4 курс / Общая токсикология (доп.) / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

Таблица 10.30

Допустимая микробная обсемененность воздуха асептического отделения (в условиях 300-кратного воздухообмена в 1 ч)

Таблица 10.31

Допустимая микробная обсемененность постельного и нательного белья в асептических палатах

Правила установки и техника работы с различными венозными катетерами могут отличаться в зависимости от условий и воз­ можностей медицинского учреждения, но они должны быть раз­ работаны и изучены в каждом отделении, использующем их для внутривенной терапии (особенно у иммуносупрессированных боль­ ных), и иметься в написанном и утвержденном виде.

Мероприятия профилактического режима ведения больных при работе с венозными катетерами. При решении вопроса о венозном доступе следует обратить внимание на предполагае­ мую продолжительность внутривенных инфузий. Например, при курсе XT CHOP или ABVD, когда инфузия составляет несколь­ ко часов, необходим периферический катетер (канюля).

391

Если предполагается многочасовая или круглосуточная инфу­ зия в течение нескольких дней, а в дальнейшем цитопении не ожидается (VAD), целесообразна установка центрального кате­ тера в яремную вену.

Если планируется длительное (2-3 нед и дольше) использо­ вание венозного катетера (высокодозная XT, трансплантация гемопоэтических клеток, фаза разгара лучевой болезни, обшир­ ные лучевые ожоги), целесообразна установка центрального одноили многоходового катетера в подключичной вене.

При подключичном доступе меньше вероятность инфекции

итромбирования по сравнению с ягулярным и феморальным. Чем меньше времени стоит катетер, тем лучше. Канюля ста­

вится на 48-72 ч, на большее время - по особым показаниям (на­ пример, у пожилых пациентов с ломкими венами).

Выбирают наиболее тонкий катетер, через который возможно осуществить запланированный объем инфузии (например, если нет абсолютных показаний, двухходовый лучше, чем трехходо­ вый). Установка катетера с диаметром, близким к диаметру со­ суда, приводит к тромбозу и блокированию кровотока.

Для снижения вероятности катетерного сепсиса можно исполь­ зовать методику постановки через протяженный подкожный туннель.

Необходимо как можно меньше прикасаться к соединительным канюлям катетеров и систем; желательно, чтобы заглушки, трой­ ники, соединительные краники были разовыми; все соединения инфузионной системы не должны «подтекать»; должны быть мак­ симально исключены струйные введения «в резинку системы» (желательно использовать трехходовые краники).

Кровь для анализов из катетеров не берется (только для посе­ ва, если подозревается инфицирование катетера).

Рекомендации по установке периферического катетера. Ус­ тановка канюли в периферическую вену выполняется процедурной медсестрой. При установке катетеров в периферическую вену на­ чинают с дистальных вен кисти, затем предплечий, чередуя руки. Пункция сосудов в локтевой ямке наиболее опасна. Выбор вены, подбор катетера, приготовление перчаток, материала, спирта, пла­ стыря или наклейки проводится до непосредственного начала ра­ боты. Затем медсестра тщательно моет руки с мылом и надевает стерильные перчатки, обрабатывает предполагаемое место пункции на руке больного 0,5%-ным раствором хлоргексидина в 70%-ном спирте, дает коже высохнуть (около 2 мин), нащупывает вену и устанавливает катетер. Желательно максимально заглубить ка­ тетер. На место кожного входа накладывается стерильная на­ клейка и катетер надежно закрепляется (при движении может

392

проткнуть стенку). Затем выполняется заполнение раствором ге­ парина (концентрация 100 ЕД/мл - 2,0 мл).

Рекомендации по установке центрального катетера. Уста­ новка центрального катетера проводится в процедурном кабине­ те с соблюдением правил асептики. Врач для работы надевает стерильный халат, шапочку и маску, для обкладывания поля ис­ пользуется стерильная простыня или широкие пеленки. Операци­ онное поле и руки врача обрабатываются раствором йода и 70%-ным спиртом или 0,5%-ным раствором хлоргексидина в 70%-ном спир­ те (не менее 5 мин), надеваются стерильные перчатки. Ассисти­ рующая медсестра работает со стерильным столом.

До начала работы врач, оценив телосложение пациента, должен приблизительно определить необходимую длину катетера (при не­ обходимости укоротить его). Катетер должен стоять максимально глубоко (по «ушки»), при этом его конец должен располагаться в правом предсердии. Катетер крепится к коже либо подшивани­ ем, либо пластырем.

В течение 1 ч после установки центрального венозного катете­ ра должна быть выполнена рентгенография грудной клетки (пра­ вильность стояния катетера и отсутствие гемо- и пневмоторакса).

