4 курс / Общая токсикология (доп.) / Проблема психического здоровья

137 ГЛАВА VI

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Проблема психического здоровья – важнейшего элемента общественного здоровья, в настоящее время связана с неконтролируемым ростом заболеваемости, болезненности психических, наркологических заболеваний, снижением качества психического здоровья. В течение последнего десятилетия злоупотребление наркотическими средствами и психотропными веществами в Республике Казахстан, как и в других регионах постсоветского пространства приобрели повсеместное распространение, и все более отрицательно влияют на состояние экономики, правопорядка, социально-психологическую атмосферу в обществе, здоровье и генофонд народа. Особую тревогу вызывает распространение немедицинского потребления наркотиков среди лиц несовершеннолетнего возраста и молодежи, а также женщин.

Стремительный рост наркомании свидетельствует о низкой эффективности превентивных мероприятий наркозависимости (Семке В.Я., 1999, Семке В.Я. и соавт., 2001), а существующие современные лечебнореабилитационные программы наркомании, используемые в Казахстане и других странах постсоветского пространства, так же имеют низкую эффективность (Алтынбеков С.А. и соавт., 2002, Катков А.Л., Алтынбеков С.А., 2002). По мнению Ю.А. Россинского (2004) это связано как минимум с тремя основными факторами. Во-первых, отечественные реабилитационные программы в Казахстане на сегодняшний день не являются длительными, как в странах Европы и США. Во-вторых, многие используемые в наркологии лечебные программы не имеют базисной концептуальной основы, учитывающей биологические, психологические и социальные причины развития наркомании, как личности самого больного, так и его ближайшее социальное окружение. В-третьих, заимствованные из стран Европы и США психотерапевтические методы работы с наркозависимыми и применяемые в шаблонном варианте, не всегда являются эффективными в местных условиях.

138 Так же важной проблемой в современной наркологии является комор-

бидная психическая патология, в частности специфические расстройства зрелой личности, а так же лечебная коррекция психических и поведенческих расстройств при данных нозологиях в рамках реабилитации и социальной реинтеграции указанного контингента.

Настоящая работа посвящена исследованию клинико-динамических особенностей опийной наркомании у лиц, имеющих специфические расстройства зрелой личности, а так же их медико-социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества. Объектом исследования явились наркозависимые, представленные репрезентативной выборкой из числа пациентов Республиканского научно-практического Центра медикосоциальных проболеем наркомании (РНПЦ МСПН), г. Павлодар и отделения социальной реабилитации наркозависимых «Асар» РНПЦ МСПН.

Впервой части работы нами было проведено кросс-секционное исследование 184 больных опийной наркоманией, имеющих специфические личностные расстройства (включая циклоидную личность), поступивших в плановом порядке на лечение в РНПЦ МСПН за период с ноября 2003 года по ноябрь 2004 года (исследуемая группа), и 66 больных опийной наркоманией, не имеющие клинических признаков коморбидной психической патологии, из общего числа пациентов РНПЦ МСПН (контрольная группа), отобранные

вслучайном порядке из общего числа пациентов РНПЦ МСПН.

Врезультате данного исследования было выявлено, что распространенность больных опийной наркоманией, имеющих специфические личностные расстройства в среднем составляет 28,4 ± 8,5% от общего числа больных опийной наркоманией, добровольно обратившихся за медицинской помощью

вРНПЦ МСПН. У 168 больных опийной наркоманией имелись расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, в частности «Специфические расстройства личности» (раздел F 6, подраздел F 60) и у 16 человек – хронические (аффективные) расстройства настроения, в частности «Циклотимия, циклоидная личность» (раздел F 34, подраздел F 34.0).

139 Этно-культуральные различия. В общей группе больных опийной нар-

команией: мужчины монголоиды достоверно встречаются чаще лиц европеоидного этноса в среднем в 1,2 раза (96,3% и 73,3% при Р<0,05), а женщины достоверно реже, в среднем в 7,2 раза (3,7% и 26,7% при Р<0,05), соответственно. В группе наркозависимых с коморбидной психической патологией было выявлено, что лица относящиеся к европеоидному этносу достоверно в среднем в 1,3 встречаются чаще, чем лица, принадлежащие к монголоидной этнической группе (57,1% и 42,9% при Р<0,05). В группе опийных наркозависимых без коморбидной психической патологии не было выявлено достоверных различий в отношении этнической принадлежности (47% европеоиды

и53% азиаты, при Р>0,05).

