4. Анализ общемировой практики использования программ заместительной терапии

На фоне развернувшейся в последние годы дискуссии по поводу возможности организации ЗТ в Российской Федерации чрезвычайно актуальным является изучение опыта использо- вания ЗТ в других странах не с идеологических позиций, а с позиции доказательной медицины.

Оценка эффективности, как правило, проводится на при- мере пероральных программ ЗТ среди ПИНов с опиодной за- висимостью по показателям, которые соотносятся с участниками программы ЗТ и с регионом, где эта программа функционирует:

1) количество передозировок “уличными” наркотиками и свя- занная с ними смертность; 2) частота случаев инфицирования ВИЧ и вирусными гепатитами; 3) распространенность форм поведения, связанных с повышенным риском передачи гемо-

⁵¹ O'Connor PG, Oliveto AH, Shi JM, Triffleman EG, Carroll KM, Kosten TR, Rounsaville BJ, Pakes JA, Schottenfeld RS. A randomized trial of buprenorphine maintenance for heroin dependence in a primary care clinic for substance users versus a methadone clinic // Am J Med. – 1998. – Vol. 105. – P.100-105.

контактных инфекций; к ним относятся потребление инъекци- онных наркотиков, совместное использование инъекционных приспособлений, половые сношения без защитных средств и большое число сексуальных партнеров; 4) уровень преступности;

5) состояние психического и физического здоровья у участников программы и уровень их социализации; 6) отказ от параллель- ного употребления “уличных” наркотиков; 7) полный отказ от употребления “уличных” наркотиков и замещающих препаратов и его продолжительность ⁵².

Со ссылкой на рандомизированные контролируемые ис- следования ⁵³ обычно приводятся следующие позитивные ре- зультаты программ ЗТ для ее участников: 1) прекращение употребления “уличных” наркотиков; 2) снижение риска инфи- цирования гемоконтактными инфекциями ⁵⁴; 3) уменьшение противоправной активности, так как нет необходимости добывать средства на приобретение наркотиков ⁵⁵; 4) снижение смертности от передозировок ⁵⁶; 5) установление комплайенса при прове-

⁵² Gearing F.R., Schweitzer M.D. An epidemiological evaluation of long-term methadone maintenance treatment for heroin addiction // Am. J. Epidemiol. – 1974;

100(2):101-112.

Dole V.P., Joseph H. Long–term outcomes of patients treated with methadone maintenance // Ann NY Acad Sci. – 1978; 311:181-189.

Ball J.C., Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment.– New York: Springer-Verlag. – 1991.

⁵³ Hartnoll R.L., Mitcheson M.C., Battersby A., Brown G., Ellis M., Fleming P., Hedley N. Evaluation of heroin maintenance in controlled trial // Arch Gen Psychiatry. – 1980. – Vol. 37 – P.877-884.

Ward J., Hall W., Mattick R. P. Role of maintenance treatment in opioid dependence // Lancet. 1999. – Vol. 353. – P.221-260.

Krausz M., Naber D., Raschke P., Flenker U. Heroin als Medikament // Deutsches Aerzteblatt. – 2002. – Vol. 99. – P.26.

⁵⁴ Gibson D.R., Flynn N.M., McCarthy J.J. Effectiveness of methadone treatment in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users // AIDS. – 1999. – Vol. 13. – P.1807-1818.

Sees K.I., Delucchi K.L., Masson C. et al. Methadone maintenance was more effective for treatment retention for opioid dependence than psychosocially enriched detoxification. ACP Journal Club 2000;133:109.

⁵⁵ Marsch L. A. The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behavior and criminality: a meta-analysis // Addiction. – 1998. – Vol. 93, № 4. – P. 515-532.

⁵⁶ Caplehorn J.R., Dalton M.S., Haldar F., Petrenas A.M., Nisbet J.G. Methadone maintenance and addicts' risk of fatal heroin overdose // Subst Use Misuse. – 1996. – Vol. 31. – P.177-196.

дении этиотропной терапии, в том числе АРВТ ⁵⁷; 6) улучшение психического и соматоневрологического состояния больных ⁵⁸;

7) улучшение социализации ⁵⁹; 8) создание условий для доступ-

ного психотерапевтического вмешательства.

