4 курс / Общая токсикология (доп.) / СОЦИАЛЬНО_ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ_И_КЛИНИЧЕСКИЕ_ХАРАКТЕРИСТИКИ_БОЛЬНЫХ_ОПИЙНОЙ

54 в среднем в 9,3 раза чаще. В то время как среди опийных наркозависимых с

отрицательным ВИЧ-статусом более чем в 55 % случаев отмечено употребление героина. В этом плане необходимо отметить, что опий на рынке сбыта приобрести труднее, чем героин.

В ходе исследования установлено, что средняя суточная доза потребляемого наркотика в 2 раза меньше у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ (1,1%<2,0 %>6,1 % и 0,7 %<1,4 %>5,3 %, при Р >0,05). Представленные данные свидетельствуют о «щадящем» употреблении наркотика ВИЧ-инфицированными наркозависимыми, что обусловлено переживаниями нездоровья на соматическом уровне. Еще одним подтверждением влияния соматического состояния ВИЧ-инфицированных наркозависимых на их наркотическое поведение является тот факт, что в 23,5 % (±6,8 %) случаев ухудшение физического самочувствия является фактором, способствующим обострению влечения к наркотикам в ремиссии, а резкое ухудшение состояния физического здоровья в 42,3 % (±7,9 %) случаев явилось мотивом прекращения употребления наркотиков перед последним воздержанием. Хотя в группе опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом ухудшение физического самочувствия как фактор, способствующий обострению влечения к наркотикам в ремиссии, зарегистрирован всего в 10,4 % (±5 %) случаев, что достоверно реже в 2,3 раза, а резкое ухудшение состояния физического здоровья как мотив прекращения употребления наркотиков зарегистрирован всего в 0,7 % {0,4<>4,3} случаев, что достоверно реже в 60,4 раза (Р<0,01).

Несмотря на единую тенденцию в отношении превалирования психических жалоб над физическими, относительная разница или соотношение шансов в исследуемых подгруппах разные. Так, например, у больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом частота психических жалоб в рамках состояния отмены в среднем в 1,4 раза больше, чем частота физических жалоб. В группе больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, аналогичное соотношение составило 36,3 раза (Р<0,01).

55 Также в таблице 5 показаны достоверные различия в отношении жалоб,

относящихся к психической сфере. В частности, в отношении жалоб, относящихся к эмоциональной сфере, можно отметить следующий факт. Из эмоциональных нарушений у пациентов с положительным ВИЧ-статусом наиболее частыми являются жалобы на снижение настроения (42,6±8 %), реже – на тревогу (26,4±7,1 %) и проявления дисфория (29,1±7,3 %).

В группе опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом наиболее частыми являются дисфорические проявления (41,7±8,1 %), далее следуют тревожные (22,9±6,9 %), наиболее редкими – депрессивные проявления – 13,2 % (±5,5 %).

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Рис. 4. Проявление состояния отмены у больных опийной наркоманией с отрицательным и положительным ВИЧ-статусом.

На рисунке 4 наглядно изображены жалобы при состоянии отмены у больных опийной наркоманией с отрицательным и положительным ВИЧстатусами. При сравнении различных жалоб, входящих в структуру абстинентного синдрома у пациентов с разным ВИЧ-статусом, мы выявили следующие достоверные различия. У больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом, в сравнении с опийными наркозависимыми, инфицированными ВИЧ, в структуре абстинентного синдрома достоверно чаще

56 встречаются: дисфорические проявления (в среднем в 1,4 раза), астения (в

среднем в 5,5 раза), соматические жалобы (в среднем в 40,7 раза) и расстройства сна. Жалобы, относящиеся к физической сфере, встречаются чаще в 20,3 раза.

Убольных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в сравнении

сопийными наркозависимыми с отрицательным ВИЧ-статусом, в структуре абстинентного синдрома достоверно чаще (Р<0,05 и Р<0,01) встречаются жалобы, относящиеся к психической сфере (в 1,3 раза), и проявления депрессии (в 3,2 раза).

