3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Otvety_na_ekzamenatsionnye_zadachi_Topograficheskaya_anatomia_Operativnaya

№232 При проведении корнцанга через седалишно-прямокишечную ямку во время операции дренирования бокового клетчаточного пространства таза хирург ощутил препятствие.

Какое анатомическое образование оказалось на пути инструмента? Каковы дальнейшие действия хирурга?

Сухожильная дуга m.levator ani, которую расслаивают и проникают в боковое клетчаточное пространство.

№233 Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативным доступам дренировании предпузырного клетчаточного пространства. Определите достоинства и недостатки каждого из способов.

Дренирование осуществляется двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому-Мак-Уортеру. Разрез длиной 8-9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного СНП заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним и двусторонним.

По Куприянову: через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, концом корнцанга приподнимают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану проводят дренаж.

№234 Поступил пострадавший в автокатастрофе с множественными переломами костей тазового кольца. Пострадавший в состоянии травматического шока.

Проведение какой блокады является одним из противошоковых мероприятий? Как она выполняется?

Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий довольно широко используется новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. По этому способу одновременно выполняют блокаду ветвей поясничного сплетения и симпатического ствола, которые проходят в фасциальном футляре m.iliopsoas, путём введения в него большого количества новокаина. Место введения новокаина находится на 1 см кнутри и ниже spina iliaca anterior superior. Здесь анестезируют кожу, а затем длинной иглой, скосом направленной к большому крылу подвздошной кости, проходят в фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы и вводят до 150 мл анестетика с каждой стороны.

№235 Дайте топографо-анатомическое обоснование дренированию предпузырного клетчаточного пространства таза по МакУортеру-И.В.Буяльскому.

Куда могут распространиться затеки гноя при недостаточном дренировании этого пространства?

Дренирование осуществляется двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому-Мак-Уортеру. Разрез длиной 8-9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного СНП заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним и двусторонним.

Из предпузырного клетчаточного пространства возможно распространение на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные пространства, под кожу передней брюшной стенки в области пупка. В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшную полость.

№236 В послеоперационном периоде у больного, перенесшего аппендэктомию по поводу гнойного деструктивного аппендицита, образовался абсцесс прямокишечно-пузырного углубления малого таза. Как можно диагностировать этот гнойник? Как произвести его дренирование?

Через переднюю стенку прямой кишки (пальпация, пункция). Метод дренирования – по Крайзельбургу.

Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточ-ного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищ-но- анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

№237 В гинекологическое отделение доставлена больная с предположительным диагнозом — внематочная беременность. Решено выполнить диагностическую пункцию прямокишечноматочного углубления.Дайте топографо-анатомическое обоснование этого вмешательства.

Через какие слои пройдет игла?

Прямокишечно-маточное углубление является самым низким участком брюшинной полости. Благодаря тому, что в пространстве Дугласа брюшина прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитическую жидкость и т.д.) в брюшной полости. Через задний свод влагалища производят пункцию (прокол иглой) прямокишечноматочного углубления, что помогает уточнить диагноз.

Через стенку заднего свода влагалища, разделяющую брюшинную полость и полость влагалища.

№238 При проведении операции по поводу рака яичника хирург должен перевязать яичниковую артерию.Какой внутренний ориентир при этом используется? Какое образование должно быть защищено от случайной перевязки?

На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную сверху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади и медиально – внутренними подвздошными сосудами. Передней границей служит линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник является внутренним ориентиром для мочеточника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди.

№239 Производится операция по поводу прервавшейся трубной беременности. Чтобы удалить разорвавшуюся трубу, хирург должен ее мобилизовать.

Опишите действия хирурга и дайте топографо-анатомическое обоснование.

После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзо или проведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой – на подвешивающую связку яичника параллельно трубе. У первого зажима трубу пересекают, перевязывают и начинают отделять её от мезосальпинкса, накладывая на него параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы (как при мобилизации кишки при её резекции). У второго зажима перевязывают и пересекают связку. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, лигируют с прошиванием. Серо-серозным швом на передний и задний листки мезосальпинкса осуществляют перитонизацию раневой поверхности. Лигированные участки при этом погружают внутрь, между листками мезосальпинкса. Для перитонизации угла матки используют её круглую связку. Трубу удаляют. После удаления сгустков и жидкой крови и осмтора придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.