Вотношении таких социальных характеристик, как наличие высшего образования, постоянной работы/учебы и семейного положения, было выявлено, что наиболее неблагоприятной группой являются больные опийной наркоманией с зависимым личностным расстройством (F 11.2 + F 60.7). Среди пациентов данной группы значительно чаще встречаются лица, не имеющие семьи (80%), не имеющие постоянного занятия (не работают, не учатся – 60%). Так же в этом плане неблагоприятными являются группы больных опийной наркоманией с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип) – 60% и циклотимией (циклоидные личности) – 37,5%. По социально-биографическом характеристикам были выделены наиболее неблагоприятные нозологические подгруппы больных опийной наркоманией. По возрасту – больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности; по фактору постоянной профессиональной занятости – больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности и с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип); по семейному фактору (отсутствие собственной семьи) – больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности, с эмоциональнонеустойчивым расстройством личности (пограничный тип), с тревожным (уклоняющимся расстройством личности) и циклотимией. Наиболее небла-

140 гоприятными вариантами в отношении указанных социально-

биографических факторов, являются сочетания опийной наркомании и эмо- ционально-неустойчивого личностного расстройства (пограничный тип), зависимого личностного расстройства и циклотимии (циклоиды).

Врезультате исследования основных мотивов первого опыта употребления наркотика и аддиктивных мотиваций регулярного употребления наркотика была выявлена смешанная или сочетанная мотивация. Данная гипертимическая мотивация включала компоненты, характерные для поведения гипертимных личностей, в частности: гипертимию, гедонистический, азартный, гиперактивации поведения, субмиссивный (псевдокультуральный) компоненты. По частоте встречаемости, данная мотивация встречалась значительно чаще остальных у больных опийной наркоманией, имеющими специфические расстройства зрелой личности, включая циклоидных личностей, уступая лишь такому фактору как поисковое поведение.

Дескриптивно-феноменологический анализ позволил выделить два основных варианта поискового поведения, в отношении употребления наркотика. Первый, когда употребление наркотика было связано, именно с желанием узнать или познать данное явление как таковое, т.е. носило первичный

исамостоятельный характер, и, как правило, имело отношение к первому употреблению наркотика, но не являлось причиной его регулярного употребления. Второй вариант поискового поведения, заключался в том, что первое употребление наркотика не было связано с поисковым поведением как таковым, а, было связано, например, с субмиссивной или псевдокультуральной мотивацией.

Врезультате анализа были выделены нозологические подгруппы с наиболее характерными для них мотивациями в отношении их частоты встречаемости. Так, например, среди больных опийной наркоманией, не имеющих коморбидной психической патологии в сравнении с опийными наркозависимыми, имеющими коморбидные психические расстройства (специфические расстройства личности или циклотимию) достоверно в 3,5 раза реже встреча-

141 лись лица с атарактической аддиктивной мотивацией (9,6% и 33,2%), в 2,6

раза реже – с гедонистической мотивацией (7,6% и 19,6%) и в 5 раз – с мотивацией гиперактивации поведения (1,5% и 7,5%). И наоборот, более высокая встречаемость атарактической мотивации была наиболее характерна для циклоидных личностей, больных опийной наркоманией (F 11.2 + F 34.0 – 56,4%) и лиц с зависимым (F 11.2 + F 60.7 – 40%) и тревожным (уклоняющимся) (F 11.2 + F 60.6 – 39,5%) расстройством личности.

В результате сравнительного анализа субъективной оценки были выявлены нозологические подгруппы, с наибольшей суммарной распространенностью или частотой встречаемости аддиктивных мотиваций. Самой неблагоприятной в этом отношении оказалась группа циклоидных личностей (включая циклотимию), страдающих опийной наркоманией (F 11.2 + F 34.0). У циклоидных личностей, страдающих опийной наркоманией, в сравнении с больными опийной наркоманией, имеющими специфические расстройства личности (F 60), а так же с наркозависимыми от опиоидной группы наркотиков без коморбидной психической патологии, достоверно чаще встречаются следующие мотивации аддиктивного поведения: атарактическая, субмиссивная, гедонистическая, мотивация с гиперактивацией поведения.

Циклоидные личности, страдающие опийной наркоманией являются наиболее уязвимой группой в отношении превалентности различных мотиваций употребления наркотиков в сравнении с другими наркозависимыми как с коморбидными личностными расстройствами, так и без сопутствующей психической патологии. Так, например, в сравнении с больными опийной наркоманией без коморбидной патологии у циклоидных личностей, зависимых от наркотиков опиоидной группы достоверно чаще (Р<0,05) встречаются: атарактическая мотивация (в среднем в 5,9 раз), субмиссивная мотивация (в среднем в 1,8 раза), гедонистическая мотивация (в среднем в 3,3 раза), мотивация с гиперактивацией поведения (в среднем в 8,3 раза). Так же у них в сравнении с больными опийной наркоманией, имеющими другие специфические личностные расстройства достоверно чаще (Р<0,05) встречаются: ата-

142 рактическая мотивация (в среднем в 1,8 раза), субмиссивная мотивация (в

среднем в 2,5 раза), гедонистическая мотивация (в среднем в 1,6 раза), мотивация с гиперактивацией поведения (в среднем в 2 раза).