Также утверждается, что положительные эффекты от при- менения ЗТ распространяются и на общество в целом: 1) по- вышается контроль над наркоситуацией, поскольку группы наркопотребителей с их специфической субкультурой дезинте- грируются, наркопотребители выводятся из-под влияния других наркозависимых лиц, неформальных лидеров, склоняющих их к употреблению наркотиков, и становятся пациентами нар- кологов ⁶⁰; 2) снижается уровень общей преступности за счет уменьшения количества наркоправонарушений; 3) пресекается распространение и снижается уровень ВИЧ-инфицирования и вирусными гепатитами среди потребителей наркотиков ⁶¹;

4) уменьшается число новых наркопотребителей.

Однако анализ научных исследований по эффективности программ ЗТ показывает, что нередко в них допускают необос- нованные выводы: 1. Выявленное среди участников програм- мы снижение показателей инфицирования гемоконтактными инфекциями и уменьшение противоправной активности не- корректно экстраполировать на население региона в целом. В каждой стране и в каждом регионе наряду с программами ЗТ функционируют абстинентные реабилитационные программы, число которых и количество охваченных ими пациентов превы-

⁵⁷ Goelz J. Der drogenabhaengige Patient. Urban & Fischer, 1999.

⁵⁸ Giacomuzzi S.M., Riemer Y., Kemmler G., Ertl M., Richter R., Roe ssler H., Hinterhuber H. Subjektives Wohlbefinden und somatische Merkmale bei Methadonsubstitution // Fortschritte der Medizin, 2001. – Vol. 119. – P.103-108.

⁵⁹ Giacomuzzi S.M., Riemer Y., Kemmler G., Ertl M., Richter R., Roe ssler H., Hinterhuber H. Subjektives Wohlbefinden und somatische Merkmale bei Methadonsubstitution // Fortschritte der Medizin, 2001. – Vol. 119. – P.103-108.

Ullmann R. Geschichte der arztlichen Verordnung von Opioiden an Abhaengige

// Suchttherapie. – 2001. – №2. – P. 20-27.

⁶⁰ Выступление сотрудников ЕЦМНН Алексиса Гусдейла, Дагмар Хейдрик и Дженифер Хиллебранд во время встречи с делегацией ФСКН России, посетившей 24–28.09.2006 г. с визитом ЕЦМНН (г.Лиссабон, Португалия).

⁶¹ Gibson D.R., Flynn N.M., McCarthy J.J. Effectiveness of methadone treatment in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users // AIDS. – 1999. – Vol. 13. – P.1807-1818.

шает аналогичные показатели программ ЗТ ⁶². Поэтому нельзя связывать снижение числа передозировок и инфицирования гемоконтактными инфекциями только с эффективностью программ ЗТ. 2. Уровень болезненности гемоконтактными инфекциями нельзя жестко привязывать к эффективности функционирующих в регионе программ ЗТ, поскольку инфи- цирование ВИЧ и вирусными гепатитами связано не только с инъекционным потреблением наркотиков, но и с гомо- и гете- росексуальными контактами и их активностью, переливанием инфицированной крови, заражением детей от инфицированных матерей при беременности, родах и грудном вскармливании ⁶³.

3. Исследования эффективности программ ЗТ проводятся на участниках высокопороговых программ с полноценным лечебно- реабилитационным обеспечением. Полученные на этом контин- генте наркозависимых данные (по традиционным критериям их социальной активности и состояния психосоматического здоровья) свидетельствуют не об эффективности ЗТ, а об эф- фективности предоставленной им лечебно-реабилитационной помощи. Чтобы доказать эффективность именно программ ЗТ, необходимо провести сравнительное исследование наркозави- симых из программ ЗТ и из абстинентных программ.

Об этом же говорится в докладе Кокрановского сотрудничес- тва, в котором представлен систематический обзор 28 первичных исследований ЗТ всех трех видов (контролируемые, когортные и описательные), охватывающий 7900 участников. Авторы обзора приходят к выводу, что большинство проанализирован- ных исследований по ЗТ не являлись рандомизированными контролируемыми, что ограничивает значимость полученных в них фактических данных: 1. По этим исследованиям не пред- ставляется возможным точно определить, в какой мере снижение

⁶² Solberg U., Burkhart G., Nilson M. An overview of opiate substitution treatment in the European Union and Norway // International Journal of Drug Policy. – 2002. – Vol. 13. – P.477-484.