№240 У больной рак тела матки. Опишите возможные пути метастазирования. Какую клетчатку должен удалить хирург во время операции?

Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы.

Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обуславливает перекрестное метастазирование при опухолях и объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаление всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшинной прямокишечно-маточного углубления.

№241 В экстренном порядке поступил больной с диагнозом: «неоперабельный рак прямой кишки с полной обтурационной непроходимостью». Какая операция показана больному? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Сигмостома. Так как рак прямой кишки неоперабелен, а осложнением явилась полная обтурационная кишечная непроходимость, то больному показана паллиативная операция – создание противоестественного заднего прохода.

№242 При экстирпации прямой кишки по поводу рака вместе с кишкой удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Дайте объяснение этому оперативному приему.

Связано с оттоком лимфы от прямой кишки, следовательно с возможностью метастазирования. Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiors и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

№243 При операциях на органах малого таза часто используют оперативный доступ по Пфанненштилю. В чем его преимущества и недостатки по сравнению с нижней срединной лапаротомией?

Надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю является одной из разновидностей переменного доступа, так как кожу и апоневроз рассекают поперечно, а мышцу – продольно. Такая лапаротомия не приводит к образованию послеоперационных грыж и дает хороший косметический эффект.

Невозможность выполнения операций большого объёма, трудность расширения доступа.

№244 Дайте топографо-анатомическое обоснование путям метастазирования рака матки. Зависят ли они от локализации рака (тело, шейка, дно)?

Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg.cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимф.узлам.

Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обуславливает перекрестное метастазирование при опухолях и объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаление всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшинной прямокишечно-маточного углубления.

№245 Для местного обезболивания при операциях на органах таза иногда применяют пресакралыгую новокаиновую блокаду. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

В предкрестцовое клетчаточное пространство содержит крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn.splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn.splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга.

№246 У больной профузное маточное кровотечение. С целью его остановки необходимо осуществить перевязку a.uterina или a.iliaca intcrna.

Как осуществить доступ к артериям? Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Какие важные ориентиры следует знать при выполнении перевязки указанных сосудов?

A.uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии почти у ее начала, иногда общим стволом с a.umbilicalis. Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается вниз и на расстоянии 4-5 см от места отхождения проникает в lig.cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди от мочеточника. Затем маточная артерия идет кнутри от мочеточника. На 1-2,5 см выше бокового свода влагалища. Конечными ветвями являются трубная и яичниковая артерии.

№247 При острой задержке мочи и невозможности произвести катетеризацию мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища.

Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих вмешательств.

Капиллярная пункция мочевого пузыря показана при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Пункцию производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.

На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку.

№248 Больной циррозом печени жалуется на наличие крови в кале. При обследовании выявлено варикозное расширение вен подслизистого слоя прямой кишки.

Предположите диагноз и дайте топографо-анатомическое обоснование симптому.

Цирроз печени. Портальная гипертензия. Варикозное расширение геморроидальных вен. Геморроидальные вены – это портокавальный анастомоз.

№249 При травматических разрывах промежности возможны мочевые затеки в фасциальный футляр m.transversus perinei profundus и предпузырное клетчаточное пространство.

Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации затеков.

В случаях нарушения целости промежуточной части уретры мочевой затек оказывается в глубоком мешке промежности, откуда может распространиться в подбрюшинный этаж таза.

При повреждениях луковичной части уретры моча попадает в поверхностное пространство промежности.

При нарушениях целости фасции промежности моча попадает в подкожный карман и может распространиться на мошонку, половой член и дальше – на переднюю брюшную стенку в лобковой и паховой областях.

№250 Какая операция показана при ранении верхней стенки мочевого пузыря? Дайте топографоанатомическое обоснование оперативному доступу и приему

Нижняя срединная лапаротомия. Произошло ранение верхней стенки мочевого пузыря, поэтому доступ будет чрезбрюшинный, так как внебрюшинный доступ произвести невозможно, так как невозможно наполнить мочевой пузырь, чтобы наполненный мочевой пузырь отодвинул брюшину кверху, сглаживая складку.