3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Otvety_na_ekzamenatsionnye_zadachi_Topograficheskaya_anatomia_Operativnaya

№112 В результате автодорожной аварии у пострадавшего образовалась рана боковой области лица справа. На рентгенограмме - оскольчатый перелом шейки суставного отростка ветви нижней челюсти. При первичной хирургической обработке раны в момент удаления свободно лежащего осколка кости из глубины раны началось сильное кровотечение.

Какой сосуд поврежден? Какой должна быть тактика хирурга, если остановка кровотечения в ране окажется невозможной?

A.maxillaris, которая отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка и идет поперечно по передней поверхности m.pterygoideus lateralis. Между шейкой суставного отростка и шило нижнечелюстной связкой a.maxillaris уходит вниз a.alveolaris – в канал нижней челюсти, вверх – a.meningea media – в остистое отверстие черепа.

Остановка кровотечения: эмболизация. Если не получается - прижатие наружной сонной артерии к сонному бугорку 6 шейного позвонка.

№113 В поликлинику обратился больной с жалобами на сильную приступообразную боль в области лица слева. При пальпации клыковой ямки и точки на 2 см латеральнее срединной линии на середине ширины тела нижней челюсти определилась резкая болезненность. Диагностирован неврит.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.

Неврит 2 и 3 ветвей тройничного нервадглазничное и подбородочное отверстия (курковые точки).

№114 Разрезы в боковой области лица проводят в радиальных направлениях от наружного слухового прохода веерообразно в следующих направлениях: вверх — к височной области, вперед

— к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, вниз — к углу нижней челюсти и по нижнему краю ее. Дайте анатомическое обоснование указанным разрезам.

Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва, соответствуя их топографии.

№115 При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через слабые места фасциального ложа околоушной железы.

Определите основные анатомические пути прорыва гноя, исходя из особенностей строения и топографии ложа околоушной железы.

Фасциальная капсула околоушной слюнной железы развита различно: плотная снаружи, спереди, сзади, снизу; слабая – на верхней поверхности, которая прилежит к наружному слуховому проходу и изнутри

– около переднего окологлоточного пространства (в 4 раза чаще туда). Височно-крыловидная клетчатка.

Межкрыловидная клетчатка.

№116 Больному гнойным воспалением околоушной слюнной железы произвели вскрытие абсцесса разрезом, перпендикулярным скуловой дуге. У больного сгладился угол глаза на стороне операции. Какую ошибку допустил хирург? Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.

Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва, соответствуя их топографии.

Повреждены r temporales, r.zygomaticus.лицевого нерва.

№117 У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины липа со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ.

Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление такого симптомокомплекса? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов?

N.facialis – temporalis, zygomaticus, buccalis, marginalis.

Сглаживание лобных складок – лобное брюшко затылочно-лобной мышцы, мышца, сморщивающая бровь.

Расширение глазной щели – круговая мышца глаза Дряблость щеки – щечная мышца Опущение угла рта – мышца, поднимающая угол рта

Невозможность сомкнуть губы – круговая мышца рта.

№118 Рак околоушной слюнной железы осложнился аррозивным кровотечением из a.carotis externa. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению. Как осуществить остановку кровотечения?

Эта артерия проходит сквозь толщу железы.

Перевязка артерии в сонном треугольнике: разрез кожи, п\к клетчатки, platysma, длиной 5-6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. Вскрывают переднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отодвигают ее кнаружи. Между ней и лопаточно-подъязычной мышцей кверху от сонного бугорка (пальпируется на поперечном отростке 6 шейного позвонка) осторожно вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тупо выделяют артерию.

№119 У больного 16 лет диагностирован фурункул боковой области лица на уровне угла рта слева. При обследовании пальпируются увеличенные лимфатические узлы. Какие группы лимфоузлов могут быть увеличены?

Лицевые - нижнечелюстные – подчелюстные. Подподбородочные – латеральные шейные – ярёмные. Околоушные. Затылочные.

№120 У ребенка, больного инфекционным паротитом, развилось осложнение в виде паралича мимической мускулатуры половины лица.

С поражением какого нерва оно связано и какая, особенность топографии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном паротите?

