4 курс / Общая токсикология (доп.) / Проблема психического здоровья
.pdf147 затели, характеризующие степень тяжести нарушения лечебного режима, так
же достоверно выше (в среднем в 1,3 раза) у больных опийной наркоманией, имеющих специфические личностные расстройства, включая циклотимию.
В отношении каждой нозологической подгруппы, по результатам сравнительного анализа можно констатировать, что самыми неблагоприятными в плане нарушения режима, являются больные опийной наркомании, имеющие 1) диссоциальное личностное расстройство и 2) эмоционально-неустойчивое личностное расстройство (импульсивный тип). Показатели, характеризующие уровень отклонения поведения в плане случаев нарушения режима у больных с данными личностными расстройствами, практически по всем параметрам достоверно превышают аналогичные показатели больных опийной наркоманией без коморбидных личностных расстройств. Так, например, по частоте встречаемости такого показателя как «регулярные нарушения» отмечается превышение в среднем в 3,4 раза у первых и в 4,2 раза у вторых, а такого показателя как «грубые нарушения» – в 4,6 раза у первых и в 3,6 раза у вторых. По частоте встречаемости случаев регистрации «регулярных нарушений режима» на первое место, среди всех прочих нозологических групп, выходит группа больных опийной наркоманией с истерическими личностными расстройствами. Превалентность зарегистрированных случаев регулярного нарушения режима у пациентов этой группы достоверно в 6 раз превышает аналогичные показатели больных опийной наркоманией, не имеющих коморбидных личностных расстройств. Однако удельный вес тяжести нарушений лечебного режима, у пациентов данной группы меньше чем у наркозависимых с диссоциальным и эмоционально-неустойчивым расстройством личности. По частоте случаев регулярных нарушений отмечено их достоверное превышение у больных опийной наркоманией с эмоциональнонеустойчивым поведением (пограничный тип) (в среднем в 3,3 раза) и тревожным (уклоняющимся) расстройством личности (в среднем в 3,8 раза).
Анализ поведения в условиях лечебного режима позволил выявить следующие особенности. Формы поведения, демонстрирующие открытую кон-
148 фронтацию были характерными для наркозависимых с истерическим рас-
стройством личности (2,7% < 13,6% > 35,5%) и циклотимией (1,2% < 12,5% > 39,1%). Активный протест в скрытой форме или саботаж наиболее часто встречался у наркозависимых с диссоциальным расстройством личности (33,3 ± 15,4%). Достоверно, что среди тех, кто был исключен из программы, т.е. досрочно выведен из нее за нарушение режима, чаще в среднем в 3,8 раза встречались наркозависимые, имеющие специфические расстройства личности, чем наркозависимые без коморбидной патологии.
Достоверно, чаще всего, негативные лидеры встречались среди наркозависимых с диссоциальным личностным расстройством (33,3±15,4%). Второе место, в этом плане занимали наркозависимые с эмоциональнонеустойчивым (импульсивный тип) личностным расстройством (27,0± 4,3%) и циклоидные личности (6,8%<25,0%>52,4%), и третье место, соответственно занимали наркозависимые с истерическим расстройством личности (2,7%<13,6%>35,5%). Среди наркозависимых с коморбидными личностными расстройствами встречались лица, которые за период лечения проявляли себя как негативные, так и позитивные лидеры (континуумы: «негативный лидер → позитивный лидер», «позитивный лидер → негативный лидер»). Таких лиц мы условно обозначили как «диссоциированные» лидеры. По частоте встречаемости случаев конфронтационного поведения с открытыми формами протеста в адрес лечебного режима первое место занимают наркозависимые с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством импульсивного типа (21,6 ± 13,3%), истерическим расстройством личности (2,7%<13,6% >35,5%), циклотимией (1,2%<12,5%>39,1%) и диссоциальным личностным расстройством (2,8%<11,1%>26,2%). Среди наркозависимых без сопутствующих личностных расстройств диссоциированные лидеры не были зарегистрированы, как в равной степени не было зарегистрировано случаев активного сопротивления лечебному режиму в скрытой форме. Саботирование режима достоверно в большей степени было присуще наркозависимым с диссоциальным расстройством личности (33,3 ± 15,4%) и циклотимией
