ФГУ “Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского” Министерства здравоохранения и социального развития РФ

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

(по данным зарубежного и отечественного опыта)

Аналитический обзор

1 Москва - 2011

УДК 616.89

ББК 56.14

К49

Аналитический обзор подготовлен сотрудниками Федерального госу- дарственного учреждения “Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского” Министерства здравоохра- нения и социального развития Российской Федерации доктором меди- цинских наук, профессором Т.В. Клименко, доктором медицинских наук, профессором А.Л. Игониным, кандидатами медицинских наук Д.В. Двориным, Ю.Б. Шевцовой, И.В. Андреевой.

Издание рекомендовано к печати Ученым советом ФГУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздравсоцразвития России – протокол № 10 от 26 ноября 2010 г.

К49 Клименко Т.В., Игонин А.Л., Дворин Д.В., Шевцова ЮБ., Анд ре ева И.В. Теория и практика заместительной терапии (по данным зару- бежного и отечественного опыта): Аналитический обзор. – М.: ФГУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздравсоцразвития России, 2011. – 44 с.

На основе анализа зарубежного и отечественного опыта пред- ставлены история развития взглядов на заместительную терапию, теоретическое обоснование и результаты ее многолетнего примене- ния в европейских странах и в США. Показано, что заместительная терапия является формой социального контроля над наркопотре- бителями, ее эффективность определяется мощностью реабилита- ционного сопровождения и при его отсутствии не дает ожидаемых результатов.

Для психиатров-наркологов, психотерапевтов, сотрудников Федеральной службы по контролю над наркотиками Российской Федерации.

Isbn 5-86002-082-2

ББК 56.14

© Т.В. Клименко и соавт., 2011.

© ФГУ “ГНЦ ССП им. В.П.Сербского”

2

Минздравсоцразвития России, 2011.

ВВеДение

На фоне общемирового роста количества наркопотребите- лей, в том числе и потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), ВИЧ-инфицированных и инфицированных вирусными гепатитами “В” и “С”, все острее стоит проблема не только ле- чения наркозависимости, но и профилактика связанных с ней гемоконтактных инфекций ¹. Скромные результаты лечения и реабилитации лиц с наркотической зависимостью актуали- зировали развитие такого профилактического направления, как программы снижения вреда от наркотиков и как одного из вариантов – программы заместительной терапии (ЗТ) ².

Суть программ ЗТ состоит в замене нелегального и привыч- ного для наркозависимого наркотика легальным препаратом с аналогичными биологическими эффектами. Изначально ЗТ предлагалась как паллиативная программа поддерживающей терапии для наиболее тяжелых больных с опиатной зависимо- стью, которые плохо удерживаются в реабилитационных про- граммах абстинентного типа. Затем она стала рассматриваться в рамках общей терапевтической концепции ³ как ступень на пути

¹ Литвинцев С.В. и др. Качество жизни при наркотической зависимости и инфицированности ВИЧ и гепатитами “В” и “С” // Наркология. -2004 - №3. – С.48-49.

Вайтек Ч. Последние тенденции эпидемии ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии // Выступление на III Международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии.- Москва,

28-30.10.2009 г.

Онищенко Г.Г. Выступление на III Международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. - Москва,

28-30.11.2009 г.

² Шаг за шагом: проблемы сообщества потребителей инъекционных нар- котиков и пути их решения: Методические рекомендации. – Информационно- ресурсный центр Международного альянса по ВИЧ/СПИДу. – 195 с.

³ Halliday R. Management of the Narcotic addict // British Columbia Me- dical Journal. – 1963. - P. 412-414.

к излечению синдрома зависимости ⁴, когда по мере постепенно- го снижения дозы замещающего препарата достигается полное воздержание от употребления наркотиков и замещающих их препаратов ⁵. Однако по мере накопления терапевтического опыта программ ЗТ и в соответствии с идеологией снижения вреда все чаще стала высказываться точка зрения, что любые позитивные изменения в способе употребления наркотиков яв- ляются признаком успешности, и в качестве приемлемой цели ЗТ стала считаться смена употребления нелегального опиоида на легальный и менее опасный для состояния здоровья, но под контролем врача ⁶.

Десятилетняя история применения программ ЗТ не только не уменьшила споров по поводу их целесообразности и эффек- тивности, а даже, наоборот, вывела эту дискуссию на принци- пиально более высокий социально-экономический и даже по- литический уровень ⁷. Сторонники программ ЗТ среди основных доводов в их защиту говорят о профилактике гемоконтактных инфекций, о снижении среди участников программы противо- правной активности, о социализации этих лиц в результате реабилитационного сопровождения ⁸. На фоне приема метадона стабилизируется иммунный статус пациентов, нормализуется нейроэндокринное состояние ⁹, у женщин восстанавливается нарушенный из-за предшествующего употребления опиатов менструальный цикл. Серьезным доводом защитников ЗТ

⁴ Запорожец О. Л., Протопопов А. А. В помощь консультанту: Информационно-методический материал по вопросам профилактики ВИЧ/ СПИДа и наркомании среди групп повышенного риска. – Полтава, 1998.

