прекращения курения, и рекомендовать соответствующее лечение (уровень научной обоснованности А).
•Курильщики, которые не могут прекратить курение с помощью первоначального стимула (собственная сила воли, краткий совет медицинского работника), должны получить специальное лечение, в качестве второго этапа. Эта стратегия пока еще не применяется повсеместно в современной практике, однако программа консультирования по прекращению курения должна быть начата как часть первичной медицинской помощи,
идолжна быть продолжена вмешательствами второй линии, в специализированном центре (уровень научной обоснованности C).
•Краткий совет дает курильщикам мотивацию к прекращению курения, когда такой мотивации нет, и в то же время, как было показано, повышает показатель прекращения курения. Многие курильщики не могут прекратить курение без медицинской помощи. По большей части, это тяжелые курильщики, которые имеют более высокий риск развития заболеваний, связанных с курением, и наибольшую потребность в квалифицированном лечении.
Рисунок 9: Минимальное консультирование в общей практике
Вы курили?
Нет
ДА Поздравляем
Вас уточните курительный статус, табачную зависимость и предложите начать прекращение
Принятие
прекращения
помощь по прекращению
Я бросаю
Поздравляем Вас Вам нужна помощь?
отказ от прекращения
предложить альтернативу (сокращение), посетить специалиста, линию по отказу, придти снова
3.4. Рекомендация для госпитализированных пациентов
•Рекомендуется, чтобы все категории медицинского персонала в больницах оценивали курительный статус всех госпитализированных пациентов, и предоставляли им минимальный совет по прекращению курения. Пациенты должны быть проинформированы о статусе больницы, свободной от табачного дыма (уровень научной обоснованности C).
•Госпитализированным больным, которые являются курильщиками, рекомендуется предоставить квалифицированную медицинскую помощь по прекращению курения (уровень научной обоснованности А).
3.5. Рекомендация для беременных
• Рекомендуется, чтобы все категории медицинского персонала, работающего с беременными (гинекологи, акушерки, медицинские сестры и врачи), оценивали курительный статус и предоставляли минимальный совет по прекращению курения всем курящим беременным. В данном случае, прекращение курения жизненно важно для
55
будущей матери, так как самые сильное неблагоприятное влияние курения отмечается во время второго и третьего триместров беременности (уровень научной обоснованности C).
3.6. Рекомендация для пациентов с плановой операцией
•Курение удваивает или утраивает риск осложнений, таких как нарушение заживления ран, инфицирование рубцов и других. Прекращение курения за 6 - 8 недель до операции снижает этот риск. Показано также, что прекращение курения после срочной
операции и сохранение воздержания в течение 6 недель, почти в два раза снижает риск развития осложнений. 5
•Очень важно информировать всех пациентов о необходимости прекратить курение до окончания процесса заживления (три недели для малой хирургии и три месяца для ортопедической хирургии) для того, чтобы преодолеть другие риски.
Профессор Анатолий Сергеевич Шидловский приводит клинический опыт академика РАМН А.В. Покровского, лидера в области реконструктивной хирургии кровеносных сосудов (Научно-исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского РАМН), который, во время посещения Нижнего Новгорода летом 2012 года сообшил, что курящих пациентов сначала лечат для прекращения курения, и только после этого направляют на операцию, так как курящие пациенты имеют много тяжелых осложнений после операции. А.В. Покровский опубликовал результаты наблюдения за больными после аорто-феморальной реконструкции в зависимости от курительного
статуса. 10-летняя выживаемость после операции у курящих пациентов составила 61%, у некурящих – 91%.6
5 Nåsell H, Adami J, Samnegård E, Tønnesen H, Ponzer S. Effect of smoking cessation intervention on results of acute fracture surgery: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jun;92(6):1335-42.
6 По данным А.С. Шидловского. Апрель 2013 года. А.В. Покровский. Значение сосудистой хирургии при профилактике и лечении осложнений атеротромбоза / Бюллетень АТЕП. Ежеквартальное издание Национального общества атеротромбоза 1 / 2004, с. 7 - 8.
56
ЧАСТЬ ВТОРАЯ: ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Глава 4. Стандартные методы лечения при потреблении табака
4.1. Лечебные вмешательства при потреблении табака и табачной зависимости: основные этапы истории
4.1.1. Стандартный подход к прекращению курения
Ответственность всех работников здравоохранения
Потребители табака должны осознать тот факт, что польза для здоровья от прекращения курения является существенной, и прекращение курения снижает риск связанных с табаком заболеваний, замедляет прогрессирование существующих заболеваний, связанных с табаком, а также повышает ожидаемую продолжительность предстоящей жизни в среднем на 10 лет. 1 Обзор доступных руководств по прекращению курения 2 показал, что все они единогласно рекомендуют всем врачам и всем профессиональным работникам здравоохранения регулярно выявлять курильщиков и фиксировать курительный статус пациентов в их медицинских документах, в качестве стандартной процедуры, при каждом посещении.
