3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top_очка_LV4

[Играет музыка (для курения )]

3. Клапанный пневмоторакс: при ранении как грудной стенки, так и самого легкого.

● поврежденные ткани образуют клапан,который пропускает воздух только в плевральную полость=> быстрое сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом

а) наружный клапанный: воздух через рану грудной клетки идет только в сторону плевральной полости б) внутренний клапанный: при лоскутной травме легкого или при повреждении бронха

6. Ушивание открытого пневмоторакса

Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:

1)спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость (пневмоторакс);

2)кровоизлиянием в полость плевры (гемоторакс);

3)плевропульмональным шоком.

Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом

При оказании неотложной помощи на рану накладывают окклюзионную (герметическую) повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.

Операция сводится:

●к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей,

●ревизии легкого

●и устранению зияния плевральной полости, т. е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

Обезболивание: местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому. При необходимости внутриплевральных вмешательств предпочтителен интратрахеальный наркоз.

Положение больного: на операционном столе — с приподнятым головным концом стола на 60°.

Техника операции:

●Окаймляющим разрезом иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей.

●При небольших ранах края поврежденного ребра скусывают костными щипцами Люэра; при более обширных ранах с повреждением ребра его резецируют поднадкостнично на протяжении всей раны.

●Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости, удаление сгустков

крови, инородных тел и ушивание раны легкого, если она имеется. Зашивание раны — важный этап операции.

●Рану обычно ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 2—3 ряда.

-Первый ряд швов захватывает плевру, fascia endothoracica, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов)

-Перед затягиванием последнего герметизирующего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.

-Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию.

-На кожу накладывают редкие швы.

[Играет музыка (для курения )]

-При наличии признаков инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через дополнительный разрез в восьмом межреберье; трубку сдавливают зажимом и периодически отсасывают через нее содержимое.

-При плохой герметизации раны и сильном кашле рекомендуется не только наложить плевро-мышечные швы, но и сблизить прилегающие к ране 2 ребра путем прошивания 2—3 толстыми кетгутовыми швами. Если имеется большой дефект и его не удается закрыть ушиванием мягких тканей грудной стенки, подшивают к краям париетальной плевры диафрагму

(диафрагмопексия).

Ушивание ран легкого Показания: угрожающие кровотечения при закрытых и открытых повреждениях легкого.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому, интратрахеальный наркоз.

Техника операции.

-При ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом ушивание раны легкого производят в момент первичной хирургической обработки.

-В случаях закрытых повреждений легкого производят торакотомию с поднадкостничной резекцией двух ребер либо с пересечением их, чтобы можно было достаточно расширить доступ в полость плевры.

●Край легкого захватывают окончатым зажимом и выводят в рану.

●Накладывают одну или две мягкие клеммы на ткань легкого у краев раны и резецируют между ними поврежденные участки легкого.

●Кетгутовыми швами глубоко ушивают края раны с таким расчетом, чтобы не оставалось полости после затягивания швов.

●Поверх этих швов накладывают тонкие швы на висцеральную плевру.

●Рану легкого, расположенную по краю, можно зашивать обвивным швом.

●Осматривают полость плевры и удаляют сгустки крови.

●В полость вводят резиновую трубку (дренаж) и приступают к наложению швов на рану грудной стенки.

●При невозможности ушить рану легкого его подшивают к краям раны грудной стенки (пневмопексия) и тампонируют ее.

[Играет музыка (для курения )]

16.28. Какой прием при ушивании открытого пневмоторакса позволяет уменьшить поступление воздуха в плевральную полость?

Ответ: Закрытие раны комком стерильной марли либо кистью хирурга.

16.29.1) Какие слои грудной стенки захватывают в первый ряд швов при ушивании открытого пневмоторакса? 2) Какой шовный материал используют при этом?

Ответ: 7) париетальную плевру, внутригрудную фасцию, межреберные мышцы (глубокий слой мышц грудной стенки). Этот ряд швов получил название плевромышечного шва. Кроме указанных слоев грудной стенки в него захватывают предплевральную клетчатку; 2) кетгут.

16.30.7) Какие слои грудной стенки захватывают во второй ряд при ушивании открытого пневмоторакса? 2) Какой шовный материал используется при этом?

Ответ: 7) собственную фасцию и поверхностный слой мышц грудной стенки. Этот ряд швов называют мышечно-фасциальным: 2) кетгут.

16.31.7) В какой плевральный синус вводят дренаж при ушивании открытого пневмоторакса? 2) Назовите внешние ориентиры места введения дренажа.