149 (1,2%<12,5%>39,1%). В среднем от 30% до 40% больных опийной наркома-
нией, в том числе со специфическими личностными расстройствами досрочно прерывают лечение на первом его этапе (до 60-ти суток). Преждевременное окончание лечения связано в основном с двумя причинами: добровольный преждевременный выход из программы и досрочное исключение из программы за нарушение режима. Частота встречаемости случаев добровольного прекращения лечения достоверно (Р < 0,05) превышает частоту встречаемости случаев досрочного исключения из программы, как среди наркозависимых без коморбидной психической патологии (в среднем в 9,6 раза), так и среди наркозависимых, имеющих сопутствующие личностные расстройства, включая циклотимию (в среднем в 2,4 раза). Частота встречаемости случаев досрочного исключения из программы за нарушение режима лечебной программы достоверно выше (в среднем в 3,8 раза) среди опийных наркозависимых с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклоидных личностей в сравнении с наркозависимыми, не имеющими коморбидной психической патологии. Среди больных опийной наркомании с коморбидными личностными расстройствами, наиболее неблагоприятными для лечебного режима в частности и терапевтического сообщества в целом являются лица с диссоциальным личностным расстройством. Так же в этом плане неблагоприятным является следующий контингент: наркозависимые с эмоциональ- но-неустойчивым расстройством личности по импульсивному типу; истерическим расстройством личности и циклоидные личности.
Результаты клинического эксперимента – социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества (ТС «Асар») убедительно подтверждают терапевтическую эффективность данного вида лечения у больных опийной наркоманией в том числе, имеющих специфические личностные расстройства, в частности редукции асоциальных и антисоциальных форм поведения, и выравнивание поведения в сторону социально-приемлемых (просоциальных) форм. Так, например, по завершению курса реабилитация у участников эксперимента достоверно отмечалась положительная динамика
150 всех показателей, характеризующих изменения поведения в сторону просо-
циального его варианта. Отмечается достоверное увеличение показателей следующих шкал 16-факторного вопросника Р. Кеттелла: шкалы-фактора «А», «С» в среднем в 1,3 раза (каждая); шкалы-фактора «G», «Н», «Q2» – в среднем в 1,4 раза (каждая); шкалы-фактора «Q1», «Q3» – в среднем в 1,7 раза (каждая). В отношении показателей шкалы-фактора «L» отмечается достоверное их уменьшение в среднем в 1,4 раза, что так же свидетельствует о положительной динамике изменения поведения в сторону просоциального его варианта. Так же отмечалось достоверное улучшение показателей методики диагностики УСК Дж. Роттера. Достоверно увеличились показатели следующих шкал: «Ио» – «Общая интернальность», «Ис» – «Интернальность в семейных отношениях», «Из» – «Интернальность в отношении здоровья и болезней» в среднем в 1,6 раза (каждая); «Ид» – «Интернальность в области достижений», «Ин» – «Интернальность в области неудач» в среднем в 1,7 раза (каждая); и «Из» – «Интернальность в отношении здоровья и болезней» в среднем в 1,3 раза.
