Постабстинентное состояние

После купирования острых проявлений абстинентного синдрома у больных наблюдается так называемое постабстинентное состояние. В этот период аффективные расстройства выступают на первый план. К концу первой недели лишения наркотиков у части больных можно наблюдать собственно депрессивные расстройства, иногда даже с предсердечной тоской, но обычно без двигательной заторможенности. В то же время более чем у половины пациентов преобладает тревога и выражено двигательное беспокойство. Нередко субъективное ощущение тоски и депрессивные жалобы в беседе с врачом оказываются в некотором диссонансе с поведе­нием больных в отделении, где они внешне достаточно активны и общительны.

По особенностям клинико-психопатологической структуры в этот период целесообразно выделять три основных варианта аффективных нарушений: астено-депрессивное, тревожно-депрессивное и тревожно-дисфорическое состояние, где в одинаковой степени выражены тревога и дисфория. Наиболее часто встречается последний вариант. Практически во всех случаях депрессивные жалобы больных сопровождаются в той или иной степени выраженной раздражительностью, общим недовольством окружающей обстановкой и склонностью к дисфорическим реакциям. Поэтому, настроение больных, скорее всего можно охарактеризовать как угрюмое, мрачное, что позволяет обозначить его как «дисфорично-угрюмая подавленность» (Рохлина М.Л., Козлов А.А., Мохначев С.О.,2002).

Аффективные расстройства тесно связаны с патологическим влечением к наркотику.

Периодически у ряда больных дисфорические аффективные расстрой­ства выступают на первый план, способствуя нарушению поведения, которое становится психопатоподобным, сопровождается нередко злобно­стью, даже агрессивностью. Это чаще всего свидетельствует об актуализации влечения к наркотику.

Подобные дисфорические психопатоподобные состояния могут возникать пароксизмально и всегда указывают на наличие компульсивного влечения к наркотикам. Однако у многих больных напряженность, раздражительность, дисфоричность «прячутся» под маской своеобразно приподнятого настроения.

В ряде случаев у больных отмечается своеобразная ипохондричность, которая не была свойственна им ранее. Они высказывают жалобы и тревожные опасения по поводу того, что в результате наркотизации могут заболеть неизлечимыми болезня­ми, просят показать их тем или иным специалистам. В то же время критика к злоупотреблению наркотиками отсутствует. Частота рецидивов у этих больных такая же, как и у остальных пациентов. Их ипохондрические высказывания идут как бы в разрез с их поведением и отношением к наркотизации в целом.

В постабстинентный период у пациентов нередко наблюдаются в течение суток своеобразные колебания в состоянии. В первой половине дня больные предъявляют чисто депрессивные жалобы или вообще никаких жалоб не предъявляют, а к вечеру у них нарастает тревога, выраженная дисфория, часто появляются сенестопатии: ощущения « выкручивания» в ногах, пояснице, которые они, как правило, отличают от болевого синдрома, наблюдающегося на высоте синдрома лишения. Больные становятся крайне беспокойными, вплоть до ажитации, не могут найти себе места. Это состояние всегда свидетельствует об обострении патологического влечения к наркотику. Купируются такие состояния седативными препаратами и нейролептиками, которые назначаются однократно или курсом, в зависимости от выраженности состояний и их продолжительности, и обязательно в сочетании с антидепрессивной терапией. По суточным колебаниям аффекта, его лабильности можно судить о характере влечения к наркотикам и его силе. В целом наблюдается определенный параллелизм между тяжестью депрессии и дисфории и выраженностью влечения к наркотикам. Усиление депрессии с характерной дисфорической окраской почти всегда свидетельствует об актуализации патологического влечения к наркотикам и требует проведения соответствующих терапевтических мероприятий. Уровень патологического влечения к наркотикам соответствует тяжести психопатологической симптоматики.

Некоторые особенности аффективных расстройств наблюдаются у женщин, страдающих героиновой наркоманией (Мохначев С.О.,2001).

В преморбиде у женщин достаточно часто выявляются колебания настроения, как реактивные, так и аутохтонные, чего обычно не выявляется в преморбиде у мужчин. Они, однако, носят слабовыраженный характер и не являются поводом для обращения за психиатрической помощью.

В два раза чаще, чем у мужчин, у женщин до начала употребления наркотиков выявляются суицидальные тенденции.

