ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВА АННА СТЕПАНОВНА

Клинико-патогенетическое обоснование применения экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка в комплексной терапии токсидермий

14.01.10 – кожные и венерические болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Ю. Уджуху

г. Москва, 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ…………………………... 3

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….. 4

Глава 1. Обзор литературы

1. Распространенность, классификация, клинические проявления, патогенез токсидермии………………………………………………... 10

2. Современные подходы к лечению токсидермии…………………… 23 ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Методы исследования у больных токсидермией………………….. 31

2. Методика лечения больных токсидермией………………………….. 35

Глава 3. Клиническая характеристика больных

ТОКСИДЕРМИЕЙ…………………………………………………………. 36 ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ТОКСДЕРМИЕЙ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭКСТРАКТА ИЗ КУЛЬТУРЫ ТЕРМОФИЛЬНОГО ШТАММА ЗОЛОТИСТОГО

СТАФИОКОККА

1. Состояние регуляции иммунного ответа у больных токсидермией.. 46

2. Влияние экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка на иммунологические показатели у

больных токсидермией………………………………………………... 57 ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКТА ИЗ КУЛЬТУРЫ ТЕРМОФИЛЬНОГО ШТАММА ЗОЛОТИСТОГО СТАФИОКОККА У БОЛЬНЫХ ТОКСИДЕРМИЕЙ………………… 67 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………………… 86

ВЫВОДЫ…………………………………………………………………… 100

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………… 101

ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………… 102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АФК - активные факторы кислорода

Г-КСФ - гранулоцитарный колонистимулирующий фактор ЕКК - естественные клетки-киллеры

ЕТЦ - естественная цитотоксичность

МА - молекулы адгезии

МИФ - фактор ингибирования миграции макрофагов

МЭЭ - многоформная экссудативная эритема

ПЛ - МГ - плазминмакроглобулин

СЛ - синдром Лайелла

ССД - синдром Стивенса - Джонсона

ФГА - фитогемагглютинин

ФНО-α - фактор некроза опухоли α

ЦИ - цитотоксический индекс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

CD20+ - В-лимфоциты CD3+клетки - зрелые Т-лимфоциты CD30+ - Т-хелперы 2 порядка CD4+клетки - Т-хелперы-индукторы

CD8+клетки - Т-супрессоры цитотоксические клетки

HLA DR АГ - антиген главного комплекса гистосовместимости

IFN - интерферон

IL 1, 2, 4, 8, 10, 12 - интерлейкины 1, 2, 4, 8, 10, 12

NO - оксид азота

Th 1 - Т-хелперы 1 порядка

Th 2 - T-хелперы 2 порядка

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы изучения механизмов развития токсидермии, мониторинга, разработки новых эффективных методов диагностики, профилактики и лечения определяется неуклонным нарастанием аллергизации населения и остается одной из наиболее важных в современной дерматологии (Daveluy A. 2012, Barbaud A. 2002, Demoulin N. 2009).

Согласно исследованиям токсидермия наиболее часто встречающийся дерматоз и занимает одно из ведущих мест в общей структуре всех заболеваний кожи (Бабаянц P.C. 1984, Колесник К.Л. 1998, Чучалин А.Г. 2001, Roujeau J.C. 2000). Значение частоты встречаемости колеблются от 18 до 44% среди кожных заболеваний. Пациенты с данной патологией являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. (О.Л. Иванов 1999, Ю.А. Белькова 2005, И.М.Корсунская, Тамразова О.Б. 2008, Fiorelli V.M 2010,Turan H 2011). Течение токсидермии отличается широкой вариабельностью: от локализованных форм до разновидностей, характеризующихся, не только обширным поражением кожных покровов, но и вовлечением в процесс других органов и систем.

В последние годы многие авторы отмечают неблагоприятную тенденцию затяжному и вялому течению аллергодерматозов, высокую склонность к хронизации воспалительного процесса, частому возникновения рецидивов. (Лошкарев В.П. 1997, Гусаренко JI.A. 1997; Банченко Г.В. 2000, Kowalski 1997, Beltrani V.S 2000, Dobson C.M., King C.M. 2003, Заря Ж.Г. 2000, Bachot N. 2003).

К настоящему времени накоплены данные, свидетельствующие о серьезных изменениях в иммунном статусе больных токсидермией. Так, установлено, что токсидермия нередко протекает на фоне дисбаланса иммунной системы, выражающегося в снижении как абсолютного, так и относительного содержания Т-лимфоцитов периферической крови, изменении соотношения их субпопуляций, увеличении количественной концентрации В-лимфоцитов и различных классов сывороточных

иммуноглобулинов, изменении содержания физиологически активных веществ (Vauthey L. 2008).

Определенную роль в развитии токсидермии играет, выявленная у ряда лиц, с данным заболеванием генетически обусловленная, недостаточность фермента ацетилтрансферазы (Saka B. 2012).