Таким образом, у больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом абстинентный синдром в большей степени затрагивает физическую сферу или тело, а у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, абстинентный синдром в большей степени касается психической сферы.

3.3. Психические расстройства у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным статусами ВИЧ

Если индивид пребывает в ситуации состояния перманентного конфликта – конфликта между актуализированными потребностями и невозможностью их удовлетворения, то наиболее вероятными формами психического реагирования на фрустрирующую ситуацию будут депрессивные реакции. В нашем исследовании в качестве перманентно-фрустрирующей ситуации выступают, с одной стороны, наличие у больных опийной наркоманией ВИЧ-инфекции, с другой – реакция (осведомленность) больных опийной наркоманией на факт инфицирования ВИЧ, а также проблема принятия диагноза или принятия факта наличия заболевания, неизбежно ведущего к смерти. Известие о наличии неизлечимого заболевания, которое неизбежно в ближайшее время приведет к смерти (и необходимость принятия этой неизбежности), будет требовать увеличения дозы наркотика для удовлетворения аддиктивного мотива – получения дополнительных психических переживаний в этой ситуации. Физическое состояние в результате прогрессирования

57 соматических осложнений ВИЧ-инфекции, требующее сохранения прежней

дозы или ее снижения, с одной стороны, и растущая толерантность к наркотику – с другой, будут препятствовать удовлетворению актуализированной потребности. Данный хронический конфликт может стать причиной психических заболеваний. В частности, он может обострить индивидуальные особенности характера до уровня патологии, т. е. до уровня специфических расстройств зрелой личности, или приобретенных психопатий, по А. Е. Личко (1983). Данный конфликт может нарушать процессы адаптации индивида и стать причиной таких психических нарушений, как расстройства психической адаптации. И, наконец, данный конфликт может провоцировать психические расстройства, относящиеся к категории аффективных расстройств настроения. Приведенные данные в целом подтверждаются и результатами нашего исследования, показавшими значимые различия по сравниваемым группам.

В сравниваемых группах (больные опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами) были выявлены следующие виды психических расстройств: специфические расстройства зрелой личности (F60), депрессивный эпизод (F32), рекуррентные аффективные расстройства настроения (F33), хронические аффективные расстройства настроения (F34), расстройства психической адаптации.

Распространенность специфических личностных расстройств у больных наркоманией, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах – от 28 до 65―90 % случаев (Фридман Л. С. и др., 1996; Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002; Christian, Poling, 1997; Schwarz et al., 1998). В отношении исследуемого региона – Республики Казахстан – распространенность больных опийной наркоманией, имеющих специфические личностные расстройства, в среднем составляет от 12,7 до 28,3 % (Азанова Б. А., 2004; Алтынбекова Г. И., 2005; Бохан Н.А. и др., 2005; Россинский Ю. А., 2005; Семке В. Я. и др., 2005).

58 По данным проведенного нами исследования, в выборке больных опий-

ной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом у 29 человек, т. е. в 20,1 % случаев (±6,6 %) было диагностировано то или иное специфическое расстройство личности. Были определены следующие виды специфических личностных расстройств: диссоциальное расстройство личности (F60.2) – 8 человек, т. е. 5,7±3,8 %, эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип (F60.30) и пограничный тип (F60.31) – 12 человек, т. е. 8,5±4,6 %, истерическое расстройство личности (F60.4) – 5 человек, или 3,5 % {1,8 %<>8,1 %}, тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6) – 4 человека, или 2,8 % {1,5 %<>7,2 %}.

В группе больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в 57,5 % (±8 %) случаев имела место сопутствующая психическая патология в виде специфических расстройств зрелой личности (F60). Среди них диссоциальное (F60.2) – 12,9±6,5 %, эмоционально неустойчивое, импульсивный тип (F60.30) – 6,9±4,6 % и пограничный тип (F60.31) – 21,8±8,1 %, истерическое расстройство личности (F60.4) – {2,5 % <5 %>10,9 %}, тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6) – 10,9±6,1 % .