Аффективные расстройства, которые наблюдаются у женщин после купирования острого абстинентного синдрома, чаще проявляются в выраженной аффективной лабильности, преобладании сенесто-ипохондрических субдепрессивных расстройств, склонности к соматизации жалоб, часто маскирующих влечение к наркотикам.

У женщин реже встречается дисфория, раздражительность и конфликтность, чаще наблюдается истероформное поведение.

Часто такие пациентки ярко и броско одеты, используют необычные цвета косметики. Своим поведением эти больные эпатируют, стремятся привлечь к себе внимание, не скрывая, что «играют на публику». Они требуют к себе повышенного внимания, бывают капризными, непоследовательными в своих просьбах и жалобах.

Прогноз заболевания, преобладание тех или иных видов депрессивных расстройств определяются не только давностью существования наркотической зависимости, суточной дозировкой наркотика, индивидуальными особенностями, но и наличием акцентуаций характера в преморбиде. Возникновению дисфорической депрессии способствует акцентуация характера по возбудимому типу. При развитии дисфорической депрессии вероятность наступления длительной и стойкой ремиссии минимальна. Для лиц с астеническими, психастеническими, шизоидными чертами характера течение постабстинентного периода характеризуются большей выраженностью аффективных расстройств по сравнению с поведенческими. Эти пациенты склонны к проявлению невротических реакций с субдепрессивным сдвигом настроения, плаксивостью, расстройствами сна и аппетита. В формировании и закреплении патологических форм реагирования значительную роль играют психогенные реакции: характерологические, патохарактерологические, невротические. У трети таких больных отмечалась наследственная отягощенность.

Ремиссии

Определенные особенности аффективных расстройств наблюдаются в динамике заболевания, в период становления ремиссии.

В процессе наркотизации, главным образом, у больных с большим стажем употребления наркотиков, формируется эмоциональная неустойчивость, повышенная чувствительность, ранимость, которые наиболее отчетливо проявляются в период ремиссии. Больные становятся чрезвычайно чувствительными к состоянию даже малейшего, душевного дискомфорта. У них развивается склонность неадекватно реагировать на всевозможные, большей частью незначительные, психотравмирующие моменты. В ответ сразу же снижается настроение, что, в свою очередь, вызывает обострение патологического влечения к наркотикам и нередко приводит к рецидиву. Мы обозначили это состояние как «нажитая аффективная лабильность».

В ремиссии у больных и без всяких провоцирующих моментов периодически снижается настроение, что сопровождается выраженным беспокойством, тревогой, дисфорией. Это всегда указывает на обострение влечения к наркотикам. Иногда такие состояния возникают пароксизмально. При этом дисфория особенно резко выражена, сопровождается нарушениями поведения и свидетельствует о компульсивном характере влечения. Постепенно дисфорический симптомокомплекс может сменяться тоскливым, а в дальнейшем – апатико-абулическим. Причем, чем больше времени проходит после купирования абстинентных явлений, тем меньше становится взрывчатость и в большей степени проявляется тоска, апатия, безволие, неспособность к труду. Наряду с этим проявляется описанная выше так называемая «нажитая аффективная лабильность», способствующая актуализации влечения к наркотикам.

Таким образом, выявляется четкая взаимосвязь аффекттивных нарушений с патологическим влечением: при появлении у больных сниженного настроения, тревоги, усиления дисфории следует предполагать усиление патологического влечения к наркотикам.

Характеризуя особенности аффективных расстройств при героиновой наркомании в целом, следует отметить их малую дифференцированность. Клинические проявления аффективных нарушений отличаются от таковых, наблюдаемых при неврозах или циклотимиях. Здесь характерны мозаичность и лабильность симптоматики: в течение суток могут отмечаться вялость, пассивность, переходящая в раздражительность, беспокойство, вплоть до агрессивности. Поэтому четкого депрессивного синдрома со всеми составляющими в большинстве случаев не наблюдается. Патогномоничным для героиновой наркомании является преобладание в качестве базисных расстройств – тревоги и дисфории. Чувство напряженности, тревожного ожидания, беспричинного беспокойства сочетаются с другими феноменами: тоскливыми, дисфоричными, ипохондрическими.

На всех этапах отмечается феномен диссоциации между субъективной и объективной оценкой присутствующих аффективных нарушений, а также между аффективными и вегетативными признаками. Патогенетическая связь аффективной и вегетативной патологии при героиновой наркомании нарушена, она менее прочна, чем при других депрессиях. Клинически это проявляется тем, что обязательные для депрессивного синдрома вегетативные сдвиги у больных с героиновой зависимостью не коррелируют с интенсивностью депрессивных расстройств.

