4 курс / Общая токсикология (доп.) / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

Таблица 3

Перечень расходных материалов и оборудования, рекомендуемый для включения в укладку радиологической бригады

411

Список литературы

1.Нормы радиационной безопасности: СП 2.6.1. 758-99. М., 1999. 113 с.

2.Понятия и определения медицины катастроф: Словарь. М.: ВЦМК «Защита», 1997. 245 с.

3.Радиационные поражения человека / Под общей ред. Л.АМлыша.

Т.2. М.: ИздАТ, 2001. 432 с.

4.Оказание медицинской помощи пораженным при радиационных авариях на догоспитальном этапе: Пособие для врачей: Методические рекомендации. М.: ВЦМК «Защита», 1999. 59 с.

5.Оказание медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях и несчастных случаях: Инструкция, утв. 17.06.93 / ФУ «Медбиоэкстрем». М., 1992. 91 с.

6.Руководство по организации санитарно-гигиенических и лечебно-про­ филактических мероприятий при крупномасштабных радиационных ава­

риях / Под общей ред. Л . А . И л ь и н а . М.: ВЦМК «Защита», 2000. 244 с.

7.Местные лучевые поражения у населения: диагностика и лечение: Пособие для врачей. М.: ВЦМК «Защита», 2001. 59 с.

8.Организация работы территориального лечебно-профилактического учреждения в условиях радиоактивного загрязнения: Методические ре­ комендации № 99/51. М.: ВЦМК «Защита», 1999. 37 с.

9.Протоколы работы медицинского персонала на этапах оказания ме­ дицинской помощи пораженным при радиационных авариях: Рекоменда­ ции. от 18.07.04 № 40-04. 57 с.

10.Лобанов Г . П . , Сахно И.И., Гончаров С.Ф. Основы организации

лечебно-эвакуационного обеспечения при ликвидации медико-санитра- ных последствий чрезвычайных ситуаций: Пособие для врачей. М.: ВЦМК «Защита», 2001. 41 с.

11.Об организации специализированной экстренной медицинской по­ мощи при радиационных, химических и других авариях на предприяти­ ях, обслуживаемых Федеральным управлением медико-биологических и экстремальных проблем при Минздравмедпроме России: Приказ от 30.06.95 № 38з ФУ «Медбиоэкстрем».

12.Агапов А.М. Чернобыльский опыт и состояние готовности систем

противоаварийного реагирования / / Основные итоги работы по преодо­ лению последствий и подготовка к 20-летию Чернобыльской катастрофы: Материалы семинара. М.: ИБРАЭ РАН, 2005.

13.Инструкция по применению комплекса радиозащитных препаратов при ликвидации последствий радиационных аварий от 11.05.04 № 38-04. 12 с.

14.The radiological accident at the irradiation facility in Nesvizh. Vienna: IAEA, 1996. 75 p.

15.Облучение компонентов крови при лечении острой лучевой болезни

идругих цитопенических состояний: Рекомендации от 20.06.05 № 19-05 /

К.Н.Мелкова, А.А,Масчан, Е.В.Огородникова, Д.Г.Мацука. М.:

ФМБА России, 2005.

412

16. Современные методы лечения костномозгового синдрома острой лу­ чевой болезни человека: Рекомендации № 21-04 2004 г. / ФУ «Медбиоэкстрем» 17. П т у ш к и н В . В . , С и д о р е н к о С . В . Методические рекомендации по ле­

чению инфекции у больных с нейтропенией. 2000.

18.The Clinical Practice of Stem-Cell Transplantation / Eds. J.Barrett, J.Treleaven. 1998. 690 p.

19.Lamb H.M., Goa K.L. Management of Febrile Episodes in Neutropenic Pa­

tients / / Disease Management and Health Outcomes. 1999. V. 5, № 2. C. 101-116.

20.Hematopoietic Cell Transplantation / Eds. E.D.Thomas, K.G.Blume, S.J.Forman. 1999. 543 p.

21.Методические указания по организации и проведению комплекса

санитарно-противоэпидеических мероприятий в асептических отделени­ ях (блоках) и палатах / М3 СССР. М., 1986.

22.The Clinical Practice of Stem-Cell Transplantation / Eds. J.Barrett, J.Treleaven. 1998. 760 p.

23.Hematopoietic Cell Transplantation / Eds. E.D.Thomas, K.G.Blume,

S.J.Forman. 1999. 544 p.

24. Nichols R.L., Road 1.1. Management of bacterial complications in criti­ cally ill patients / / Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999. V. 33. P. 121-130.