Ответ: 7) в реберно-диафрагмальный; 2) VII (либо VIII) межреберный промежуток, средняя подмышечная линия.

16.32.С какой целью после ушивания открытого пневмоторакса из плевральной полости через дренаж удаляют воздух?

Ответ: Дтя быстрого и надежного расправления коллабированного легкого (профилактика ателектатической пневмонии)

7. Плевральная пункция

Показания

Экссудативные

Гнойные плеврит

Гемоторакс.

При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием. Подготовка: больного усаживают на перевязочный стол; туловище его должно быть согнуто, а рука на стороне прокола приподнята..

Обезболивание: в области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют мягкие ткани до плевры 0,5% раствором новокаина (10-15 мл).

Техника прокола:

1.Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в седьмом — восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Диагностическую пункцию выполняют при помощи толстой иглы длиной 6—8 см; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный троакар

2.Левой рукой врач фиксирует кожу, оттягивая ее по ребру книзу, а правой рукой производит вкол иглы непосредственно над верхним краем ребра.

3.Иглу проводят на глубину 3—4 см строго по этому краю ребра, избегая этим возможности повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка.

[Играет музыка (для курения )]

5. Собственная фасция, покрывающая большую грудную мышцу

Кровоснабжение:

●a.thoracica interna отдает прободающие ветви rr.perforantes в 3-5 межреберьях

●передние межреберные ветви внутренней грудной rr. intercostales anteriores пронизывают большую грудную мышцу и вступают в вещество железы

●грудная латеральная артерия a. thoracica lateralis спускается по передней зубчатой мышце и отдает впереди ветви, кровоснабжающие наружные отделы молочной железы

Пути оттока лимфы:

1.Подмышечный путь (основной)

2.Подключичный путь:

●Транспекторальный лимфатические сосуды прободают большую грудную мышцу и сразу попадают в подключичные лимфоузлы или проходят через межмышечные узлы Роттера к подключичным

●Интрапекторальный сосуды огибают большую и малую грудные мышцы с латеральной стороны и впадают в подключичные лимфоузлы

3.Парастернальный путь. Лимфоотток происходит преимущественно из медиальной части железы через грудную стенку в парастернальные лимфоузлы 1-5 межреберья, затем лимфа впадает в подключичные и надключичные, особенно в узел, лежащий в области венозного узласторожевой узел Труазье.

4.Межреберный путь. Лимфоотток осуществляется от задних и наружных отделов молочной железы через сосуды, которые прободают мышцы II - IV межреберий и далее анастомозируют с парастернальным коллектором спереди или с лимфатическими сосудами тел позвонков сзади.

5.Позадигрудинный путь. Отток лимфы происходит по сосудам, берущим начало из центрального и медиального отделов железы и прободающим грудную стенку у грудины. Они не впадают в парастернальные лимфоузлы, а, минуя их, подходят к медиастинальным и далее к бронхопульмональным узлам (путь метастазирования в легкие).

6.Перекрестный путь. Движение лимфы происходит по кожным и подкожным лимфатическим сосудам грудной стенки к противоположным подмышечным узлам. Прямых связей между лимфососудами паренхимы обеих молочных желез не установлено, но перекрестное метастазирование в другую молочную железу возможно через кожную и подкожную лимфатическую сеть другой молочной железы, а также ретроградно из противоположных лимфатических узлов.

7.Путь Героты. При блокаде основного подмышечного коллектора отток лимфы происходит через сосуды области эпигастрия, которые проходят через прямую мышцу живота в предбрюшинную клетчатку. Лимфатическая сеть предбрюшинной клетчатки связана анастомозами с лимфососудами средостения и коронарной связки печени, по которым может происходить метастазирование.

Регионарные лимфатические узлы молочной железы:

1.Подмышечные (на стороне поражения) и интерпекторальные (Роттера) узлы располагаются вдоль v. axillaris и ее притоков и подразделяются по уровням:

а) первый уровень - нижние подмышечные лимфоузлы, расположенные латерально (кнаружи) по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

[Играет музыка (для курения )]

б) второй уровень - средние подмышечные лимфоузлы, расположенные за малой грудной мышцей, то есть между медиальным и латеральным ее краем, а также интерпекторальные узлы Роттера; в) третий уровень - подключичные, или апикальные подмышечные, лимфоузлы, расположенные кнутри от медиального края малой грудной мышцы.

2. Парастернальные (внутренние) лимфоузлы (на стороне поражения) располагаются в межреберных пространствах вдоль края грудины.

9.Операции при гнойных маститах.

