3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top_очка_LV4
.pdf
[Играет музыка (для курения )]
Top-очка LV4 (сейчас бы дез.инфу кидать)
Дорогой читатель, мы не претендуем на звание корифеев ТА и ОПХ. Мы лишь стараемся преподнести информацию максимально доступным способом, удобным для запоминания. Выражаю слова благодарности всем ребятам, которые принимали участие в создании этого и не только конспектов Стоит сказать, что как и любому человеку мне свойственно ошибаться, поэтому если
встретите в этой методичке ошибки - присылайте в ВК.
P.s. Друзья, пользуйтесь нашими конспектами с умом, не подставляйте ни себя, ни нас. Читайте, учите, да и просто хорошо готовьтесь к занятиям.
P.P.s Передаем привет всем шутникам и юмористам Мемного РНИМУ, чекайте название конспекта
Здесь вы можете заметить некоторые вставки по типу такого 9.1. Какие анатомические особенности характерны для кожи теменной и затылочной областей? Ответ: 1) толстая; 2) малоподвижная; 3) покрыта волосами, кроме лобной области; 4) содержит сальные железы. считайте это минуткой контроля знаний или примером эталонного ответа, зачастую вопросы такого типа звучат на экзамене, это не удивительно ведь их составлял Андрейцев Александр Никонорович, да и мне как его студенту будет удобно повторять такие вопросы.
Также таким стилем выделены интересные факты, которые описаны в учебниках.
Twitter или мои сохранки на каждый день
По просьбам кабанчика
С уважением, ваш https://vk.com/dead1punk2
(и его главный редактор)
[Играет музыка (для курения )]
1.Грудная стенка: границы, деление на области, послойное строение. Проекция органов грудной и брюшной полостей, слои, сосудисто-нервные пучки, клетчаточные пространства.
2.Топографическая анатомия межреберного промежутка. Сосудисто-нервный пучок.
3. Поднадкостничная и чрезнадкостничная резекция ребра.
4. Первичная хирургическая обработка проникающей раны груди.
5. Пневмоторакс: определение, классификация.
6. Ушивание открытого пневмоторакса.
7. Плевральная пункция.
8.Хирургическая анатомия молочной железы. Пути оттока лимфы. Регионарные лимфатические узлы молочной железы.
9. Операции при гнойном мастите.
10. Секторальная резекция молочной железы. Операции при раке молочной железы. Представления о пластических операциях на молочной железе.
11.Операции при воронкообразной и килевидной грудной клетке (для педиатрического факультета).
[Играет музыка (для курения )]
1.Грудная стенка: границы, деление на области, послойное строение. Проекция органов грудной и брюшной полостей, слои, сосудисто-нервные пучки, клетчаточные пространства.
Верхняя граница проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижняя граница проводится от основания мечевидного отростка по краям рёберных дуг до X рёбер, далее — через концы XI—XII рёбер к остистому отростку XII грудного позвонка.
Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми рёбрами и телом I грудного позвонка (проходят куполы правой и левой плевры и верхушки лёгких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образования).
Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота. Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.
Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:
Выделяют следующие области грудной клетки:
Грудная область:
●Сверху - ключицей,
●Снизу - VI ребром, к центру краем грудины,
●Латерально - дельтовидно-грудинной бороздой и средней подмышечной линией
Подгрудная область:
●Сверху - VI ребром,
●Снизу - рёберной дугой,
●Медиально - краем грудины
●Латерально - средне подмышечной линией.
Лопаточная область:
●Сверху - линией, соединяющей акромиально-ключичное сочленение с остистым отростком выступающего позвоночника,
●Снизу – горизонтальной линией, проведённой через нижний угол лопатки,
●Медиально – линией, проведённой по медиальному краю лопатки,
●Латерально – задним краем дельтовидной мышцы и средней подмышечной линией.
[Играет музыка (для курения )]
Подлопаточная область
●Сверху - горизонтальной линией, проведённой через нижний угол лопатки,
●Снизу - XII ребром,
●Латерально – средней подмышечной линией,
●Медиально – околопозвоночной линией.
Проекция органов грудной и брюшной полостей
Проекция плевры.
● Нижние границы: плевры проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по передней подмышечной – по VIII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной - до XII грудного позвонка.
● Задние границы: соответствуют реберно-позвоночным суставам.
● Купол плевры: выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3см выше ключицы.
Проекция легких.
●Передняя граница левого легкого: из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии.
●Нижние границы легких: соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.
●Верхушка легких: определяется на 3-4см выше ключицы.
Тимус расположен в верхнем межплевральном пространстве,
●сверху граничится яремной вырезкой грудины, выше уровня II ребра,
●с боков границами пристеночной плевры.
Трахея проецируется от уровня VI–VII шейных позвонков до деленияее на главные бронхи — бифуркация трахеи (V грудной позвонок). Спереди это деление соответствует уровню II ребра
Сердце
●Верхняя – проходит по верхнему краю третьего ребра.
●Правая – проходит от третьего до пятого ребра. Отступив 1-2 см. от правого края грудины.
●Левая граница – проходит от третьего ребра до верхушки сердца.