25.The Clinical Practice of Stem-Cell Transplantation / Eds. J.Barrett, J.Treleaven. 1998. P. 758-761.

26.The Clinical Practice of Stem-Cell Transplantation / Eds. J.Barrett,

J.Treleaven. 1998. 870 p.

27.Hematology: Basic Principles and Practice / Eds. R.Hoffman et al. 2000.

28.Огородникова E.B. Международные требования к лечебным под­

разделениям, проводящим лечение онкогематологических больных / / Проблемы раннего постцитостатического периода. М., 2002. С. 12.

29. Standarts for specialist units undertaking blood and marrow stem cell transplants - recommendation from the EBMT / H.Link, N.Schmitz, A.Gratwohl, J.Goldman / / Bone Marrow Transplantation. 1995. V. 16. P. 733-736

30. Методические указания по применению бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях. № 11-16/03-06.

1995.

31. Катетеризация вен: Методическое руководство / А.А.Бунятян, И.И.Шитиков, И.В.Поплавский, Е.В.Флеров. М., 1992.

32. Pittet D., Tarara D., Wenzel P. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients / / JAMA. 1994. V. 271. P. 1598-1601.

33.Аннотация по применению беталейкина: утв. 18.02.97 № 51.

34.Чистота воздуха в больницах / / Технология чистоты. 1999. № 2.

С.16.

35.Pottecher Т., et al. / / Anaesthesiol. 1984. V. 1. No 4. P 361-365.

36.McGee D.C., Gould M.K.. Preventing Complications of Central Venous

Catheterization / / New England J. Med. 2003. № 2. P. 1123.

413

11.ОКАЗАНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ

ИПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ*

11.1.Характер и структура расстройств психики при радиационных авариях

Одним из факторов радиационной аварии, помимо собственно радиационного, химического, термического и механического фак­ торов, является психотравмирующий, способный вызвать у лиц, вовлеченных в аварию и принимающих участие в ликвидации ее последствий, нарушения психики различного уровня. При этом развиваются как функциональные изменения психики, так и стой­ кие психические расстройства и психически обусловленные орга­ нические заболевания различных органов и систем (психосома­ тические расстройства). Как следствие, происходит нарушение психофизиологических механизмов, обеспечивающих целенаправ­ ленную деятельность человека в экстремальной ситуации [1—4].

Как известно, психологические последствия природных и тех­ ногенных катастроф по своим масштабам и значимости нередко перекрывают прямые биологические эффекты, а психическое со­ стояние пострадавшей популяции людей характеризуется высо­ ким уровнем различных отклонений, которые принято квалифи­ цировать как доклинические [5].

В психоэмоциональной реакции человека на экстремальную си­ туацию определяющее значение имеет индивидуальная чувстви­ тельность к психотравмирующему фактору, его неожиданность, субъективная оценка опасности, неопределенность ситуации, вы­ зывающие у человека эмоциональные переживания, осмысления экстремальной ситуации, определенные рефлекторно-поведен­ ческие реакции [6]. Особенностью психопатологических расст­ ройств в жизненно опасных ситуациях является то, что постра­ давший вынужден продолжать активную деятельность, чтобы

* Раздел подготовлен специалистами 12-го Центрального НИИ и ГНИИИ во­ енной медицины Минобороны России

414

выжить самому и защитить близких. При этом клиническая кар­ тина не носит строго индивидуального характера, а сводится

кдостаточно типичным проявлениям [7].

Кспецифическим особенностям работы персонала аварийноспасательных формирований (АСФ) в условиях радиационной аварии относятся следующие:

•воздействие или осознание возможного воздействия факторов физической природы (радиационного, химического, термического, механического);

•значительные по объему и продолжительности физические и пси­ хологические профессиональные нагрузки;

•неопределенность или неожиданность возникновения и развития

ситуации;

•неблагоприятное воздействие климатогеографических условий;

•необходимость длительной работы в СИЗ;

•невозможность полноценного отдыха;

•недостаточность пищевого рациона (низкая калорийность пищи, нехватка витаминов, несбалансированность водно-солевого со­ става и т.д,).