⁶³ Ладная Н.Н., Соколова В.Е., Юрин О.Г. и др. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации в 2007 г. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. – № 3. – С.7-12.

Покровский В. Проблемы организации лечения ВИЧ-позитивных па- циентов в Восточной Европе// Выступление на III Международной Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. Москва,

28–30 ноября 2009 г.

числа инъекций наркотиков способствует общему снижению потребления опиоидов. 2. Не определена продолжительность по- ложительного эффекта ЗТ. Полученные результаты могут быть непродолжительными после прекращения лечения опиоидными агонистами, в особенности если прекращение лечения было недо- бровольным. 3. Разнообразие схем, методов оценки и отчетности не позволяет по результатам этих научных исследований уста- новить количественную оценку уровня снижения потребления инъекционных наркотиков и взаимосвязь между этим снижением и терапией замещающими препаратами. 4. Выявленное в иссле- дованиях значительное сокращение практики совместного ис- пользования инъекционных приспособлений может быть связано с сокращением частоты инъекций, однако приведенные данные не позволяют это точно определить. Хотя и есть вероятность, что другие методы замещения наркотиков способны обеспечивать аналогичное сокращение практики совместного использования инъекционных приспособлений, и эти низкие показатели могут сохраняться даже после прекращения ЗТ. 5. Установленная ав- торами исследований взаимосвязь между участием в программах ЗТ и сокращением числа сексуальных партнеров, уменьшением случаев использования секса в коммерческих целях и в качестве платы за наркотики не обеспечена доказательными данными. Есть лишь основания говорить об отсутствии изменений или лишь о небольших изменениях в отношении использования презервативов и рискованных форм сексуального поведения в связи с проведением ЗТ. Поскольку объем представленных в научных исследованиях данных был недостаточным, авторы Кокрановского доклада затрудняются делать какие-либо окон- чательные выводы ⁶⁴.

Подменой понятий нередко грешат и научно-публицис- тические статьи, публикующиеся в регулярных печатных изда- ниях. В газете “Московский комсомолец” за 26 октября 2009 г. сказано, что программы ЗТ активно распространяются по всему миру и, в частности, только в Китае за последние 5 лет было открыто более 500 центров ЗТ. Но, во-первых, это не центры

⁶⁴ Gowing L., Farrell M., Bornemann R., Ali R. Substitution treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection // The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 4, Art. No.: CD004145. (По состоянию на 24 ян- варя 2006 г.).

ЗТ, а пункты по раздаче замещающего препарата, что не одно и то же. Во-вторых, важно не число развернутых центров ЗТ и количество охваченных ими наркозависимых, а то, что их результативность пока не соответствует заявленным целям: в Китае продолжается рост числа наркопотребителей и уровень инфицирования ВИЧ и вирусными гепатитами ⁶⁵.

Эксперты Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании (ЕЦМНН) наряду с позитивными, с их точки зрения, эффектами от использования ЗТ отмечают, что мас- совое принятие в государствах Европы законов о ЗТ привело к снижению количества лиц, которым впервые был поставлен диагноз: “Наркомания”. Общее число наркозависимых в ре- зультате включения части из них в программы ЗТ не измени- лось, просто они перешли из группы потребителей “уличного” героина и других незаконных опиатов в группу потребителей легализованных опиоидов ⁶⁶.

Серьезной проблемой при проведении ЗТ является удержа-

ние пациентов в программах. Уже в первые 4 месяца терапии

10–15% ее участников уходят из терапии замещающими пре- паратами ⁶⁷. Со временем процент удержания пациентов еще более уменьшается ⁶⁸. Даже в высокопороговых программах удержание больных не превышает 75% в течение 1 года ⁶⁹. Часто не удается достичь и полного отказа пациентов от параллельно- го употребления уличных наркотиков ⁷⁰: по разным данным, от

_{50 до 70% из них, по крайней мере, на протяжении проведения}

⁶⁵ Клименко Т.В., Козлов А.А., Куценко Е.А., Шевцова Ю.Б. Злоупот- ребление наркотиками, ВИЧ/СПИД и антинаркотическая политика в Китайской народной республике и Гонконге // Наркология. – 2009. – № 6. – С.18-24.