Поражение лицевого нерва, который проходит в тоще околоушной слюнной железы.

№121 После вскрытия флегмоны поднижнечелюстной слюнной железы у больного появилась асимметрия лица — приподнялся угол рта на стороне операции.

Какую ошибку допустил хирург? Каким приемом можно было ее предотвратить?

Оттягивание тупым крючком кверху r. mandibularis n. facialis. При повреждении этой ветви происходит подтягивание угла рта кверху на стороне операции.

№122 В ходе операции по поводу давней травматической аневризмы общей сонной артерии при выделении из рубцов аневризматического мешка хирургом случайно была повреждена внутренняя яремная вена. Вслед за повреждением вены и появлением сильного кровотечения возник характерный свистящий звук, совпадающий с актом вдоха, появились затруднение дыхания, тахикардия, упало наполнение пульса.

Определите возникшее осложнение и опишите механизм его развития. Почему ранение вен шеи опасно возможностью появления такого осложнения?

У пациента возникла воздушная эмболия.

В венах шеи и грудной клетки в момент вдоха возникает отрицательное давление, поэтому при ранении этих вен в их просвет при глубоком вдохе через рану может поступать воздух.

№123 Гнойный мастоидит осложнился флегмоной шеи. Опишите локализацию гнойного процесса. Возможно ли дальнейшее его распространение? Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования этой флегмоны.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудистонервного пучка. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в предвисцеральное пространство шеи и в переднее средостение. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба

№124 После операции нижней трахеотомии у больного возникла флегмона клетчатки верхнего и переднего средостения. Какими путями распространилась инфекция?

Позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи ограниченное висцеральным и париетальными листками 4-ой фасции, париетальный листок сращен с 5 фасцией, вверху пространство связано с окологлоточным пространством, внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением.

Превисцеральное (предтрахеальное) клетчаточное пространство между листкам и 4 фасции, сообщается с верхним средостением.

№125 Инородное тело пищевода вызвало перфорацию его задней стенки на уровне УП шейного позвонка, что привело к флегмоне.

Укажите место локализации флегмоны и предположите пути дальнейшего распространения инфекции.

Локализация флегмоны в позадивисцеральном клетчаточном пространстве. Распространение в верхнее и заднее средостение, окологлоточное пространство.

№126 Несвоевременно вскрытый заглоточный абсцесс осложнился гнойным медиастинитом. Опишите анатомический путь распространения инфекции.

Распространение в верхнее и заднее средостение по ходу околопищеводной клетчатки и пищеводу, поражение лимфатических узлов.

№127 Одним из топографо-анатомических отличий нижней трахеотомии от верхней является необходимость прохождения при нижней трахеотомии клетчаточного пространства до вскрытия четвертой фасции шеи.

Как называется это пространство и между какими фасциями оно располагается?

При нижней трахеостомии могут быть повреждены проходящие в претрахеальном пространстве (между париетальным и висцеральным листками 4 фасции) a. thyroidea ima, плечеголовной ствол, правая подключичная артерия и находящееся там венозное сплетение.

№128 Хирург, выполняя верхнюю трахеотомию, произвел по срединной линии разрез кожи и рассечение поверхностной фасции.По какому анатомическому образованию он должен выполнять разделение. следующих слоев? Между какими мышцами следует подходить к трахее и какие осложнения могут возникнуть при отклонении от срединной линии шеи?

Перешеек щитовидной железы.

Между фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мыщц. Чтобы не повредить срединные вены и проходящие сосуды и нервы (n. reccurens laryngeus) нужно не отклоняться от срединной линии.

Осложнения - кровотечение.

№129 У больного флегмона влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи. Какой листок фасции ограничивает эту флегмону? Опишите и обоснуйте операцию вскрытия флегмоны.

Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка образовано париетальным листком 4 фасции. Разрез кожи, пжк, фасции ведут вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия футляра этой мышцы и стенки фасциального влагалища СНП тупым инструментом проникают к сосудам. Флегмону вскрывают широко. С этой целью применяют разрезы де Кервена(разрез кожи, пжк, platyzma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем продолжают его кнаружи кзади в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапецевидной мыщцы, под прямым углом к первому разрезу ) в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера(разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевиднйо мышцы, а затем продолжают под углом в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка) в верхнем отделе. После оставляют ватно-марлевые тампоны или полоску перчаточной резины.