Подчас эмоциональные нарушения имеют субклинический характер. На психологическом уровне они выражаются неспособностью пациентов, злоупотребляющих ПАВ, в полной мере испытывать чувство комфорта и удовлетворения. Прием наркотика в таких случаях обеспечивает достижение своеобразной компенсации присущего больному дефекта эмоциональной сферы, при этом применительно к этой сфере, а также к регулируемым ею волевой и коммуникативной областям, достигается относительный оптимум функционирования.

Коррекция эмоциональных нарушений, имеющихся у больных героиновой наркоманией, является основой для реализации программы последующего амбулаторного лечебно-реабилитационного этапа и условием эффективности психотерапии. Длительность и успешность лечения аффективных расстройств во многом определяет стойкость ремиссии.

Улучшение эмоционального состояния больных обусловливает ослабление влечения к наркотику, повышение способности преодолевать влечение и находить альтернативные способы получения удовольствия, способствует повышению их общих адаптивных способностей в процессе дальнейшей реабилитации.

Лечение

В лечении аффективных расстройств может применяться широкий спектр препаратов. При этом выбор конкретных терапевтических схем и лекарств определяется доминирующей в абстинентный и постабстинентный периоды симптоматикой.

В период острого абстинентного синдрома высокую эффективность показали альфа-адреномиметики (клонидин). За счет выраженного седативно-депримирующего и доказанного анксиолитического действия они позволяют быстро снизить аффективную напряженность, возбудимость и агрессивность больных, позволяют снизить напряженность патологического влечения и предупредить поведение, направленное на поиск наркотика. Как уже указывалось, в этот период удается смягчить аффективную симптоматику без назначения антидепрессантов. На ранних этапах постабстинентного периода возможно использование транквилизаторов с сильным анксиолитическим и седативным действием. Однако их длительное назначение не рекомендуется в связи с вероятностью формирования «перекрестной» зависимости.

Начиная с 5-7 дня после лишения наркотиков применение антидепрессантов является обязательным элементом любой схемы терапии наркомании. Их использование оправдано не только при клинически выраженной гипотимии, так как постабстинентный период всегда проявляется той или иной степенью ангедонии и психического дискомфорта.

Учитывая отмеченные выше особенности аффективных нарушений у больных героиновой наркоманией, в частности, отсутствие у больных заторможенности и наличие дисфории, предпочтение отдается антидепрессантам со сбалансированным и седативным действием. Выбор конкретного антидепрессанта определяется структурой аффективных расстройств и ожидаемыми побочными эффектами. Для снятия выраженной дисфории и коррекции поведения антидепрессанты можно комбинировать с мягкими нейролептиками, например, с сонапаксом или транквилизаторами.

Можно использовать следующие антидепрессанты: трициклические – амитриптилин , средние дозы – 75-100 мг в сутки, анафранил (кломипрамин), 50-75 мг в сутки; тетрациклические – людиомил (мапротилин), 75-100 мг в сутки; леривон (миансерин) , 60-90 мг в сутки; трициклический антидепрессант сложной химической структуры коаксил (тианептин), 37,5 мг в сутки; сложный бициклический антидепрессант тразодон ( триттико), 300-400 мг в сутки. При выраженных депрессивных состояниях можно вводить амитриптилин сначала парентерально, затем переходить на пероральный прием.

Последнее время при лечении героиновой наркомании успешно применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (феварин, пароксетин, сертралин, циталопрам, суточные дозы соответственно – 150, 20, 50, 20 мг) и другие тимоаналептики, лишенные выраженных холинолитических эффектов .

В зависимости от выраженности тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств используются сонапакс (меллерил), 75-100 мг; неулептил, 20-30 мг, эглонил, 300-600 мг.

При возбуждении, сопровождающемся дисфорией и психопатоподобным поведением, свидетельствующими об обострении патологического влечения к наркотикам, весьма эффективным является назначение комбинации амитриптилина с галоперидолом внутримышечно в течение 2-3 дней.

Эффективными при лечении эмоционально-волевых расстройств у больных героиновой наркоманией показали себя нормотимики, в числе которых наиболее часто используется карбамазепин и вальпроаты. Отсутствие у современных антидепрессантов и нормотимиков выраженных побочных эффектов становится предпосылкой согласия пациентов принимать их длительное время в качестве противорецидивной терапии.