⁶⁶ Краснов В.Н., Иванец Н.Н., Дмитриева Т.Б., Кононец А.С., Тиганов А.С. Нет метадоновым программам в России! (их нельзя рассматривать в качестве платформы для лечения) // Медицинская газета от 30.03.2005 г. – №23.

⁶⁷ Sees K.I., Delucchi K.L., Masson C. et al. Methadone maintenance was more effective for treatment retention for opioid dependence than psychosocially enriched detoxification // ACP Journal Club 2000;133:109.

⁶⁸ Mattick R.P., Ali R., White J.M., O'Brien S., Wolk S., Danz C. Buprenorphine versus methadone maintenance therapy: a randomized double-blind trial with 405 opioid-dependent patients // Addiction. – 2003, 441-452.

⁶⁹ Johnson R.E., Chutuape M.A., Strain E.C., Walsh S.L., Stitzer M.L., Bigelow G.E. A comparison of levomethadyl acetate, buprenorphine, and methadobe for opioid dependence // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343. – P.1290-1297.

⁷⁰ Goelz J. Der drogenabhaengige Patient. Urban & Fischer, 1999.

научных исследований, продолжают употреблять “уличные” наркотики ⁷¹. Большинство пациентов после окончания курса ЗТ возвращаются к активному употреблению опиатов, при этом значительно увеличивается (в 3–4 раза) их смертность ⁷².

Основными причинами неуспешности программ ЗТ считают- ся начало злоупотребления опиатами в подростковом возрасте, полинаркомания, высокий уровень криминальной активности

наркозависимых ⁷³. Для максимально продолжительного удер- жания пациентов в программе терапии имеют также значение желание самих больных пройти курс лечения и их готовность переносить связанные с этим лечением трудности ⁷⁴.

Но наиболее значимым фактором, определяющим макси- мально продолжительное удержание пациентов в программах ЗТ и достижение всех возможных позитивных результатов от ее применения, является активное психосоциальное сопро- вождение ⁷⁵. Неоднократно было показано, что пациенты, у которых терапия замещающими препаратами сопровождалась

⁷¹ Sees K.I., Delucchi K.L., Masson C., et al. Methadone maintenance was more effective for treatment retention for opioid dependence than psychosocially enriched detoxification // ACP Journal Club 2000;133:109.

Johnson R.E., Jaffe J.H., Fudala P.J. A controlled trial of buprenorphine treatment for opioid dependence // JAMA. – 1992. – Vol. 267. – P.2750-2755.

Kosten T.R., Schottenfeld R., Ziedonis D., Falcioni J., Buprenorphine versus methadone maintenance for opioid dependence // J. Nerv. Ment. Dis. – 1993.– Vol. 181. – P.358-364.

Strain E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E.. Methadone dose and treatment outcome // Drug Alcohol. Depend. – 1993. – Vol. 33. – P.105-117.

Maddux J.F., Desmond D.B. Methadone maintenance and recovery from opioid dependence // Am. J. Drug Alcohol Abuse. – 1992. – V. 18. – N 1. – P.63-74.

⁷² Magura S., Rosenblum A. Leaving methadone treatment: lessons learned, lessons forgotten, lessons ignored // Mount Sinai Journal of Medicine. – 2001. – Vol.68, №1. – P.62-74.

⁷³ Bertschy G. et al. Methadone maintenance treatment: An update // European Archives of Psychiatry & Clinical Neuroscience. – 1995. – Vol. 245. – P.114-124.

⁷⁴ Sees K.I., Delucchi K.L., Masson C. et al. Methadone maintenance was more effective for treatment retention for opioid dependence than psychosocially enriched detoxification // ACP Journal Club 2000;133:109.

психотерапией и социальной поддержкой, достигали лучших результатов, чем те, кто получал только лечение метадоном ⁷⁶.

Несмотря на важность психосоциального сопровождения программ ЗТ, до настоящего времени не разработаны единые общепринятые стандарты ее проведения.