В результате сравнительного анализа типов мотиваций употребления наркотиков были выявлены причины или мотивы употребления наркотиков наиболее часто встречающиеся у наркозависимых от наркотиков опиоидной группы с коморбидными психическими расстройствами в виде специфических расстройств зрелой личности. На первое место по частоте встречаемости вышел фактор «Поисковое поведение». На втором месте оказалась атарактическая мотивация, на третьем – гипертимическая мотивация, на четвертом – гедонистическая мотивация, на пятом – субмиссивная и на шестом – мотивация с гиперактивацией поведения. В отношении больных опийной наркоманией, без сопутствующей психической патологии характерным оказался следующий континуум (от большей к меньшей превалентности): поисковое поведение → гипертимическая мотивация → субмиссивная мотивация → атарактическая мотивация → гедонистическая мотивация → мотивация с гиперактивацией поведения.

Исследование временного интервала между возрастом первого случая употребления и возрастом регулярного употребления основных психоактивных веществ – табака, алкоголя, наркотика и временного интервала формирования опиоидной зависимости в различных нозологических подгруппах позволил выявить следующее. Переход от регулярного употребления табака к регулярному употреблению наркотика в некоторых нозологических группах осуществляется быстрее и осуществляется раньше, чем переход к регулярному употреблению алкоголя. То есть континуум регулярного употребления ПАВ выглядит следующим образом: «табак → наркотик → алкоголь». Этот континуум характерен для следующих нозологических подгрупп: аддикты с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (импульсивный и пограничный типы), истерическим расстройством личности. Хотя континуум первого случая употребления каждого ПАВ так же, как и во всех ос-

143 тальных нозологических группах выглядит следующим образом: «табак → алкоголь → наркотик».

Временной период между первыми случаями употребления табака и алкоголя существенно меньше, чем период между первым случаем употребления алкоголя/табака и наркотика как в группе аддиктов с личностными расстройствами, так и в группе лиц без коморбидной психической патологии. Так, например, период между первым употреблением табака и алкоголя у лиц, имеющих специфические расстройства личности (включая циклоидную личность) составляет в среднем пол года, а у лиц без коморбидной психической патологии – год и четыре месяца, то период между первым употреблением алкоголя и наркотика составляет в среднем три года два месяца и пять лет два месяца соответственно. Временной период, за который осуществляется полный переход случаев начала регулярного употребления ПАВ в континууме «табак-алкоголь → наркотик», так же короче у лиц, имеющих специфические личностные расстройства, включая циклотимию в сравнении с аддиктами без коморбидной психической патологии, и составляет в среднем 4,1 года и 6,7 лет (разница более чем в два с половиной года – 2,6 лет).

Временные интервалы между случаями первого и началом регулярного употребления разных ПАВ – табака, алкоголя, наркотика – у аддиктов не имеющих сопутствующих личностных расстройств достоверно превышают таковые у лиц, имеющих специфические личностные расстройства. А относительные временные интервалы между случаями первого употребления и началом регулярного употребления – периодов становления регулярного употребления – в рамках каждого отдельного психоактивного вещества (табак, алкоголь, наркотик), наоборот, меньше в группе лиц без коморбидных личностных расстройств. То есть, временной период, за который происходит становление регулярного употребления каждого отдельного ПАВ короче у аддиктов, не имеющих сопутствующих личностных расстройств, чем у аддиктов со специфическими расстройствами зрелой личности, включая циклотимию.

144 Результаты анализа периода, за который происходит становление регу-

лярного употребления наркотика и времени формирования синдрома наркотической зависимости показали, что в целом, как в группе лиц, имеющих коморбидные личностные расстройства, так и в группе лиц без сопутствующих личностных расстройств период формирования синдрома наркотической зависимости короче периода регулярного употребления наркотика. В группе аддиктов без коморбидной психической патологии в сравнении с лицами, имеющими специфические личностные расстройства и циклотимию временной интервал становления периода регулярного употребления наркотика и периода формирования синдрома наркотической зависимости достоверно короче (Р<0,05) в среднем в 1,8 раза и в том и в другом случае. Это можно объяснить тем, что в группе аддиктов без коморбидной психической патологии употребление наркотика, имеет характер аддиктивного поведения как основной, т.е. определяется механизмами химической аддикции. В то время, как в группе лиц со специфическими личностными расстройствами, регулярно употребляющих наркотики, употребление последних может быть связано не с механизмами химической аддикции, а с клиническими особенностями сопутствующего специфического личностного расстройства (Личко А.Е., 1985).