⁵ Paulus I., Halliday R. Rehabilitation and the Narcotic Addict: Results of a comparative methadone withdrawal program // Canadian Medical Association Journal. – 1967. – Vol. 96. – P. 655-659.

⁶ Mino Dr. A., Arsever S. J'accuse les mensonges qui tuent les drogues. - Calmann-Levy, 1996.

⁷ Фармакологические подходы к лечению опиодной зависимости: Сборник научных статей. – Киев- 2001.

⁸ Субата Э. Заместительное лечение метадоном.- Каунас: “Vitae litera”,

2001.

⁹ Stine S.M. New treatments for opiate dependence edited by Susan M. Stine and Thomas R. Kosten - New York: Guilford Press. -1997.- 286 р.

является то, что за последние 15 лет программы ЗТ стали при-

меняться более чем в 60 странах мира ¹⁰.

Противники ЗТ говорят о том, что замена одного нелегаль- ного психоактивного вещества другим, пусть и легальным, не решает проблемы биологической зависимости, поэтому такой подход нельзя считать лечением ¹¹. Утверждается, что клини- ческие особенности зависимости от замещающего препарата более тяжелые и что процесс становления ремиссии наркологи- ческого заболевания протекает более длительно ¹². По мнению Э.А. Бабаяна, применение в терапии больных наркоманией заместительных подходов приводит к тому, что “останавлива- ется поиск эффективных методов лечения, которые намного труднее проводить в жизнь, чем раздавать наркотики, жертвуя жизнью и здоровьем наркоманов” ¹³. Он утверждает, что осно- вой программ ЗТ являются ложные посылки, опровергнутые практикой. Постулат о том, что метадон может привести к пол- ному излечению наркозависимого опровергается клинической практикой: героиновый абстинентный синдром продолжается несколько дней, а метадоновый – несколько недель, в связи с чем до 90% наркоманов, которым героин заменили на метадон, не смогли вообще отказаться от наркотика. Опровергая постулат о том, что ЗТ снижает преступность и бьет по интересам нар- комафии, Э.А. Бабаян утверждает, что при замене героина на метадон наркозависимый не получает привычных ощущений “кайфа” и “улета”, поэтому ищет возможность достичь привыч- ных ощущений с помощью привычного наркотика. Более того,

¹⁰ Айсберг О.Р. Заместительная терапия зависимости от опиоидов (обзор литературы) // Наркология и аддиктология.: Сборник научных трудов / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. – Казань, 2004. – С.44-80.

¹¹ Надеждин А.В. Перспективы внедрения “заместительной терапии” у больных опийной наркоманией в России //Наркология. – 2002. – №2.– С.42-44.

¹² Гофман А.Г. О перспективах введения в отечественной наркологии метадоновой программы // Вопросы наркологии – 1994. – № 2. – С.23-25.

¹³ Бабаян Э.А. Легализация наркотических средств и международное право (междисциплинарный подход) // Вопросы наркологии. – 1992. – № 2. – С.58-67.

Бабаян Э.А. К проблеме судебно-фармако-наркологической экспер-

тизы // Независимый психиатрический журнал. – 2001. – №1. – С.22-27.

Бабаян Э.А. Закат метадоновых программ // Независимый психиат- рический журнал. – 2001. – №3. – С.8-11.

наркомафия при этом получает еще один источник доходов – сам метадон, который неизбежно оказывается на нелегальном рынке. Третий постулат о том, что метадон помогает снизить опасность распространения гемоконтактных инфекций, так как он выпускается в виде сиропа, также сомнителен: как минимум

50% пациентов, лечащихся от наркомании метадоном, в течение первого же года возвращаются к привычным наркотикам, поэто- му опасность заражения через шприц и случайные сексуальные контакты остается. Опровергается также и утверждение о мень- шей токсичности метадона по сравнению с героином, поскольку метадон, в отличие от героина, нередко приводит к остановке дыхания, способствует выведению кальция, что вызывает боли, хрупкость и ломкость костей. В связи с принципиально более узким терапевтическим диапазоном в США от передозировки метадона погибает больше наркоманов, чем от передозировки героина.

Таким образом, негативные эффекты от применения ЗТ сводятся к следующим: 1) использование замещающих препа- ратов не уничтожает зависимости, а только переводит прием опиоида в менее опасную форму; 2) появляется вероятность проникновения замещающего препарата на “черный рынок”;

3) вынужденное сосредоточение пациентов вокруг лечебного учреждения; 4) пациенты программ ЗТ не отказываются полнос- тью от сопутствующего употребления “уличных” наркотиков.

Такое диаметрально противоположное отношение ученых к проблеме ЗТ определяет актуальность ее исследования, а также изучение имеющегося к настоящему времени огромного и многолетнего опыта применения программ ЗТ при лечении лиц с наркологической зависимостью.