Операцию проводят для предотвращения распространения нагноения в полость черепа и верхнее средостение по ходу сосудов.

№130 На амбулаторном приеме женщина жалуется на высокую температуру, которая держится уже несколько дней. При осмотре диагностирована фолликулярная ангина, а при пальпации определены увеличенные лимфатические узлы в передней области шеи.

Лимфатические узлы какой группы могут быть вовлечены в воспалительный процесс?

Поднижнечелюстные, подподбородочные, надключичные, глубокие шейные узлы, узлы подмышечной ямки, окологрудинные узлы.

№131 В больницу в тяжелом состоянии доставлен больной, у которого диагностирован гнойный медиастинит как осложнение заглоточного абсцесса. Вскрытие гнойника было произведено несвоевременно из-за позднего обращения больного. Опишите анатомический путь распространения инфекции в средостение.

Распространение в верхнее и заднее средостение по ходу околопищеводной клетчатки и пищеводу из позадивисцерального клетчаточного пространства, поражение лимфатических узлов средостения.

№132 У больного рак корня языка. Предполагается проведение селективной вазографии для уточнения диагноза.

Опишите доступ к язычной артерии на шее.

Обезболивание. Разрез кожи, пжк и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра. Мышцу отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудистого пучка. На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, в углу между нервом и артерией обнажают наружную соню артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Язычная артерия отходит второй.

№133 Вскрытие флегмоны дна полости рта производится по срединной линии в области подподбородочного треугольника шеи. Дайте топографо-анатомическое обоснование выбору доступа. Какие слои будут последовательно рассечены?

Вскрытию со стороны полости рта нередко мешает развившийся тризм жевательных мышц, кроме того отток гноя лучше обеспечивается доступом со стороны подподбородочного треугольника.

Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Продольный разрез ведут через кожу, пжк, платизму и поверхностную фасцию от подбородка книзу до подъязычной кости, продольно, строго между брюшками левой и правой двубрюшной мышц, рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и подбородочный шов. Тупым путем проникают в промежуток между подподбородочно-подъязычными мышцами и через толщу подбородочно-язычной мышцы в рыхлую клетчатку подъязычной области. Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины.

№134 После удаления поднижнечелюстных слюнных желез у больной возник стойкий отек мягких тканей боковых областей лица, особенно в нижних отделах. По каким сосудам нарушен отток? Возможно ли исчезновение отека?

Нарушен отток по лимфатическим сосудам, т. к. в месте с поднижнечелюстной железой были удалены лимфатические узлы, имеющие общую капсулу со слюнной железой. Если возникнет коллатеральный отток лимфы в подбородочные, затылочные, околоушные лимфатические узлы, то нужно время для исчезновения отёка.

№135 В хирургическое отделение поступил больной со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы, которая осложнилась аррозивным кровотечением из крупной артерии. Решено перевязать артерию на протяжении. Какая это артерия? Опишите доступ к ней на шее.

Лицевая артерия. Обезболивание. Разрез кожи, пжк и платизмы ведут вдоль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра. Мышцу отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудистого пучка. На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, в углу между нервом и артерией обнажают наружную соню артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Лицевая артерия отходит третьей.

№ 136 У больного рак нижней губы. В поднижнечелюстном треугольнике шеи прощупываются увеличенные и плотные лимфатические узлы. Во время операции удалены не только увеличенные лимфатические узлы, но и вся поднижне челюстная слюнная железа.

Почему необходимо удалять железу при такой операции? Ранение какой артерии, прилежащей к поднижнечелюстной железе, может вызвать сильное кровотечение во время операции?

A. facialis. Удалять поднижнечелюстную слюнную железу нужно из-за лимфатических сосудов проходящих в толще железы, по которым может происходить метастазирование или распространение воспаления на ткань железы по ходу выводного протока.

№137 При тяжелой травме грудной клетки пострадавшему производится вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому. Дайте топографо-анатомическое обоснование технике выполнения.