Среди различных групп личностных расстройств, самый короткий период становления регулярного употребления наркотика отмечался у зависимых личностей (4,8 месяца) и циклоидных личностей (7,2 месяца). Самый короткий период формирования синдрома наркотической зависимости был характерен для аддиктов с зависимым (4,8 месяца), диссоциальным (6,0 месяцев), истерическим (7,2 месяца) личностными расстройствами, а так же для аддиктов не имеющих коморбидных личностных расстройств (4,8 месяца). Следовательно, эти нозологические группы являются наиболее уязвимыми в плане формирования синдрома наркотической зависимости.

Исследование некоторых социально-поведенческих характеристик у больных опийной наркоманией, в том числе с сопутствующими личностными расстройствами и циклотимией (в частности форм поведения, связанных с

145

незаконным потреблением наркотиков, влияющих на социальную адаптацию

иопределяющие ее уровень), позволило выявить следующие особенности. Уровень отклонения поведения опийных аддиктов, связанного с незаконным употреблением наркотиков, выходит за рамки общепринятых социальных норм как у лиц имеющих специфические личностные расстройства, так и у лиц без коморбидной психической патологии, практически по всем исследуемым параметрам. В среднем 25% опийных зависимых, не имеющих коморбидных личностных расстройств, и одна треть наркозависимых с коморбидными личностными расстройствами имеют судимость, связанную с незаконным употреблением наркотиков. Наиболее уязвимыми группами, в плане низкого уровня социальной адаптации и высокого уровня отклонения поведения от общепринятых социальных норм оказались опийные аддикты с диссоциальным, эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип), истерическим, расстройством зрелой личности и циклотимией (циклоидов). Среди лиц, имеющих сопутствующую психическую патологию, самой уязвимой нозологической группой в отношении наличия судимости являются циклоидные личности больные опийной наркоманией. Так, например, 43,8% лиц этой группы имеют судимости, что значительно больше, чем в какой-либо другой нозологической группе. Более того, 18,8% отбывали наказание в тюрьме, что превышает аналогичные показатели в остальных нозологических подгруппах. В отношении среднего числа случаев судимости, у циклоидных личностей, страдающих опийной наркоманией, этот показатель так же является одним из самых высоких в сравнении с другими нозологическими подгруппами

исоставляет 1,3 случая. Второе место по частоте встречаемости судимых лиц в нозологической подгруппе занимают опийные наркозависимые с эмоцио- нально-неустойчивым личностным расстройством (пограничный тип) – 36%. Среди лиц этой нозологической подгруппы, в сравнении с остальными исследуемыми, так же наиболее часто встречаются лица, которые отбывали срок наказания после судимости в тюрьме – 8%, и лица, которые отбывали срок наказания в тюрьме неоднократно – 4%. Третье место по частоте встре-

146 чаемости судимых лиц в нозологической подгруппе занимают опийные нар-

козависимые с истерическим расстройством зрелой личности. Лица, имеющие судимость среди них встречаются в 27,2% случаев. Пациенты, относящиеся к этой нозологической группе имеют самые высокие показатели, после циклоидных личностей в отношении распространенности случаев тюремного заключения – 18,2%. Особый интерес, в отношении удельного веса тяжести совершаемых преступлений, вызывают наркозависимые с диссоциальным расстройством личности. Так, например, среди них реже, чем в других нозологических подгруппах встречаются лица, имеющие судимость – 22,2%. Однако, в отношении показателей, отражающих частоту встречаемости лиц, которые отбывали срок наказания в тюрьме, в том числе неоднократно, в данной нозологической подгруппе они являются одними из самых высоких (по 8,3%). В равной степени для них характерен самый высокий показатель среднего количества случаев судимости (1,8) по отношению к остальным пациентам. Наиболее неблагоприятными нозологическими подгруппами в плане превалентных рисков случаев асоциального и антисоциального поведения, связанного с незаконным употреблением наркотиков, оказались: циклоидные личности (включая циклотимию), страдающие опийной наркоманией и больные опийной наркоманией, имеющие истерические, эмоциональнонеустойчивые и диссоциальные личностные расстройства.

Во второй части исследования были изучены и проанализированы некоторые личностные и поведенческие особенности исследуемых групп в контексте их соответствия или несоответствия стационарному, лечебному режиму. Среди лиц с сопутствующими личностными расстройствами, всего в 0,5% случаев не было зарегистрировано нарушения режима, а среди опийных наркозависимых без сопутствующих личностных расстройств, таковых оказалось всего 10,6%. Среди пациентов с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклоидных личностей в сравнении с наркозависимыми без коморбидных расстройств достоверно чаще встречаются лица, регулярно нарушающие режим (превышение в 3,8 раза). Параметрические пока-