеразигоаортальный и надаортальный (ниже и выше дуги аорты соответсвенно)

●По ходу грудного протока, особенно в заднем средостении, расположено много лимфатических узлов : околопозвоночные, предпозвоночные и предаортальные , часть узлов тесно связаны со стенкой протока- собственные узлы протока

Повреждение грудного протока при операциях на органах грудной полости Хилоторакс- прогрессирующее накопление хилуса (лимфы с большим содержанием жира) в

плевральной полости => сдавление легкого и смещение средостения=> развитие дыхательной недостаточности и нарушение гемодинамики.

Для начала применяют консервативное лечение

Основные направления:

Снижение венозного давления

Снижение продукции хилуса для уменьшения давления в грудном протоке

Достигают исключением приема жидкостей и любой пищи через рот с переводом больного на полное парентеральное питание

Адекватное и своевременное опорожнение плевральной полости от хилуса Освобождают от хилуса пункцией

Предупреждение и лечение последствий потери хилуса

Осторожно !!! Возможно все !!!

Если консервативное лечение не дает положительной динамики, то применяют хирургическое:

Перевязка грудного протока выше и ниже места истечения лимфы

Плевродез-вставка грудной трубки, а затем либо механическое удаление плевры, либо введение химикатов для образования рубца

Создание плевроперитонеальных или плевровенозных анастамозов

12. Дренирование грудного лимфатического протока

Показания:

1)Разгрузка организма от продуктов метаболизма и токсинов­ при отравлениях, интоксикациях, перитоните, панкреатите, цир­ розе печени и портальной гипертензии, септикопиемии, жировой эмболии­ , анурии, ожоговой токсемии;

2)Уточнение диагноза злокачествен­ных новообразований, лейкоза, туберкулеза;

3)Выведение из организма­ малых лимфоцитов при трансплантации

органов (цель - временная иммуносупрессия);

4)Цитологическое исследо­вание лимфы, лимфография;

5)Забор лимфы у больных раком легкого, воздействие на нее химиопрепаратов с последующей внутривенной реинфузией.

Положение больного: на спине с оттянутой книзу левой рукой, которую фиксируют вдоль туловища. Под плечи укладывается валик. Голову больного поворачивают вправо.

Обезболивание: преимущественно местная анестезия.

Техника:

1.Поперечный разрез длиной 7-8 см в левой надключичной области параллельно ключице и на 1 см выше нее от яремной вырезки до средней трети ключицы. Рассечение кожи, ПЖК, поверх­ностной фасции с platysma.

2.Вскрытие влагалища ГКСМ и отведение ее кнаружи.

3.Под 3-ей фасцией просвечивает нижний отдел внутренней яремной вены, который обнажают путем рассечения фасции вертикальным разрезом вдоль ее наружного края.

4.Вену выделяют по окружности и берут на резиновую держалку.

5.Под грудной лимфатический проток подводят держалку.

6.Вскрытие протока и установка катетера.

7.Закрепление катетера в протоке лигатурой.