Уход за венозным катетером и работа с ним. Область вы­ ходного кожного отверстия обрабатывается процедурной меди­ цинской сестрой 2 раза в неделю. Используется последовательно раствор йода и 70%-ный спирт или 0,5%-ный раствор хлоргек­ сидина в 70%-ном спирте. После обработки коже дают подсох­ нуть (2 мин), затем накладывают стерильную наклейку. Мазей с антибиотиками не используют (грибы, резистентная флора). Если повязка промокла отделяемым из ложа катетера либо име­ ется гиперемия кожи - приглашают врача.

Каждая линия катетера по окончании инфузии промывается и заполняется раствором гепарина в концентрации 100 ЕД/мл - 5 мл или ЭДТА в концентрации 20 мг/мл (последний имеет свой­ ство тормозить рост эпидермального стафилококка).

Возобновление работы с центральным катетером. Перед началом работы с катетером целесообразно выполнить быстрое капельное введение 50-100 мл физиологического раствора.

Попытка промыть катетер под усиленным давлением при появ­ лении признаков нарушения его проходимости может привести к поломке катетера. В научной литературе предлагается использо­ вать стрептокиназу 250 U/мл или урокиназу 5 000 U/мл (в объ­ еме, который заполнит катетер), либо короткую инфузию фибринолитика. При отсутствии фибринолитиков возможно аккуратное «размывание» концентрированным раствором гепарина (выпол­ няет только врач).

393

Запрещается выполнять следующие ошибочные действия:

•восстанавливать проходимость катетера с помощью проводника;

•восстанавливать проходимость катетера, перемещая и повора­ чивая трубку катетера в кожном канале;

•вводить катетер обратно при частичном выпадении катетера (удлинилась кожная часть, но катетер в вене). Допускается за­

фиксировать катетер в новом положении (убедиться, что катетер

ввене, позволяет рентгеноскопия).

При отключении катетера линия закрывается стерильной крыш­

кой. Крышки катетеров допускается использовать повторно. После снятия крышка замачивается в течение 1 ч в 0,112%-ном раство­ ре пресепта или 8%-ном растворе аламинола, затем промывается проточной водой и высушивается. После погружается в 6%-ный раствор перекиси на 6 ч (стерилизация). Стерильные крышки хранятся во флаконе с 0,5%-ным раствором хлоргексидина в 70%-ном спирте (раствор меняется ежедневно, на. флаконе пи­ шется дата и время смены раствора). Переходники и трехходо­ вые краники используются однократно.

Манипуляции на линиях катетера допускаются в минимальном объеме и только с соблюдением стерильности. Медсестра работает в перчатках, которые обрабатываются спиртом. При соединении и рассоединении концов катетера и системы под них подкладыва­ ется стерильная салфетка. Конец катетера перед накручиванием крышки или присоединением шприца обрабатывается спиртом.

При круглосуточных инфузиях смена систем для инфузий вы­ полняется 1 раз в сутки (утром перед сдачей смены дежурной медсестрой блока). Для поключения к линии используются пере­ ходники и тройники, запрещается использование иголок (в ре­ зинки) и дополнительных уплотнений (пластырь).

Стойки для капельниц, инфузионные насосы, перфузоры и до­ заторы обрабатываются (моются) 1 раз в сутки (утром перед сда­ чей смены дежурной медсестрой) теплой водой, затем протира­ ются антисептиком, использующимся для уборки в процедурной.

Качество сбора систем и помывки инфузионного оборудования проверяется персоналом, принимающим смену, и старшей медсе­ строй.

Примечания

1Наибольшее значение имеют следующие параметры облучения:

• тип радиационного воздействия: внешнее облучение (от точечного источника, при равномерном для тела человека поле облучения и др.); внутреннее облучение (пероральное, ингаляционное, транскутанное, вну­ тривенное и раневое поступление внутрь растворимых или нераствори­ мых радиоактивных веществ с различной органотропностью); контактное

394

облучение (контаминация и экспозиция на поверхности кожи радиоак­ тивных веществ); сочетанное облучение;

•вид излучения: (альфа-, бета-, гамма-излучение, нейтронное, протон­ ное и др.);

•мощность дозы;

•радиочувствительность (радиопоражаемость) индивидуума, зависящая от пола, возраста и др.

Эффекты ионизирующего излучения могут быть модифицированы при комбинации с другими поражающими факторами (травмы, термические ожоги, отравления и т.д.), при применении специальных лекарственных средств с радиопротекторным действием и др.

2 Так, например, пациенту с сильнейшей интоксикацией, изменением слизистых орофарингеальной зоны и нарастающей панцитопенией был поставлен предварительный диагноз отравление метотрексатом. При этом не были оценены должным образом выраженная лимфопения первых су­ ток, первичная реакция (тошнота и рвота), и диагноз лучевого пораже­ ния был поставлен только при дальнейшей судебно-медицинской экспер­ тизе. В другом случае признаки локального некроза кожи, подкожной ткани и мышечного массива передней поверхности бедра были расцене­ ны как проявления синдрома длительного сдавления, а радиационная природа поражения не рассматривалась

3 Подобная периодичность, но с другими временными, симптоматиче­ скими и дозовыми закономерностями наблюдается и при локальных фор мах лучевой болезни, например, при МЛП, лучевых ожогах и др.