Показания - травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полости, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больной на спине, валик под лопатки, голова повернута к хирургу, стоящему на стороне противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее с наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Вкалывают иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника, затем иглу оттягивают от позвоночника на 0.5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного СНП, вводят 40-50 мл 0.25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании шприца в поршне не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в позвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться жидкость. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады. Нижний узел блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое.

№138 При выполнении вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому в момент введения раствора новокаина у больного появились сильные боли в области шейного отдела позвоночника. Чем вызваны эти боли? Какая была допущена ошибка в технике проведения блокады? Как ее избежать?

Новокаин попал в предпозвоночную клетчатку. Чтобы предотвратить, необходимо следить за тем, чтобы из иглы не появлялась жидкость при снятии с нее шприца.

№139 В хирургическое отделение по «скорой помощи» поступил пострадавший с колотым ранением шеи в состоянии острой кровопотери. Небольшое раневое отверстие расположено между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Больного спасти не удалось.

Какие сосуды могли быть повреждены? Где они расположены?

Внутренняя яремная вена. Общая сонная артерия.

Они расположены по грудино-ключично-сосцевидной мышцей и прикрыты. Общая сонная артерия медиальнее, внутренняя яремная вена латеральнее.

№140 В Институт скорой помощи доставили больного с острым отравлением. Для детоксикации было решено провести наружное дренирование грудного лимфатического протока.

Опишите доступ к грудному протоку на шее.

Грудной проток впадает в левый венозный синус образованный подключичной и внутренней яремной венами в большинстве случаев. Проецируется на медиальный край передней лестничной мышцы, с латеральной стороны от внутренней яремной вены. Доступ из лопаточно-трахеального треугольника. Разрез кожи, пжк и платизмы длиной 5-6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы грудино-ключично-сосцевидной мышцы сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального флагалища СНП. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудиноподъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы кнутри.

№141 Во время проведения трахеотомии при выделении трахеи из претрахеальной клетчатки началось профузное кровотечение. Какая трахеотомия производилась — верхняя или нижняя? Укажите возможные источники кровотечения.

Проводилась нижняя трахеотомия, могли быть повреждены проходящие в претрахеальном пространстве (между париетальным и висцеральным листками 4 фасции) a. thyroidea ima, плечеголовной ствол, правая подключичная артерия и находящееся там венозное сплетение.

№142 Острая асфиксия явилась показанием к трахеотомии. Хирург решил выполнить верхнюю трахеотомию. Во время операции было обнаружено, что верхний край перешейка щитовидной железы расположен на уровне нижнего края щитовидного хряща.

Какой оперативный прием должен выбрать хирург в этой ситуации? Назовите и опишите специальные инструменты для производства трахеотомии.

Нижняя трахеостомия.

По нижнему краю рассекают фасциальные связки, фиксирующие перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отодвигают книзу и удерживают пластинчатым крючком. Трахеостомическая трубка с канюлей. Однозубые крючки для удерживания трахеи.

№143 У больного раком шейного отдела пищевода появились новые симптомы: гиперемия левой половины лица, осиплость голоса, усилилась дисфагия. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Сдавление возвратного гортанного нерва, общей сонной артерии слева.

№144 После производства субкапсулярной субтотальной резекции щитовидной железы (струмэктомия) по Николаеву остаются неудаленными задневнутренние отделы боковых долей железы. Какие анатомические образования сохраняются при такой методике?

Наружная фасциальная капсула, культи боковых долей, паращитовидные железы, возвратный гортанный нерв, нижняя щитовидная артерия.

№145 После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменился тембр голоса. Укажите, повреждение какого образования и на каком этапе операции могло вызвать подобное осложнение.

Повреждение возвратного гортанного нерва. При вывихивании долей железы, перевязке сосудов.

№146 Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен за1рагивать околососковый кружок.

Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезу.

От фасциальной капсулы молочной железы, образованной листками поверхностной фасции, в ее толщу отходят многочисленные отроги – окружают молочные дольки, ограничивая клетчатку с сосудами и нервами. Эти отроги препятствуют распространению гнойных затеков – разрезы должны быть радиальными.