Следовательно, относительные риски наличия сопутствующей психической патологии в виде специфических расстройств зрелой личности у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в среднем в 2,9 раза выше, чем у больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом. Данный факт можно объяснить тем, что наличие ВИЧ-инфекции и процессы принятия данного диагноза являются факторами риска в отношении декомпенсации субкомпенсированных форм личностных расстройств (выраженные акцентуации) до уровня декомпенсированных форм личностных расстройств, приводящих к значительной социальной дезадаптации.

Согласно критериям МКБ-10, спектр аффективных расстройств составили: депрессивный эпизод (F32), рекуррентное аффективное расстройство настроения (текущий депрессивный эпизод) (F33), хроническое аффективное

59

расстройство настроение (F34). Наименьший удельный вес пришелся на лиц с циклотимией (F34.0) и дистимией (F34.1): 5,5±3,6 % – в группе ВИЧположительных наркозависимых и 8,5±4,6 % – в группе ВИЧ-отрицательных наркозависимых. Наглядно распространенность коморбидной психической патологии среди наркозависимых с положительным и отрицательным ВИЧстатусами отражена на рисунке 5.

79,7%

69,2%

57,5%

51,0%

47,5%

41,8%

Рис. 5. Удельный вес коморбидных психических расстройств у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧстатусами.

Следует отметить, что с наибольшей частотой встречались рекуррентные аффективные расстройства настроения, включая единичные депрессивные эпизоды: 79,7±5,2 % – в группе ВИЧ-позитивных (случаи перенесенных депрессивных эпизодов на всем протяжении зависимого состояния) и 21,4±6,8 % – в группе ВИЧ-отрицательных больных опийной наркоманией. Следовательно, относительные риски депрессивных эпизодов в рамках рекуррентных аффективных расстройств настроения у больных опийной нар-

60 команией, инфицированных ВИЧ, в среднем в 3,7 раза выше, чем у больных

опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом.

Данный факт можно объяснить тем, что наличие ВИЧ-инфекции и процессы принятия индивидом данного диагноза являются факторами риска в отношении развития депрессивных расстройств.

Отдельно были проанализированы частоты суицидальных мыслей и суицидальных попыток в сравниваемых группах. В группе ВИЧ-позитивных больных опийной наркоманией в 69,2 % случаев (±8,2 %) отмечались мысли о самоубийстве (регистрировались только те случаи, когда суицидальная направленность четко прослеживалась). Случаи депрессивных мыслей о нежелании жить, но без четкой суицидальной направленности в этой группе составили 78,8 % (±5,1 %). В группе опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом случаи суицидальной направленности в виде мыслей о самоубийстве составили 20,1 % (±6,6 %). Случаи попыток суицида среди больных опийной наркомании, инфицированных ВИЧ, составили 51 % (±7,6 %), а среди тех, кто имеет отрицательный ВИЧ-статус – 2,8 % {1,5<>7,2}.

Таким образом, среди больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в сравнении с больными опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом относительные риски распространенности случаев суицидальных мыслей выше в 3,4 раза, а относительные риски распространенности случаев попыток суицида – в 18,2 раза. Следовательно, можно сделать заключение, что наличие ВИЧ-инфекции и/или процессы, связанные с принятием факта инфицирования ВИЧ, выступают как фактор риска в отношении аффективных расстройств настроения и суицидального поведения у больных опийной наркоманией.

Как мы уже отметили выше, в группе больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, случаи расстройств психической адаптации составили 47,5±7,8 %, а в группе больных опийной наркоманией с отрицательным

61 ВИЧ-статусом, количество таковых случаев было немногим ниже –

41,8±8,1 %. Отмечались те формы расстройств психической адаптации, где необходимым и ведущим компонентом являлись депрессивные расстройства настроения: депрессивные или смешанные с депрессией варианты расстройств психической адаптации (F43.21, F43.22).