4 Локальное поражение слизистых, напоминающее тяжелый мукозит при лечении пациентов большими дозами метотрексата, может быть вы­ звано локальным облучением в дозе свыше 10 Гр от перорально посту­ пивших внутрь бетаили альфа-излучающих веществ. Например, мукозиты легкой степени тяжести часто наблюдаются при пероральном лечении радиоактивным йодом, мукозиты тяжелой степени тяжести мо­ гут наблюдаться при внутреннем поступлении больших количеств аль­ фа-излучающих радионуклидов

5 Справедливо для равномерного или относительно равномерного об­ лучения всего тела человека. При неравномерном облучении (5—10-крат­ ная разница по дозе для различных участков костного мозга) кроветво­ рение в отдельных, облученных в меньшей дозе участках костного мозга, может сохраниться. При этом тяжесть болезни может не соответствовать прогнозам, выполненным по времени начала и длительности цитопении, а так же по ее глубине

6 Свыше 200 мЗв (0,2 Гр для гамма-облучения) и менее 500-1 000 )л3в (0,5-1,0 Гр) на все тело однократно. Облучение допускается (нормиру­ ется) на все тело для персонала работающего с ИМИ [1]:

•до 20 мЗв ежегодно на протяжении профессиональной карьеры;

•до 100 или 200 мЗв (планируемое повышенное облучение) однократно — при ликвидации последствий аварии в ситуациях, оговоренных в НРБ-99 7 Эвакуационное направление в рамках ССЭМ Федерального медико­ биологического агентства: предприятие Росатома - медико-санитарная

395

часть ФМБА России - клиника ФГУП ГНЦ - Институт биофизики или его Уральского филиала

8 Знания и навыки медицинского персонала здравпункта, отделений скорой и неотложной помощи и приемных отделений отрабатываются при проведении занятий по тематике МСГО, практических занятий в рам­ ках повышения квалификации медицинских работников, при трениро­ вочных сборах и учениях.

9 «Обратная» изоляция отличается от «изоляции при инфекционных заболеваниях», т.к. задача изолировать не источник инфекции, а наобо­ рот исключить возможность заражения от внешних источников

10 При использовании покрытий для стен и потолка с минимальным отражением УФ по проекту (белая глазированная плитка, белая цинко­ вая масляная краска, белые акриловые краски)

11 Учитывается при проектировании обеспечения бактерицидными об­ лучателями отделения [34]:

• уровень бактерицидной облученности в рабочей зоне (на условной по­ верхности на высоте 2 м от пола) в помещениях не должен превышать 0,001 Вт/м2;

•суммарное время облучения в течение смены (обеззараживание при наличии медперсонала) не должно превышать 60 минут;

•концентрация озона в воздушной среде помещений не должна превы­ шать допустимую - 0,03 мг/м3 (ПДК атмосферного воздуха).

12 В случае, если на коже пациента имеется остаточное радиоактивное загрязнение свыше 200 бета-част./см2мин или 1—2 альфа-част./см2мин

или в результате внутреннего поступления радиоактивных веществ определяется выделение радиоактивных веществ или повышенный фон излучения от тела пациента свыше 0,1 мЗв/час - меры изоляции ужес­ точают (НРБ-99). Изоляция пациента выполняется как изоляция «источ­ ника повышенной опасности для медперсонала и окружающей среды», а не только, как «обратная» изоляция, когда источником опасности для пациента является окружающая среда. Дополнительно решаются вопросы утилизации расходных материалов и выделений пациента, загрязненных радиоактивными веществами

13 Личные вещи, хранящиеся в палате, должны включать минимальный набор предметов, их поверхности, по возможности, должны быть доступ­ ны для проведения влажной санобработки антисептиками. Мобильный те­ лефон допускается использовать без чехлов; телефон, зарядное устройст­ во и другие личные вещи хранятся в полиэтиленовых пакетах в тумбочке

14 Для определения общего содержания микроорганизмов в 1 м3 - про­ тягивают 100 л воздуха со скоростью 25 л/мин (4 мин); для определе­ ния золотистого стафилококка - 250 л воздуха (10 мин). Отбор проб производится на 2%-ном питательном агаре (для плесневых грибов - применяют среду Сабуро). После инкубации при 37 °С в течение 24 ч проводят подсчет выросших колоний и делают пересчет на 1 м3 воздуха. Для определения золотистого стафилококка в 1 м3 воздуха отбор проб производят на желточно-солевом агаре (ЖСА). После инкубации посе­ вов при 37 °С в течение 24 ч при комнатной температуре отбирают по­ дозрительные колонии, которые подвергают дальнейшему исследованию.

3 %

Приложение 10.1

Первая медицинская помощь при травматических повреждениях

398

Продолжение Приложения 10.1

399

Продолжение Приложения 10.1

400