Катамнез по истечению шести месяцев после окончания лечения. Сравнительный анализ показателей субъективной оценки своего состояния спустя пол года после завершения лечения – выхода из лечебной программы у пациентов прошедших полный курс лечения (180 дней) и у пациентов прошедших только первый этап лечения и реабилитации (60 дней) свидетельствовал в пользу первой группы. Так, например, показатели удовлетворенностью собой у тех, кто прошел полный курс лечения, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества в сравнении с пациентам прошедших только первый этап лечения, превысили в среднем в 1,8 раза, а показатели удовлетворенности жизнью – в 4,5 раза соответственно. Важным показателем уровня качества жизни, является тот факт, что практически 98% (87,5% <97,9 %> 99,2%) тех, кто прошел полный курс лечения, встречаются реабилитанты с наличием конкретных позитивных жизненных планов, а среди пациентов, прошедших только первый этап лечебной про-
151 граммы такие лица встречаются достоверно реже, в среднем в 2,2 раза (43,8 ±
24,3%). И, наоборот, среди последних более чем в 56% случаев встречались те, кто на момент проведения интервью не смог отметить наличие конкретных жизненных планов, что в среднем в 27 раз превышает данные показатель полноценных реабилитантов – лиц, прошедших весь курс лечения и реабилитации. Лица с преобладающим хорошим настроением достоверно чаще встречались среди реабилитантов, прошедших полный курс лечения (в среднем в 1,8 раза), и наоборот чаще оценивались как лица с преобладающим плохим настроением те, кто прошел неполный курс медико-социальной реабилитации (в среднем в 15 раз чаще). Среди пациентов прошедших неполный лечебный курс (60 дней) улучшение показателей социальной динамики в среднем встречается в 8,3% случаев, в то время, как среди лиц прошедших полноценный курс лечения (180 дней), такие лица встречались достоверно в среднем в 3,9 раза чаще (32,8 ± 12,1%).
Более чем в 92% случаев (80,5% <92,7%> 96,9%) у пациентов, прошедших полный курс лечения, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества, на момент интервьюирования ремиссия продолжалась, т.е. регистрации случаев рецидива болезни не отмечалось. В то время, как у пациентов, прошедших только первый этап лечения (детоксикация и курс психотерапии) ремиссия продолжалась только в 50% (50,0 ± 19,2%) случаев. В группе больных опийной наркомании прошедших полный курс лечения, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества более чем в 92% случаев (80,2% <92,6%> 96,9%) за 6 месяцев не было ни одного употребления наркотика вообще. А в группе наркозависимых с более коротким сроком лечения (60 дней), такие лица встречались лишь в 39% (39,1 ± 19,9%) случаев. Если в группе наркозависимых прошедших курс детоксикации и психотерапии без социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества более чем у половины (56,5 ± 20,3%) за первые шесть месяцев отмечался рецидив наркомании, то среди пациентов, прошедших весь курс лечения, включая программу социальной реабилита-
152 ции в условиях ТС, рецидив болезни отмечался лишь в 3,7% случаев (1,2% <3,7%>12,3%).
С нашей точки зрения, важным различием, не смотря на то, что вероятность ошибки превышает 5% (Р >0,05), является наличие судимости и смерть от передозировки наркотика в течение первых шести месяцев после выписки из стационара, в группе пациентов, которые не проходили программу социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества. В среднем в 4,8% процентов случаев (1,7% <4,8 %> 13,4%) среди пациентов данной группы, была зарегистрирована уголовная судимость, и столько же было зарегистрировано смертельных исходов от передозировки наркотика.
153
ВЫВОДЫ
1.Распространенность специфических расстройств зрелой личности (диссоциальных, истерических, эмоционально-неустойчивых, а также циклотимии) среди общего числа больных опийной наркоманией, обращающихся за медицинской помощью в наркологические учреждения, в среднем составляет 28,4 ± 8,5%.
2.Временной период, за который осуществляется полный переход случаев начала регулярного употребления ПАВ в континууме «табак-алкоголь
→наркотик» короче у лиц, имеющих специфические личностные расстройства, включая циклотимию, в сравнении с больными без коморбидной психической патологии и составляет в среднем 4,1 года и 6,7 лет соответственно (разница 2,6 года достоверна; p<0,05).