№147 Поздно вскрытый абсцесс молочной железы осложнился ретромаммарной флегмоной.

В каком анатомическом слое локализуется флегмона? Опишите и обоснуйте операцию вскрытия этой флегмоны.

Ретромаммарная флегмона располагается в ретромаммарной клетчатке (между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди). Вскрывают полукруглым разрезом по ходу кожной складки под мол. жел., при этом проникаю в позадижелезистую клетчатку. Радиальные разрезы могут применяться, но в итоге – значительная деформация, обезображивание железы. Операция:

1)Разрез кожи и ПЖК

2)Молочную железу оттянуть кверху

3)Рациональный разрез ткани железы

4)Опорожнение вскрытых полостей от гноя и некротических масс

5)Пальцем ликвидация перемычек и глубоких карманов

6)Введение трубчатых дренажей

7)Молочную железу поставить на место

8)Швы на края кожного разреза

№148 У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?

По l.axillaris anterior сосуды и нервы лежат уже вне борозды, в межмышечной клетчатке. Задние м/р артерии – от аорты, передние м/р ветви – от a.thoracica interna – единое артериальное кольцо, его разрыв

– сильное кровотечение из обоих концов поврежденного сосуда. При ранении стенки этих сосудов не спадаются, т.к. их фасциальное влагалище плотно связано с фасциальными футлярами межреберных мышц.

Слои: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, наружная косая м. живота, собственная фасция.

№149 У кормящей грудью женщины образовались трещины в области соска, что привело к осложнению — абсцедированию нижних квадрантов железы.

Какая операция показана больной? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Вскрытие и дренирование нижних квадрантов радиальными разрезами.

Обоснование - разрезы радиальные, чтобы не повредить соседние дольки. Никогда не делают разрезы в области ореолы соска, так как есть риск повреждения млечного синуса.

№150 У пациентки диагностирован рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Лимфоузлы каких групп могут быть вовлечены в процесс? В каких областях можно обследовать эти лимфоузлы пальпаторно?

Подмышечные л/у: латеральные, медиальные, задние, центральные, верхушечные (в т. ч. узел Зоргиуса). Подключичные. Надключичные. Шейные. Противоположной стороны.

+ межмышечные, парастернальные. В лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с сосудами других областей.

2-3 зубец зубчатой мышцы: 3 ребро, край большой грудной мышцы.

№151 Больной была произведена операция: "радикальная мастэктомия".

Удаление каких анатомических образований, кроме железы, предусматривает такая операция? Дайте топографо-анатомическое обоснование действию хирурга.

Радикальная мастектомия (по Холстеду). Удаляются: пораженная молочная железа., грудные мышцы, клетчатка, л/у парастернальные, над- и подключичные л/у.

Консервативный вариант (по Патею) – сохраняется малая грудная мышца.

№152 На рентгенограмме грудной клетки у больного в правой плевральной полости обнаружена жидкость, уровень которой соответствует V ребру. Решено произвести исследование жидкости с диагностической целью. Какая операция показана больному?

Опишите место ее производства и технику, дайте топографо-анатомическое обоснование.

Показана пункция плевральной полости. Между лопаточной линией и задней подмышечной линией в 7- 8 межреберье, т.к. в этом месте сосуды лежат в реберной борозде. Ниже нельзя – можно повредить печень или селезенку. Зажим необходим - не перевести в пневмоторекс. Откачиваем медленно, чтобы не допустить быстрого смещения средостения.

№153 После неправильно проведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой диафрагмальной поверхности печени. В чем была техническая ошибка врача?

Вкол был сделан ниже 8 межреберья или глубоко введена игла.

№154 Как оперативный доступ к органам грудной клетки часто используется торакотомия вдоль середины межреберного промежутка.

Дайте топографо-анатомическое обоснование такому разъединению тканей.

По нижнему краю ребра идет СНП, поэтому по нижнему краю ребра точно нельзя идти! Риск кровотечения.

№155 В результате автодорожной катастрофы у больного произошло проникающее ранение груди справа. При осмотре: рана зияет, при дыхании слышны «сосущие шумы» (воздух входит и выходит через рану).