Мастит — гнойное заболевание молочной железы

Классификация гнойных маститов:

1)поверхностные или премаммарные маститы, располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей. (1,2)

2)интрамаммарные маститы, располагаются в дольках самой железы;

(2)

3)ретромаммарные маститы, располагаются под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди. (4)

Разрезы при различных типах маститов:

1)при поверхностных маститах - параореолярно или радиально.

2)при интрамаммарных маститах - над местом наибольшего уплотнения в радиальном направлении.

3)при ретромаммарных маститах - разрез Барденхойера, проводимый по нижней переходной складке железы.

4)при субареолярном расположении гнойника – циркулярный разрез или небольшой радиальный разрез, не пересекая ареолы.

5)при интерстициальных маститах – разрез в радиальном направлении от ареолы.

При хроническом мастите - воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы.

Разрезы, применяемые при гнойном мастите:

1 — радиальные разрезы;

2 — разрез по Барденгейеру;

3 — параареолярный разрез.

Дренирование ретромаммарного пространства:

Этапы операции при гнойном мастите:

1.Рассекают кожу, пжк, ткань железы.

2.Вскрывают гнойник.

3.Пальцем разрушают перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости для оттока гноя.

4.Удаляют некротизированные ткани.

5.Тщательное промывают полость гнойника раствором антисептика.

6.Дренируют трубкой и налаживают проточно-промывную систему.

[Играет музыка (для курения )]

10. Секторальная резекция молочной железы. Операции при раке молочной железы. Представления о пластических операциях на молочной железе

Секторальная резекция молочной железы Показания: Доброкачественные опухоли молочной железы (липомы, аденомы и фиброаденомы).

Техника:

1)Два полуовальных разреза в радиальном направлении по отношении к соску. Рассекают кожу до собственной фасции по краям пораженного сектора 2)Края раны мобилизуют, отводят в стороны 3)Опухоль поверхностно-удаляют сектор до фасции Опухоль глубоко - удаляют сектор вместе с фасцией 4)Гемостаз кетгутовыми швами 5)Послойное ушивание раны Операции при раке молочной железы

Принципы:

1)Правило абластики - удаление всего органа одним блоком и пересечение лимфатических и кровеносных сосудов далеко за пределами органа 2)Принцип соблюдения антибластических мероприятий - предоперационная лучевая терапия,

направленная на уничтожение в ране жизнеспособных опухолевых клеток 3)Принцип радикализма - удаление лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Мейеру Суть: одномоментное одноблочное удаление всей молочной железы с большой и малой грудными

мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров

Техника:

1)Больную укладывают на спину.Руку на стороне операции отводят от туловища, помещают на специальную подставку в выпрямленном состоянии или согнутой под углом 90°в локтевом суставе и укрепляют 2)Справа и слева от молочной железы проводят два окаймляющих кожных разреза.

3)Один разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по окологрудинной линии, заканчивая у рёберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны.

4)Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. 5)Края кожи прошивают толстыми шелковыми нитями-держалками по 4—5 на каждом полуовальном разрезе, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой жировой клетчатки (не более 0,5—1 см). 6)В подмышечной впадине клетчатку, прилегающую к коже, удаляют полностью, обнажая внутреннюю поверхность волосяных фолликулов.

7)Кожу отсепаровывают в медиальную сторону до середины грудины, кверху— до ключицы,латерально — до края широчайшей мышцы спины,книзу — до середины эпигастральной области, включая верхнюю треть прямой мышцы живота или до края реберной дуги.

8)После завершения отсепаровки грудинную часть большой грудной мышцы вдоль волокон отделяют от ключичной еб части, оставляя у ключицы лишь небольшой край мышцы

[Играет музыка (для курения )]

9)Для наилучшего доступа к медиальному отделу подключичной вены пересекают на небольшом участке волокна большой грудной мышцы у места прикрепления её к грудине 10)Подводят указательный палец под большую грудную мышцу у места прикрепления ее к плечевой кости и пересекают её в области сухожильной части рассекают глубокую грудную фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы 11)После этого выделяют и отсекают малую грудную

мышцу от клювовидного отростка лопатки В клетчатке, расположенной под мышцей,выделяют

мышечные ветви внутренней грудной артерии, входящие в мышцу с её задней (глубокой) поверхности. 12)Их пересекают между зажимами и перевязывают. Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по ходу сосудисто-нервного пучка 13)Так же тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остаётся лишь тонкая фасция, покрывающая межрёберные мышцы. Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края

широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подмышечной впадины. Осуществляют контроль гемостаза. Накладывают швы на кожу.

Пластические операции на молочной железе Операция Крона

Показания: микромастия, аплазия молочной железы, состояние после подкожной мастэктомии.