В связи с отсутствием адекватного психолого-социального реабилитационного сопровождения практика использования низкопороговых программ ЗТ и пунктов по раздаче замещаю- щего препарата показывает еще более скромные результаты:

1. В программу ЗТ включаются наркопотребители молодого возраста (в Литве в нее включен подросток 14 лет, в Голландии включают лиц с 16-летнего возраста) и не исключено, что в них попадают наркопотребители без сформированной наркотичес- кой зависимости. 2. Обязательное тестирование участников про- граммы на употребление “уличных” наркотиков не проводится, а если это и делается, то формально, и установление факта употребления “уличного” наркотика не является основанием ни для исключения больного из программы, ни для проведения более активных лечебно-реабилитационных мероприятий. 3. В течение первого года терапии до 50% больных самостоятельно выходят из программы. Применение ЗТ в Литве показало, что уже через 6 месяцев в ней остается не более 70% пациентов. Это обычно бывает связано с возвращением к употреблению “уличного” героина, тюремным заключением или смертью в результате разных причин и т.д. 4. В течение полугода от 30 до

50% больных одновременно начинают употреблять “уличные” наркотики. По данным по Литве, в течение первого года нахож- дения в программе это делают до 30% пациентов. С увеличением стажа пребывания больных в программе количество одно- временных потребителей “уличных” наркотиков существенно уменьшается (их остается через 5 лет 5%). Однако это связано не с эффективностью ЗТ, а с тем, что потребители “уличных” наркотиков из программы постепенно уходят. 5. В большинстве центров ЗТ работа с наркозависимыми пациентами сводится к ежедневной раздаче метадона медицинскими сестрами. У

⁷⁶ Langendam M.W., van Brussel G.H., Coutinho R.A. and van Ameijden E.J. The impact of harm-reduction-based methadone treatment on mortality among heroin users // American Journal of Public Health. – 2001. – Vol.5.

пациента есть возможность при необходимости обратиться за помощью к врачу, однако активной медико-психологической и социальной работы с больными не проводится. Если высоко- пороговые программы включают, помимо терапии метадоном, активную реабилитационную программу, направленную на формирование у пациента установки на полное прекращение употребления наркотического средства, то действующие в нас- тоящее время низкопороговые программы не предполагают и не используют активного психотерапевтического сопровождения пациентов.

Даже сторонники ЗТ ⁷⁷ отмечают, что она не лишена недо- статков, к которым они относят следующие: 1) сохраняется хи- мическая зависимость, но уже не от героина, а от замещающего препарата; 2) невозможно блокировать утечку замещающего препарата на черный рынок ⁷⁸ (по данным МККН, во Франции

15% бупренорфина уходит на черный рынок, в Хорватии – 25% метадона); 3) участники программы привязаны к лечебному учреждению, поскольку ежедневно вынуждены приходить за дозой препарата; 4) большинство участников полностью не отказываются от употребления нелегальных наркотиков и продолжают их употреблять одновременно с замещающим препаратом ⁷⁹.

При анализе эффективности программ ЗТ за многолетний период их применения важно учитывать, что практически во всех странах они являются лишь одним из способов лечения и встроены в общую систему оказания наркологической помощи, которая наряду с ЗТ включает лечение по абстинентным про- граммам, развернутую систему профилактики наркотизма, различных формы недобровольного лечения, адекватные меры законодательного принуждения в отношении лиц, совершив- ших правонарушения, связанные с незаконным оборотом наркотических средств. В том же Китае широко развернуты абстинентные реабилитационные программы, функционируют

⁷⁷ Субата Э. Заместительное лечение метадоном. – Каунас: “Vitae litera”,

2001.

⁷⁸ Goelz J. Der drogenabhaengige Patient // Urban & Fischer, 1999.

трудовые лагеря, где наркопотребители находятся на при- нудительных работах, организовано принудительное лечение наркопотребителей. В США и странах ЕС также широко пред- ставлены абстинентные реабилитационные программы и про- граммы альтернативного лечения наркоправонарушителей. В такой ситуации не более 20–40% наркологических больных предпочитают программы ЗТ, большинство же наркозависимых выбирают абстинентные реабилитационные центры.

Эффективность использования программ ЗТ можно проде- монстрировать на примере Литвы, где эта программа работает с 1995 г.