В целом представленные данные весьма ярко свидетельствуют о том, что ВИЧ-инфицирование и принятие факта о наличии данной патологии оказываются факторами риска по формированию психических расстройств аффективной сферы.

3.4. Клинико-психологические особенности больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным статусами ВИЧ

Высокий удельный вес аффективных нарушений у лиц с наркотической зависимостью и ВИЧ-инфекцией определил необходимость изучения уровня депрессии у больных данной субпопуляции. С этой целью мы использовали стандартизированную шкалу депрессии Бека (Beck, 1961). Далее в таблице 7 приведены только достоверные различия параметров данной шкалы. В обеих подгруппах (больные опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами) присутствуют случаи, в которых представлены все уровни депрессии. Однако отмечается особенность распределения депрессии по степени ее выраженности в каждой подгруппе. В группе пациентов с отрицательным ВИЧ-статусом относительное распределение случаев депрессии по степени ее выраженности с большей частотой (71,3 %) относилось либо к уровню «отсутствие депрессии» (12,5±7,2 %), либо к легким формам депрессии, таким как «легкая депрессия» (33,8±10,4 %) и «умеренная депрессия» (25,0±9,5 %). На долю более тяжелых форм депрессии пришлось менее одной трети случаев – 28,7 %. Количество случаев «выраженной депрессии» составило 13,8 % (±7,5 %), а число случаев «тяжелой депрессии» было немногим больше – 14,9 % (±7,8 %).

62 Как явствует из таблицы, в группе пациентов, страдающих опийной за-

висимостью и инфицированных ВИЧ, распределение случаев с различной степенью выраженности депрессии, напротив, происходило в пользу её тяжелых форм.

Таблица 7 Уровень депрессии по шкале депрессии Бека у наркозависимых с положи-

тельным (1-я группа) и отрицательным (2-я группа) ВИЧ-статусами

Так, отсутствие депрессии было зарегистрировано всего в 5,9 % случаев (±4,6 %), на долю более легких форм депрессии пришлось 16,8 % случаев: уровню «легкая депрессия» соответствовало 7,9 % (±5,3 %), а уровню «умеренная депрессия» – 8,9 % (±5,6 %). На тяжелые формы депрессии, согласно показателям шкалы Бека, в данной нозологической подгруппе пришлось более 2/3 наблюдений, а именно 77,3 % случаев «выраженной депрессии» составили 30,3 % (±7,5 %), случаи «тяжелой депрессии» – 47,0 % (±9,6 %). На рисунке 6 наглядно отображено относительное распределение случаев депрессии по степени ее выраженности в группах больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.

Общее количество баллов депрессии у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, составило 26,8 (±2,1), а у больных опийной наркома-

63 нией с отрицательным ВИЧ-статусом этот показатель был ниже – 16,6 (±1,9)

балла, т. е. выраженность или удельная тяжесть депрессивных расстройств у ВИЧ-инфицированных наркозависимых в среднем в 1,6 раза больше, чем у таких же больных, но не имеющих ВИЧ-заболевания.

Рис. 6. Распределение случаев депрессии (шкала Бека) по степени выраженности у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.

Необходимо отметить, что показатели когнитивно-аффективной шкалы (С-А) превалируют над показателями шкалы соматических проявлений (S-P), как в группе больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ (в 1,7 раза), так и в группе больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧстатусом (в 1,8 раза). Т. е. когнитивно-аффективный компонент депрессии более выражен, чем соматический компонент депрессии в обеих нозологических подгруппах.

Мы уже отметили тот факт, что в группе больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом превалентность случаев депрессии по степени ее выраженности смещена в пользу случаев отсутствия депрессии или легких ее форм выраженности. В группе больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, наоборот, превалентность случаев депрессии по степени ее выраженности смещена в пользу тяжелых ее форм. Следовательно,