Практически у всех людей, оказавшихся в ситуации крупно­ масштабной радиационной аварии, могут наблюдаться следующи

психические расстройства, существенным образом снижающие их работоспособность:

•нарушения тревожно-депрессивного характера - паника, пове­ денческая дезадаптация, суетливость, беспокойство (такие люди требуют постоянной поддержки, успокоения, создают у окружа­ ющих тревожную обстановку, повышают общее напряжение);

•депрессивные состояния с выраженной общей заторможеннос­ тью, безразличием к окружающему (у пострадавших отсутствует желание двигаться, принимать меры к спасению себя и других);

•истероформные реакции с демонстративным пренебрежением

креальной опасности (у таких людей маскируемое тревожное на­ пряжение может неожиданно проявиться паникой, бегством);

• реакции паранойяльного типа (подозрительность, недоверие

кдействиям других).

Склинической точки зрения психогенные расстройства при жизнеопасных ситуациях принято разделять на пять основных

групп (табл. 11.1).

Психические реакции людей при радиационных авариях не носят какого-либо специфического характера - это скорее, универсальные реакции на опасность, частота и глубина, которых определяется внезапностью и интенсивностью действия соответствующих факто­ ров. Определяющее влияние имеют внезапность возникновения

415

аварии, отсутствие достаточной информации о ней, фактическое отсутствие эффективных методов защиты населения, наличие разрушений и гибель людей. Установлено, что психические рас­ стройства в ситуациях, связанных с угрозой собственной жизни, картиной угрозы жизни и гибели близких и окружающих людей, могут развиваться у более чем 80% лиц из населения [9-14].

Таблица 11.1

Психогенные расстройства при жизнеопасных ситуациях [8]

По данным Национального института психического здоровья США, психические реакции при катастрофах подразделяются на четыре фазы:

• первая фаза - «героическая»; начинается непосредственно в момент катастрофы и продолжается несколько часов; для нее характерны альтруизм и ложные предположения о возможности быстрого преодоления ситуации;

• вторая фаза - фаза «медового месяца»; длится от недели до 3-6 мес после аварии; выжившие испытывают чувство гордости и надеются на разрешение всех проблем;

• третья фаза - фаза разочарования; обычно продолжается от 2 мес до 1-2 лет; характеризуется сильными чувствами разоча­ рования, гнева и горечи вследствие крушения надежд;

416

• четвертая фаза - фаза восстановления; начинается при осозна­ нии необходимости налаживать дальнейшую жизнь и брать на се­ бя ответственность за решение проблем [8].

Обобщение результатов клинико-психологических исследова­ ний пограничных психических расстройств у лиц, пострадавших в результате Чернобыльской аварии, показало, что формирова­ ние нервно-психической патологии происходило как в период не­ посредственно после аварии, так и значительно позже. Противо­ речивые взгляды психиатров, невропатологов и психологов на психические расстройства, которые не достигли психотического уровня, часто обусловливают значительные расхождения и труд­ ности при диагностике и экспертизе непсихотических расст­ ройств, возникших после аварии.

При медицинском обследовании на ЧАЭС у всех лиц с жалоба­ ми на нервно-психические расстройства было установлено коли­ чественное соотношение различных психогений в процессе раз­ вития аварийной ситуации (табл. 11.2) [8].

Таблица 1J.2

Частота обнаружения психогений в различные периоды развития аварийной ситуации на ЧАЭС, % от числа обследованных [8]

Периоды развития аварийной ситуации

Психогенные расстройства

Примечания. Первый период - с момента объявления в течение 2-10 дней об эвакуации населения из опасной зоны до ее завершения; второй период (ближай­ ших последствий) - в течение нескольких месяцев после завершения эвакуации; третий период - период отдаленных последствий

Наибольшее влияние на психофизиологическое состояние лю­ дей оказывает известие о наличии радиационного воздействия на их организм, а на психику человека - недостаток информации об уровне угрозы и последствиях облучения организма. Так, напри­ мер, у 98% ликвидаторов аварии на ЧАЭС, официально зафик­ сированные дозы облучения находились в диапазоне «малых»

417

доз, но истинная их величина неизвестна до сих пор, что не спо­ собствует сохранению психического здоровья пострадавших [15-18].

Чем выше вероятность воспринимаемой человеком опасности, чем неожиданнее она возникает, тем чаще развиваются неадек­ ватные психические реакции, которые связаны с изменением со­ знания и неподконтрольны высшей нервной деятельности. Так,

вначальный период развития экстремальной ситуации лишь 15-25% людей сохраняют полную способность выполнять целе­ направленные действия, 10-15% теряют всякую способность мыс­ лить и действовать, а остальные только имитируют активность.