●Нижняя граница – проходит от пятого ребра справа до верхушки сердца.
●Верхушка сердца расположена в пятом межреберье, отступив 1-1,5см кнутри от левой
|
среднеключичной линии. |
Проекция грудной аорты. |
|
● |
Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья позади |
|
грудины длиной 5-6см. |
● |
На уровне 2 правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад переходя в |
|
дугу аорты. |
● |
Верхняя часть дуги аорты соответсвует центру рукоятки грудины. |
|
Проекция пищевода. |
●Грудная часть пищевода простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка, на уровне II-V грудных позвонков лежит правее срединной линии.
[Играет музыка (для курения )]
Проекция верхней полой вены.
● Верхняя полая вена образуется путем слияния двух плечеголовных вен на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. На уровне III реберного хряща впадает в правое предсердие.
В правую подреберную область
проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки
В собственно надчревную область
проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстнотощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.
В левую подреберную область
проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени.
В правую боковую область живота
проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник.
В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.
В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник.
В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.
В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).
В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.
Слои
1.Кожа на передней и боковых грудных стенках тонкая, подвижная и, за исключением области грудины и остистых отростков, легко собирается в складки
2.В подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы.Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез (образована подмышечной, подключичной, межреберной и внутренней грудными венами). Извилистые расширенные вены могут служить одним из симптомов нарушения центрального венозного кровообращения.
[Играет музыка (для курения )]
3.Поверхностная фасция сзади толще, чем спереди, где имеет вид тонкой и не всегда определяемой соединительнотканной пластинки
4.Собственная фасция груди, как и в других областях, покрывает мышцы грудной стенки,большой грудной мышцы она носит название fascia pectoralis» и состоит из двух листков
— поверхностного и глубокого (fascia clavipectoralis), которые образуют фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц и ограничивают субпекторальное межмышечное клетчаточное пространство, ну ты это уже читал). Глубокий листок собственной фасции, покрывающий мышцу, выпрямляющую позвоночник, называется пояснично-грудной фасцией, fascia thoracolumbalis. Под собственной фасцией, по наружной поверхности мышц, проходят сосуды и нервы.a. et v. thoracicae laterales, а на 1,5—2,0 см кзади от них — длинный грудной нерв, n. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу). Ещё более кзади располагаются n. thoracodorsalis (к широчайшей мышце спины) и a. et v. thoracodorsales,
прикрытые широчайшей мышцей спины.
5.Внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межрёберные мышцы, рёбра и рёберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.
6.Предплевральная клетчатка
7.Париетальная плевра - последний слой, располагается глубже внутригрудной фасции.
Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идёт сверху вниз вдоль края грудины позади рёберных хрящей и внутренних межрёберных мышц в листках внутригрудной фасции. От нее отходят:
перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica)
верхняя надчревная артерия — входит во влагалище прямой мышцы живота, анастомозирует с нижней надчревной артерией( a.epigastrica inferior), которая относится к бассейну наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa).
мышечно-диафрагмальная артерия — направляется позади рёберной дуги и отдает передние межреберные ветки до пятого межреберного промежутка
пробадывающие ветви (rr. perforantes)- от них у женщин отходят медиальные ветви груди (rr. mammarii mediales)
трахеальные ветви (rr. tracheales)
ветви тимуса (rr. thymici)
бронхиальные ветви (rr. bronchiales)
грудинные ветви (rr. sternales)
передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) — отходят по два в каждом из пяти верхних межреберных промежутков
средостенные ветви (rr. mediastenalii).
Впоследнее время внутреннюю грудную артерию часто используют для реваскуляризации сердца при стенозе венечных артерий или их ветвей. Выделенную артерию сшивают дистальным концом с венечной (коронарной) артерией. Эту операцию называют маммарно-коронарным шунтированием (когда отечественный хирург В. И. Колесов предложил и провёл (1964) эту операцию, внутреннюю грудную артерию называли а. mammaria interna, отсюда такое название операции). Другой вариант использования внутренней грудной артерии — её эксплантация (иссечение) и дальнейшее использование в качестве материала для обычного аортокоронарного шунтирования. Понятно, что шунт из артерии лучше, чем аутовенозный шунт.
[Играет музыка (для курения )]
2.Топографическая анатомия межреберного промежутка. Сосудисто-нервный пучок.
В промежутках между рёбрами расположены наружные и внутренние межрёберные мышцы, клетчатка, лимфатические узлы и сосуды и сосудисто-нервные пучки.
●Наружные межрёберные мышцы идут от нижнего края рёбер к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне рёберных хрящей они заменены наружной межрёберной перепонкой
●Внутренние межрёберные мышцы - пучки идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от рёберных углов также заменены внутренней межрёберной перепонкой. Иногда от внутренних межрёберных мышц отделяются мышечные пучки, которые прикрепляются вдоль внутреннего края sulcus costae - mm. intercostales intimi. Между mm. intercostales intimi и interni
располагается слой клетчатки, через который может проходить межрёберный СНП или межрёберный нерв.
●Пространство между соседними рёбрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межрёберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale.