3.Специфические расстройства зрелой личности (диссоциальное, истерическое, эмоционально-неустойчивое, а также циклотимия) у страдающих опийной наркоманией, с высокой степенью достоверности (р<0,05) коррелируют с превалентностью различных мотиваций употребления наркотика, с высоким уровнем социальной дезадаптации и антисоциальных форм поведения, с неудовлетворительным терапевтическим комплайенсом.
3.1.Анализ типологических особенностей личности помимо известных позволил выделить гипертимическую мотивацию употребления наркотиков. Гипертимическая мотивация включает собственно гипертимию, гедонистический, индуктивно-азартный, субмиссивный компоненты и гиперактивацию поведения. Данная мотивация значительно чаще остальных встречается у больных опийной наркоманией, имеющих специфические расстройства зрелой личности (в 28,3% случаев), уступая лишь атарактической мотивации (33,2%) и поисковому поведению (61,4%).
3.2.У циклоидных личностей (в том числе лиц, страдающих циклотимией), зависимых от наркотиков, в сравнении с больными опийной наркоманией без сопутствующей психической патологии, достоверно чаще встречаются: атарактическая мотивация (в среднем в 5,9 раз), субмиссивная мотива-
154 ция (в среднем в 1,8 раза), гедонистическая мотивация (в среднем в 3,3 раза),
мотивация с гиперактивацией поведения (в среднем в 8,3 раза).
4.Наиболее уязвимыми в плане низкого уровня социальной адаптации
ивысокого уровня отклонения поведения от общепринятых социальных норм являются больные наркоманией с диссоциальным, эмоциональнонеустойчивым (импульсивный тип), истерическим, расстройством зрелой личности и циклотимией (циклоидные личности). Лица, имеющие судимость, среди циклоидных личностей (лиц, страдающих циклотимией) составили 43,8%, среди эмоционально-неустойчивых (пограничный тип) – 36%, среди больных с истерическими расстройствами – 27,2% случаев.
5.Формирование комплайенса в условиях терапевтического сообщества наиболее затруднено у больных опийной наркоманией с диссоциальными, истерическими, эмоционально-неустойчивыми личностными расстройствами, а также с циклотимией. Формы поведения, демонстрирующие открытую конфронтацию, были характерны для наркозависимых с истерическим расстройством личности 13,6% (2,7% < > 35,5%) и циклотимией 12,5% (1,2% < > 39,1%). Активный протест в скрытой форме или саботаж наиболее часто встречался у наркозависимых с диссоциальным расстройством личности (33,3 ± 15,4%).
Среди тех, кто был досрочно выведен из программы за нарушение режима, в 3,8 раза чаще встречались наркозависимые, имеющие специфические расстройства личности (11,4 ± 4,6%). Негативные лидеры достоверно чаще встречались среди наркозависимых с диссоциальным личностным расстройством, второе место в этом плане занимали наркозависимые с эмоциональнонеустойчивым (импульсивный тип) личностным расстройством и циклоидные личности, третье место занимали наркозависимые с истерическим расстройством личности.
6.Сравнительный анализ терапевтической динамики опийной наркомании и длительности ремиссии показал преимущество лечебных программ для наркозависимых с длительным пребыванием (180 дней), включая этап
155 социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества, в срав-
нении с краткосрочными программами.
6.1.В группе наркозависимых, прошедших курс детоксикации и психотерапии без социальной реабилитации, ремиссия свыше 6 месяцев наблюдалась у 43,5% (±19,2%) больных; рецидив заболевания отмечался в 56,5% (±20,3%) случаев. Больные, не допустившие употребления наркотика, составили 39,1% (±19,9%) случаев.
6.2.Больные опийной наркоманией, в том числе имеющие специфические расстройства личности, прошедшие полный курс терапии, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества, спустя 6 месяцев после окончания лечения более чем в 92,7% случаев (80,5%<>96,9%) находились в состоянии ремиссии, рецидив употребления наркотиков отмечался в 3,7% случаев (1,2%<>12,3%).