Поставьте диагноз. Какая операция показана раненому? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Пневмоторакс.Закрыть дефект стерильной повязкой. Поверх стерильной повязки наложите герметическую повязку (кусок полиэтилена, клеенки), закрепленную пластырем с трех сторон, чтобы обеспечить эффект однонаправленного клапана. Благодаря этому воздух получает возможность выходить наружу из-под незакрепленной стороны повязки, которая не допускает обратного его попадания внутрь грудной полости.

№156 В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки. Дайте топографоанатомическое обоснование.

7-12 межреберные нервы не покрыты мышцами, т.к. позади реберного угла отсутствует внутренняя межреберная мышца, а вместо нее тонкая внутренняя межреберная мембрана, а за ней f.endothoracica и подплевральная клетчатка.

№157 Определите, возможно ли при переломе ребер повреждение органов живота? Какие органы могут быть повреждены? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Да, печень и селезенка, т.к. границы грудной полости снизу не совпадают с границами грудной клетки – вдаются снизу печень, селезенка, дно желудка.

№158 Доставлен больной с закрытой травмой грудной клетки: перелом IV, V, VI ребер справа по средней подмышечной линии. При рентгеноскопии в правой плевральной полости выявлена жидкость, уровень которой достигает VI ребра. При пункции плевральной полости обнаружена кровь. Как называется выявленный симптом? Определите возможные источники кровотечения.

Гемоторакс. Межреберные артерии.

№159 В хирургическое отделение поступил больной с колото-резаной раной грудной стенки справа на уровне IX ребра по задней подмышечной линии. Состояние больного дало основание заподозрить кровотечение в брюшной полости, что и определило дальнейшую тактику хирургов.

Дайте топографо-анатомическое обоснование последствиям ранения.

На уровне 9 ребра по задней подмышечной линии проецируется верхняя граница печени. Паренхиматозное кровотечение из печени.

№160 Какие оперативные доступы используются в хирургии при выполнении операций в области груди? Оцените их с точки зрения общих принципов производства оперативного доступа и дайте топографо-анатомическое обоснование.

Операции на органах грудной полости очень сложны, требуют высочайшей квалификации хирурга. Они выполняются в специализированных клиниках или отделениях. В настоящее время грудная хирургия достигла очень высокого уровня. На сердце и крупных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие врождённые и приобретённые пороки, широко распространённой стала операция аортокоронарного шунтирования, а венцом сердечно-сосудистой хирургии является пересадка сердца.

Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе проводится операция, выбирают доступы через межреберья — боковые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с рассечением грудины, который называется стернотомия. В настоящее время в грудной хирургии всё шире используется видеоторакоскопическая техника, с помощью которой выполняется всё больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди.

Виды: Стернотомия, Разрез по Разумовскому, Межреберные доступы: передний, боковой, задний; Паравертебральный по Насилу, Трансдиафрагмальный

№161 У подростка 15 лет диагностирована коаркгация (врожденное сужение) аорты на уровне перехода дуги в нисходящую аорту.

Опишите пути коллатерального кровообращения, развивающиеся при этой патологии.

При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных артерий возникает коллатеральный кровоток. Главную роль при этом играют a.thoracica и отходящие от нее передние межреберные артерии, а также a.thoracica lateralis.

№162 У ребенка инородное тело попало в дыхательные пути и проникло в бронх одного из легких.В бронх какого легкого и почему более вероятно попадание инородного тела?

Правый бронх опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем в левый.

№163 У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей.

На сдавление или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Дайте топографо-анатомическое обоснование развития такого осложнения.

На сдавление верхней полой вены, которая прилежит над бифуркацией к правой поверхности трахеи.

№164 При извлечении инородного тела из пищевода была повреждена его задняя стенка на уровне второго сужения. Возникло осложнение — флегмона.

Где локализуется флегмона? Возможно ли распространение процесса? Как дренировать флегмону?

Верхнее средостение, околотрахеальная клетчатка, околопищеводная клетчатка. Дренировать: По Разумовскому – через яремную вырезку.