Есть много проблем в клиническом лечении табачной зависимости. Практика многих врачей в отношении помощи курильщикам по прекращению потребления табака (Рисунок 2) была плохой, так как они не предоставляли всем своим курящих пациентам 3 лечение по прекращению курения, при том, что только около 20% курильщиков готовы к попытке прекращения курения в любой момент времени. 4 Кроме того, курильщики слишком часто не используют научно обоснованные процедуры. Провалом заканчиваются примерно 90% - 95% попыток прекращения курения без посторонней помощи. Наконец, распространено нарушение правил приема лекарств и консультирования, что снижает вероятность успешного прекращения курения. Пациенты, обычно, получают только около 50% от рекомендуемой дозы препарата и часто участвуют менее, чем в половине запланированных сеансов консультирования. 5 Тем не менее, попытки прекращения курения без посторонней помощи могут привести к успеху, и врачи не должны деморализовать курильщиков, которые имеют сильное стремление прекратить курение без посторонней помощи. 6 Нормальная реакция работника здравоохранения - пригласить пациента вернуться через несколько недель для обсуждения достигнутого успеха, или для анализа трудностей при начале попытки прекращения курения с помощью профессионального работника здравоохранения.
Лечение табачной зависимости следует включить в регулярное лечение в любом контексте здравоохранения (т.е. в первичной помощи, больницах, обеспечении психического и поведенческого здоровья, и т.п.). Это следует рассматривать как часть
1 Stop Smoking Wales Annual Report 2010-2011, Stop Smoking Wales Editorial Group, 15/08/2011, stop.smoking@wales.nhs.uk
2 Gratziou C., Review of current smoking cessation guidelines, Eur.Respir.Mon.,2008, 42, 3543
3 Shiffman S, Brockwell SE, Pillitteri JL, Gitchell JG, Use of smoking-cessation treatments in the United States, Am J Prev Med 2008;34:102-11
4 National Cancer Institute, Cancer trends progress report — 2009/2010 update, http://progressreport.cancer
5 Shiffman S, Sweeney CT, Ferguson SG, Sembower MA, Gitchell JG, Relationship between adherence to daily nicotine patch use and treatment efficacy: secondary analysis of a 10-week randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial simulating over-the-counter use in adult smokers. Clin Ther 2008;30:1852-8
6 Pierce JP, Cummins SE, White MM, Humphrey A, Messer K, Quitlines and nicotine replacement for smoking cessation: do we need to change policy? Annu Rev Public Health. 2012 Apr;33:341-56. Epub 2012 Jan 3
57
лечения, так чтобы система была ответственна за лечение, а не только отдельные клиницисты. 7
Потребление табака как распространенная клиническая проблема, детально описано, включая рекомендации, и области неопределенности, М.С. Фиоре (M.C. Fiore) и Т.Б. Бейкером (T.B. Baker) (публикация 2011 года). 8
Оценка готовности к прекращению курения
Врач обязан дать пациенту совет прекратить курение, оценить готовность пациента к прекращению курения, и помочь пациенту во время попытки прекращения курения. Врач делает это самостоятельно (если имеет соответствующую подготовку), или путем направления в специализированную службу по прекращению курения. 9
Тридцать лет назад были описаны несколько, основанных на этапности, теоретических моделей поведения (Рисунок 5): предварительное рассмотрение (не намерены прекращать курение), рассмотрение (думают о прекращении курения), подготовка (планирование, чтобы прекратить курение в ближайшие 30 дней), действие (успешное прекращение на срок до 6 месяцев), поддержание (не курят в течение более шести месяцев).
Тогда предполагалось, что людям на этапе (пре-) рассмотрения, по сравнению с теми, кто находится на этапе подготовки или действия, потребуются вмешательства разных типов. Вмешательства, которые поддерживают людей при прекращении потребления табака, должны быть скорректированы с учетом стадии их готовности, и должны быть разработаны так, чтобы двигать их вперед через эти мотивационные этапы, в направлении успешного прекращения курения. Однако, у курильщиков, которые не готовы к прекращению курения, следует лечить табачную зависимость. На основании анализа 31 исследования по сравнению консультирования с вмешательством без посторонней помощи, с использованием этапов и без учета этапов, Кэхилл (Cahill) и соавт. выявили сопоставимые уровни эффективности. Таким образом, профессиональные работники здравоохранения должны лечить всех курильщиков с табачной зависимостью, для прекращения курения, независимо от стадии подготовки к прекращению курения. Для сравнения, врач не может принять решение не лечить пациента, страдающего от рака или диабета, заявляя при этом, что пациент должен быть мотивирован, прежде чем врач начнет лечение. Оказание практической медицинской помощи более эффективно, чем полный отказ от поддержки. Нет имеется доказательств, что мотивирование и лечение должны быть предоставлены только курильщикам, находящимся на этапах подготовки и действия. 10
Алгоритм «5A»
Двадцать лет назад, практический план действий и эффективный подход в рамках стандартной стратегии по прекращению курения, основывались на осуществлении пяти простых действий (известных как 5А: спросите, дайте совет, оцените, помогите, организуйте последующее наблюдение). Методология 5A использовалась во всех видах вмешательств для прекращения курения - от первичной краткой консультации, до наиболее сложных, таких, как индивидуальное или групповое специализированное консультирование (Рисунок 10).
7По данным Майкла Стейнберга (Michael Steinberg), президента ATTUD. Апрель 2013 года.
8Fiore M.C., Baker T.B. Treating smokers in the health care setting. N Engl J Med 2011; 365: 1222-31
9Cahill K, Lancaster T, Green N. Stage-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD004492. DOI: 10.1002/14651858.CD004492.pub4
10Cahill K, Lancaster T, Green N. Stage-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD004492. DOI: 10.1002/14651858.CD004492.pub4
58