В 2002 г. в Литве произошел резкий подъем заболеваемости ВИЧ, что было связано с инфицированием в тюрьме 300 за- ключенных (рис. 3). Однако и в дальнейшем, вплоть до 2004 г., несмотря на введение в стране программ ЗТ, продолжался рост ВИЧ-инфицирования. Большое влияние на уровень забо- леваемости ВИЧ-инфекцией оказывала и распространенность АРВТ. Таким образом, в Литве после введения программ ЗТ какого-либо заметного, а тем более статистически достоверного результата на снижение ВИЧ-инфицирования не произошло.

Не произошло и ожидаемого снижения ВИЧ-инфицирования среди инъекционных потребителей наркотиков (рис. 4). Более того, уже в 1995 г., когда в Литве начала функционировать программа ЗТ, отмечается рост ВИЧ-инфицирования среди ПИНов. В 1997 г. наступает относительная стабилизация показателей ВИЧ-инфицирования, но связать это только с введением программ ЗТ невозможно, поскольку на уровень ВИЧ-инфицирования, как уже было сказано, влияет множест- во клинических и внеклинических факторов, в том числе и широкое введение АРВТ.

Наибольший рост ВИЧ-инфицирования произошел среди мужчин, как и следовало ожидать, в период максимальной сексуальной активности – в возрастной группе от 20 до 49 лет. ВИЧ-инфицирование в возрастной группе 15–19 лет было мини- мальным, хотя именно на этот возраст приходится максимальное количество ПИНов с низкой гигиенической культурой их внутри- венного употребления. Это может свидетельствовать о том, что половой путь передачи ВИЧ-инфекции имеет не меньшее зна- чение, чем внутривенное употребление наркотических средств.

450

400

350

300

250

200

397

₁₃₅

¹⁵⁰

100

50

0

1 1 1 1 ^{5 4 9 11 12}

₅₂ ^{66 65 72}

³¹

110

_{Рис. 3. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Литве с 1988 по 2004 гг.}

120

100

80

95,5

_74,273,169,775,4^76,4

74,8

60

40

20

_{0 0 0}

11,1_9,1

33,3

75,5

Рис. 4. Количество ВИЧ-инфицированных лиц среди инъекционных потребителей наркотиков (%).

Об этом же свидетельствует и относительно стабильный уровень ВИЧ-инфицирования среди женщин разных возрастных групп, поскольку для женщин неразборчивая сексуальная активность гораздо менее характерна, чем для мужчин (рис. 5).

250

200

150

100

126

193

142

109

мужчины

₅₀ 33

4

₄

₀

-

₄

_{9 9}

0

^{22 16} 14 14

¹⁰₅ 9 ₀

женщины

Рис. 5. Известные случаи ВИЧ-инфицирования среди мужчин и женщин разного возраста.

За исследованный период времени не произошло также не только уменьшения, но даже и стабилизации криминаль- ной активности среди потребителей нелегальных наркотиков (рис. 6).

Таким образом, введение программ ЗТ на территории Литвы не оказало заметного позитивного влияния на прогрессивную динамику роста заболеваемости наркоманиями, на ежегодное увеличение преступности среди больных наркоманией и на ежегодный рост ВИЧ-инфицирования среди них.

Поскольку реальная эффективность использования про- грамм ЗТ не соответствует заявленным результатам, в не- которых странах в настоящее время в форме пилотных про-

ектов или рутинной практики в качестве замещающего пре- парата начинают использовать героин (Швейцария, Германия, Великобритания, Канада). Это в первую очередь связано со стремлением увеличить процент больных, удерживающихся в программе ЗТ. Но сам факт выдачи героина в лечебном учреждении снижает уровень толерантности общества к приему героина, так как общество получает wronge message (ложное послание) о лечебных эффектах героина.

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

701

629

630

511

395

334

302

1029

937

1030

926

1552

0 500 1000 1500 2000

Рис. 6. Динамика криминальной активности (абсолютное число правонарушений) среди потребителей нелегальных наркотиков в 1993–2004 гг.

Поскольку во всех странах мира героин относится к списку наркотических средств, многие исследователи считают про- граммы ЗТ героином маскированной формой легализации наркотиков и рассматривают попытки использования героина в качестве замещающего препарата как крах идеи замести- тельной терапии.