Вместе с тем, несмотря на обширность материала, посвященного этой проблеме, многие стороны патогенеза токсидермии остаются мало изученными. Объясняется это противоречивостью результатов проведенных исследований, некоторой односторонностью интерпритации полученных данных, недостаточно комплексным подходом к изучению состояния гуморального и клеточного иммунитета (Jiang J. 2014, Asghar Butt S. 2014, Syrigou E. 2014, Packard K. 2014, Heelan K. 2013, Burrell C. 2013, Minciullo PL. 2014).

Чрезвычано актуальной остается проблема выявления причинных факторов развития токсидермии (Marrakchi H. 1993, Beauquier B. 1998).

Между тем, стремление к объяснению значения различных нарушений в развитии токсидермии обусловлено необходимостью разработки новых, более обоснованных и эффективных методов лечения. Традиционная терапия, включающая применение антигистаминных и десенсибилизирующих средств, во многих случаях не позволяет купировать течение патологического процесса, а назначение стероидных препаратов сопряжено с возникновением нежелательных побочных действий и осложнений, что определяет необходимость поиска новых более эффективных комплексных методик лечения (Deshpande RP. 2013, Fontana RJ. 2013, Nam YH. 2014, Caster O. 2014, Legendre DP. 2013, Douros A. 2013).

В настоящее время при токсидермиях для коррекции выявленных нарушений с положительным клиническим эффектом применяют иммуномодуляторы различного происхождения (Schmutz JL. 2002, Revuz J. 1999, Saka B. 2012, Daveluy A. 2012, Fekih L. 2010, Demoulin N. 2009, Cisse

13. 2008, Vauthey L. 2008, Onteniente S. 2008).

Поэтому весьма перспективным представляются разработки в направлении расширения спектра применяемых у больных токсидермий иммунотропных препаратов.

В этой связи наше внимание привлек экстракт из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка (торговое название - рузам).

Цель настоящего исследования:

Патогенетически обосновать применение экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка, оценить его клиническую эффективность и безопасность в комплексной терапии больных токсидермией.

В соответствие с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения токсидермии на современном этапе.

2. Оценить влияние экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка на интерлейкинзависимую регуляцию гуморального иммунитета у больных токсидермией.

3. Исследовать состояние системы естественных клеток киллеров, динамику продукции оксида азота и молекул адгезии у больных токсидермией в процессе применения экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка.

4. Изучить клиническую эффективность и безопасность применения экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка и разработать показания для его применения у больных токсидермией. Научная новизна работы

У больных токсидермией впервые выявлены иммунные нарушения, характеризующиеся дисбалансом в цитокиновом статусе с преобладанием выработки провоспалительных цитокинов и миграцию ингибирующего фактора (МИФ), диспропорциями в системе молекул адгезии на фоне повышения функциональной активности естественных клеток-киллеров и

уровня продукции оксида азота. Полученные иммунологические данные свидетельствовали о выраженном иммуномодулирующем влиянии экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка на состояние иммунного гомеостаза у больных токсидермией. Восстановление межклеточной ассоциации в процессе применения экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка способствует нормализации уровня в периферической крови миграции ингибирующего фактора (МИФ), IL-10, молекул адгезии, а также снижению уровня провоспалительных интерлейкинов. Под влиянием экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка значительно снижались функциональная активность естественных клеток-киллеров и уровень продукции оксида азота. Впервые разработан и патогенетически обоснован новый метод лечения больных токсидермией экстрактом из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка.

Научно-практическое значение

Результаты проведенных исследований, выявившие системные нарушения иммунного гомеостаза, позволили разработать патогенетически обоснованный подход к терапии больных токсидермией. Впервые разработанный комплексный метод лечения больных токсидермией с использованием экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка отличается высокой клинической эффективностью, позволяет добиться стойкого излечения у 79% больных, и отличается отсутствием побочных действий и осложнений в процессе его применения. Разработанные клинико-лабораторные критерии расширяют возможности для объективной оценки тяжести клинического течения токсидермии и использоваться для контроля эффективности проводимой терапии. Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практику работы кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, филиала Черемушкинского Московского

научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений дерматологии ФГБУ РДКБ и филиала Черемушкинский МНПЦДиК (г. Москва 2012 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе 2 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы: Материалы исследований и методы лечения, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы включает 115 работ отечественных и 77 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 20 рисунками и содержит 29 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возникновение и последующее течение токсидермии сопровождается дисбалансом в цитокиновом статусе, характеризующимся повышенной продукцией МИФ и провоспалительных цитокинов, снижением в крови IL-10, ключевого цитокина обладающего иммунорегуляторным действием.

2. У больных токсидермией выявлено повышение функциональной активности естественных клеток-киллеров, усиление продукции оксида азота и значительный рост мембранных форм молекул адгезии.

3. Иммунокоррекция экстрактом из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка у больных токсидермией характеризуется нормализующим воздействием на состояние интерлейкинзависимой клеточной кооперации, системы естественных клеток-киллеров и торможением избыточной миграции воспалительных клеток в пораженные области.

4. Метод комплексного лечения больных токсидермией, включающий применение экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка сочетает высокую клиническую эффективность (в 79% случаев отмечалось стойкое клиническое излечение) с отсутствием побочных действий и осложнений.