●В нём расположены межрёберные сосуды и нерв: вена, ниже неё — артерия, а ещё ниже — нерв (Вена, Артерия, Нерв —
ВАНя).
●Межрёберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в sulcus costaе нижнего края вышележащего ребра.
Кпереди от средней подмышечной линии межрёберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены рёбрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.
●Задние межрёберные артерии отходят от аорты
●Передние — от внутренней грудной артерии, между собой образуют многочисленные анастомозы
и как следствие развиваются обильные кровотечения.
Межрёберные сосуды тесно связаны с надкостницей рёбер и фасциальными футлярами межрёберных мышц => не спадаются при повреждении
● Межрёберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Отдают также прободающие кожные ветви.
-Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межрёберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межрёберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.
-Нижние 6 нервов иннервируют переднеоковую брюшную стенку => воспаление легких и плевры может вызывать боли в животе -Местную анестезию межрёберных нервов в межреберъях производят при переломах рёбер (важно
эффективное обезболивание, особенно у лиц, страдающих хроническим бронхитом). Неустранённая боль и вследствие этого неэффективный кашель способны осложнить течение травмы обострением гнойно-воспалительных процессов в бронхах и лёгких. Анестетик вводят по паравертебральной линии как минимум в два межреберья.
[Играет музыка (для курения )]
●Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией, а глубже нее находится клетчатка, отделяющая фасцию от париет. плевры (подплевральная или парапревральная клетчатка, ее воспаление называют параплевритом)
3.Поднадкостничная и чрезнадкостничная резекция ребра
Обезболивание: резекцию ребра большей частью производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтрацией 0,25% раствором новокаина надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра.
Показания для поднадкостничной резекции: оперативный доступ к полости плевры и органам грудной полости при торакопластике; поражение ребер остеомиелитом или опухолью, когда процессом не затронута надкостница (важно, ведь иначе применяется чрезнадкостничная резекция);
дренирование плевральной полости при ее эмпиеме (чаще всего) и абсцесса легкого; получение пластического материала.
Показание для чрезнадкостничной резекции: поражение ребер остеомиелитом.
Особенность чрезнадкостничной резекции: невозможность отслоения надкостницы на всем протяжении пораженного участка ребра.
Суть чрезнадкостничной резекции: отделение ребра (по возможности) от межреберных мышц и резекция пораженного участка вместе с надкостницей и рубцовыми тканями; межреберные сосуды пересекаются между двумя лигатурами.
Техника поднадкостничной резекции при эмпиеме плевры:
Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3-5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линией.
1.Производят разрез мягких тканей длиной 6-8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза. Все три разреза вместе напоминают растянутую букву Н.
2.Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности.
3.Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и равномерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности.
[Играет музыка (для курения )]
4.Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую брашну реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны на протяжении 3—5 см.
5.Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков.
6.В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря.
7.Больного укладывают в постель на больной бок, конец дренажной трубки соединяют с отсасывающим прибором, устроенным по принципу сифона. Через дренажную трубку в полость плевры периодически вводят антибиотики.
Удетей дренирование эмпиемы плевры достигается без резекции ребра проколом троакара, либо разрезом мягких тканей межреберья. Слаборазвитые у детей межреберные мышцы позволяют легко расширить межреберный промежуток и ввести дренаж. Резекция ребра у детей приводит к нарушению роста ребра и может вызвать деформацию грудной клетки.
[Играет музыка (для курения )]
4. Первичная хирургическая обработка проникающей раны груди
Кроме первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны.
●Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.
Последовательность первичной хирургической обработки:
1.Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров.
2.Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь.
3.Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха
4.Производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого.
5.В плевральную полость через 8-9 межреберье помещают дренажную трубку (её нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость). Для удаления накапливающегося экссудата
6.Производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность.1 ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межрёберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры.
7.Разошедшиеся рёбра сближают специальными швами
8.Сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой.
NB! При невозможности использования эндотрахеального наркоза и, соответственно, раздувания легкого, воздух из плевральной полости убирают с помощью пункции плевральной полости.
5. Пневмоторакс: определение, классификация.
Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого.
1.Открытый пневмоторакс: при непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки.
●вдох: воздух проникает в плевральную полость через рану
●выдох: воздух выходит наружу
●легкое полностью коллабировано и выключено из дыхания=>парадоксальное дыхание
●поврежденное легкое при вдохе спадается, при выдохе-расправляется
●воздух из поврежденного легкого через бифуркацию трахеии идет в здоровое легкое, увлекая за
собой кровяные сгустки, обрывки тканей и раневую флору из места повреждения
2. Закрытый пневмоторакс: при повреждении грудной стенки ИЛИ легочной паренхимы.
●воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы, т.к. при небольших ранениях края раны быстро смыкаются => нет дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость
●если рана большая, то воздух будет поступать в плевральную полость пока легкое не спадется и не закроется его рана
●небольшое кол-во воздуха (200-300 см3) рассасывается за 2-3 недели
●если легкое более чем на ¼ своего объема - плевральная пункция и удаление воздуха