Техника:

1)Женщина сидит. Карандашом намечают линию разреза по переходной складке молочной железы 2)Переводят больную в горизонтальное положение. Ниже намеченной линии ослойный дугообразный разрез по ходу кожной складки железы 6,5-8,5 см 3)Железу отделяют от грудной фасции

4)В ретромаммарное пространство вводят протез. Фиксируют его к грудной фасции отдельными лавсановыми швами 5)Рану зашивают, оставляя выпускник на несколько дней. На железы накладывают поддерживающую повязку

[Играет музыка (для курения )]

Операция Ариона Суть: в ретромаммарное клетчаточное пространство помещают протез в виде полого диска массой

14г с ниппельной трубочкой

Техника:

1)Разрез по переходной складке молочной железы длиной 4 см 2)Железу отслаивают до грудной фасции тупым путем

3)Во время ретромаммарной отслойки молочной железы указательным пальцем правой кисти хирург левой кистью всё время оттягивает сосок,чтобы легче было ориентироваться в размерах и форме уже созданного ретромаммарного кармана, куда проецируется сосок.

4)В образованный карман вводят протез и заполняют его изотоническим раствором декстрана 5)После заполнения полости протеза железа принимает

необходимую форму. Отверстие в нипнельной трубочке герметически закрывают тефлоновой пробкой, после чего ниппель погружают в ретромаммарный карман. После этого на рану накладывают швы.

11. Операции при воронкообразной и килевидной грудной клетки.

Воронкообразная грудная клетка

Врожденный порок развития, сопровождающийся западением переднего отдела грудной клетки.

Грудная клетка увеличена в поперечном направлении, возникает кифоз в грудном отделе позвоночника.

Операции:

Торакопластика без применения тракционных швов или фиксаторов

Техника по Равичу

1)Проводят разрез - у мальчиков вертикально над грудиной, у девочек - убаммарно

2)Отслаивают кожу с ПЖК, грудные мышцы от ребер, мечевидный отросток удаляют

3)Отслаивают плевральные листки, делают пересечение по обеим окологрудинным линиям II и III ребер, рассекают надхрящницу в продольном направлении над деформированными реберными хрящами, последних удаляют

4)Лигируют внутренние грудные артерии, грудину поднимают максимально кверху крючком за дистальный конец

5)Заднюю пластинку пересекают долотом, вставляя в разрез клиновидную распорку, фиксируя ее капроновыми швами, ими же сшивают друг с другом пересеченные ребра

6)Подшивают к грудине грудные мышцы, на кожу накладывают шелковые швы

Техника по Кондрашину

1)Клиновидная резекция небольших участков реберных хрящей по наружной границе деформации

2)Пересечении деформированных ребер у грудины

3)Поперечная клиновидная стернотомия по верхней границе деформации

4)Отслаивание диафрагмы от ребер

5)Сшивание реберных хрящей и наложение на грудину швов, удерживающих ее в положении гиперкоррекции

[Играет музыка (для курения )]

Торакопластика с использованием тракционных швов Техника:

1)Проводят 6 кожных разрезов: продольный на уровне верхнего края деформации грудины, поперечный - на уровне мечевидного отростка, по 2 поперечных с обеих сторон грулины на уровне наружной границы деформации

2)Отсекают мечевидный отросток, выполняют поперечную клиновидную стернотомию, пересекают деформированные реберные хрящи, выполняют клиновидную хондротомию, нижний отдел грудины рассекают продольно

3)В области стернотомии грудину и клиновидной резекции ребра сшивают капроновыми швами, среднюю треть грудины и кожу - шелковыми

4)Вытяжение снимают у детей до 6 лет на 14-18 день, до 12 лет - через 3 нед, у более старших - через 24-27 дней

Проводить операции лучше до 7-8 лет

Килевидная грудная клетка

Увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки. Грудина и мечевидный отросток резко выступают вперед, ребра подходят к грудине под острым углом.

Техника:

1)Проводят поперечный волнообразный разрез длиной 10-15см над средним отделом деформации

2)Мобилизуют кожу с ПЖК в обе стороны от разреза, отсекают мечевидный отросток, часть прямой мышцы живота, оттягивая их книзу

3)За грудину вводят 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, отслаивают плевральные листки, пересекают наружную пластинку грудины на границе искривления, на вершине киля проводят резекцию 1-1,5 см и иссечение ребер на вершине искривления 1-1,5 см

4)Ребра и грудину сшивают отдельными капроновыми швами, послойно ушивают рану и накладывают пластырную повязку

Проводят операции после 5 лет