Сильным психотравмирующим действием обладает также су­ щественное изменение привычных условий жизни населения, вы­ званное нарушением инфраструктуры и социальных взаимоотно­ шений в экстремальной ситуации. Резко снижается возможность удовлетворения человеком доминирующих базовых потребностей (безопасность, комфорт, общение с близкими). Это требует от индивидуума весьма болезненного пересмотра сложившейся у не­ го системы ценностей и жизненных приоритетов. В результате изменяется качество жизни людей, что заставляет их искать вы­ ход из ситуации, используя три известных варианта: сопротивле­ ние, приспособление, избегание (рис. 11.1).

Возможно также последовательное использование нескольких вариантов с переходами от одного к другому. Четвертый вариант выхода из ситуации объединяет различные патологические фор­ мы психического реагирования - адциктивное поведение (употреб­ ление психоактивных веществ), глубокое психическое расстройст­ во, суицид. Очевидно, что наиболее социально приемлемыми можно считать только первые два варианта.

Таким образом, возможность возникновения и характер расст­ ройства психики людей при радиационной аварии зависят от комплекса факторов:

•характеристики аварии (ее интенсивности, внезапности воз­ никновения, продолжительности);

•готовности отдельных людей к деятельности в неблагоприят­ ных условиях, определяемой их личностно-типологическими ка­ чествами, профессиональной подготовленностью, психологичес­ кой устойчивостью, физической готовностью;

•организованности и согласованности деятельности групп людей

вэкстремальных условиях;

•поддержки окружающих.

Основным фактором, обусловливающим вероятность возникно­ вения расстройств психики у людей, является осознание челове-

418

ком своего места в изменившейся обстановке и возможности су­ ществовать в ней в соответствии со сложившимися у него пред­ ставлениями и стереотипами.

Рис. 11.1. Схема психического реагирования человека на психотравмирующую

ситуацию

11.2.Стратегия оказания психологической

ипсихиатрической помощи

Как было показано выше, у большинства лиц, пострадавших во время радиационной аварии, и участников ЛПА возможно развитие различных нарушений в эмоциональной и поведенческой сфере, пограничных и даже клинически очерченных нозологических форм нервно-психических заболеваний, формирование в отдаленном периоде посттравматических стрессовых расстройств. Отклонения в психофизиологическом статусе лиц из персонала в ходе ЛПА могут стать не только причиной санитарных потерь, но и вызвать снижение профессиональной работоспособности и надежности

419

оставшихся в строю, способствовать увеличению у них частоты ошибочных действий, что, в свою очередь, приведет к увеличе­ нию количества травм и ранений. Исходя из этого, необходимо проведение комплекса мероприятий медико-психологического обеспечения данных лиц, в том числе мероприятий по своевре­ менной диагностике указанных нарушений функционального со­ стояния организма и снятию нервно-психического напряжения.

Оказывать психологическую и психиатрическую помощь пост­ радавшим и принимать решение об их эвакуации необходимо как можно раньше, в непосредственной близости от зоны аварии. При этом стратегия психиатрической помощи будет определяться динамикой возникающих состояний психической дезадаптации, психотических и невротических расстройств, а ее главным прин­ ципом будет преемственность и последовательность проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

Для оценки тяжести психотравм у пострадавших при решении тактических задач можно использовать уровневый подход, обос­ нованный в ряде исследований, проведенных учеными Военно­ медицинской академии и ВНИИ общей и судебной психиатрии

ипредполагающий выделение, наряду с психическим здоровьем, уровня легких (психологические реакции), средних (пограничные расстройства) и тяжелых (психотические нарушения) расстройств психики [19-21].

Для оценки нуждаемости в медицинской помощи и прогноза последствий психогений целесообразно ориентироваться на обоб­ щенные данные, представленные в табл. 11.3 [8].

Впроцессе медицинской сортировки пострадавших с психоген­ ными расстройствами следует относить к одной из следующих сортировочных групп [8]:

• лица, представляющие опасность для себя и окружающих; в эту группу включают лиц с психогениями, сопровождающимися психо­ тическими нарушениями и различными соматическими расстройст­ вами, для которых требуется специальная санитарная обработка;

• лица, нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой вра­ чебной помощи (находящиеся в остром психотическом состоянии

ипсихомоторном возбуждении); пострадавшие, острое психоти­ ческое состояние которых не удалось купировать психотропными средствами, направляются в изолятор;

• лица, нуждающиеся в медицинской помощи, которая может быть отсрочена по времени и оказана на следующем этапе меди­ цинской эвакуации; после соответствующей подготовки эти пост­ радавшие направляются на этапы эвакуации;

420