№ 165 При проведении интубационного наркоза однолсгочная вентиляция (правого легкого). Почему интубационная трубка попадает именно в правый главный бронх?

Так как правый главный бронх отклонён от срединной линии меньше и является продолжением трахеи.

№166 У больного тромбофлебитом вен нижних конечностей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения.

Тромб образовался в венах конечности, оторвался и полетел по ходу нижней полой вены, попал в правое предсердие, оттуда в правый желудочек, оттуда в легочный ствол. В итоге закупорка легочной артерии.

№167 Машина «скорой помощи» доставила больного с сильным наружным кровотечением — алая кровь истекает из ротовой полости. Больного спасти не удалось. На вскрытии обнаружена злокачественная опухоль задней стенки пищевода на уровне второго сужения, которая прорастала в соседний орган и привела к аррозивному кровотечению. Какой сосуд явился источником кровотечения? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Аорта. На уровне 4-го позвонка пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, ниже на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте - сначала к ее правой поверхности, а с уровня 5-8 грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверх.

№168 Одной из причин гибели больных циррозом печени является массивное кровотечение из расширенных вен пищевода. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению. Какими способами можно остановить кровотечение временно и окончательно?

Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода и верхнюю полую вену. Повышение портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов.

Временная остановка - глотать кусочки льда.

Окончательная – электрокоагуляция, торакальный доступ к пищеводу, перевязка сосуда.

№169 В поликлинику обратился больной с жалобами на охриплость голоса. Со стороны верхних дыхательных путей патологических изменений не обнаружено. При рентгеноскопии грудной клетки было выявлено расширение тени верхнего средостения.

Какое анатомическое образование верхнего средостения может быть сдавлено (опухолью или воспалительным инфильтратом)?

Возвратный гортанный нерв.

№170 При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Дайте топографо-анатомическое обоснование наличию этих видов тупости.

Область сердца, прилегающая к грудной стенке, дает тупой звук (зона абсолютной тупости сердца) – правое ушко и правый желудочек, а прикрытая легкими - притупленный (зона относительной тупости) – правое предсердие, левый желудочек.

№171 У больного выявлено смещение вправо правой границы сердца. Проекции других границ не изменены.Какой отдел сердца увеличен?

Правое предсердие.

№172 Больной митральным стенозом стал жаловаться на затруднение прохождения твердой пищи по пишеводу. Дайте топографо-анатомическое обоснование клиническому явлению.

Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия. Из-за тесного прилегания, при увеличении левого предсердия в результате стеноза митрального клапана возможно сужение пищевода и появление дисфагии.

№173 Для выполнения операции на сердце больному была произведена полная продольная стернотомия. Какие образования грудной полости стали доступны для осмотра при разведении краев рассеченной грудины?

Переднее и средне средостение, заднее доступно, но не видно.

№174 Во время операции резекции пищевода при его выделении на уровне второго сужения был поврежден грудной лимфатический проток. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Грудной проток представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30-35 см и диаметром 2-4мм. В заднем средостении расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, спереди - пищевод.

№175 В хирургическое отделение доставлен раненый с признаками острой тампонады сердца. Решено провести пункцию полости перикарда через переднюю брюшную стенку - игла вводится в

угол между прикреплением к грудине УП левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Затем игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально. Дайте топографоанатомическое обоснование операции. Какие слои проходит игла? В какой отдел полости перикарда она проникает?

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. Прокалывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом, мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда.

№176 У больною циррозом печени на передней стенке живота, вокруг пупка, видны извитые расширенные поверхностные вены (симптом «голова Медузы»). Дайте топографо-анатомическое обоснование.

«Голова Медузы» является результатом нарушения оттока крови по полым и воротной венам, расширяется сеть подкожных вен передней брюшной стенки. Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Каво-кавальные анастамозы – начинают работать при окклюзии по верхней или нижней полой вене. Vv. thoracoepigastricae начинается от пупка и впадает в подмышечную вену или в v.thoracica lateralis (верхняя полая вена), и в vv.epigastricae superficiales, впадающую в бедренную вену (нижняя полая вена).

Портокавальные анастамозы – анастамозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv.paraumbilicales, идущие от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену.